<自闭症生物疗法>全书内容

仰望山林

不知道是什么原因yangwangshanlin1@163这个邮箱的密码被人修改了，有家长发悄悄话给我说进不去，我不信，果然是的，如果有人不需要看这本书，希望您也不要捣乱，想看这本书的人可能都是可怜的家长，但愿自己是把您向坏处想了。

我又重新申请了一个，邮箱地址是：yangwangshanlin2@163.com，密码：112200

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<font size="1" color="darkblue">Edited by - 仰望山林 重新编辑於 2006/02/28  18:20:31</font>

海生

借着这次Dr.Shaw的讲座, 把老仰的贴子顶一下,辛苦了!

yff

下载了，感谢仰望山林！

鱼儿

厌氧菌感染
厌氧菌是正常菌群的主要组成部分，它可引起人体任何组织和器官的感染。由厌氧梭状芽胞杆菌所致的特殊病症如气性坏疽、破伤风、肉毒中毒等早为临床医生所熟知和重视，而由无芽胞厌氧菌所引起的感染则常被忽视和漏诊。近年来由于厌氧菌培养技术的改进，厌氧菌得以及时分离和鉴定，因而其所致的感染日见增多，厌氧菌在细菌感染性疾病病原中的重要地位已受到广泛重视，厌氧菌感染(anaerobicinfection)的报道也渐见增多。

    【病因】

    厌氧菌尚无公认的确切定义，但通常认为这是一类只能在低氧分压的条件下生长，而不能在空气(18%氧气)和(或)10%二氧化碳浓度下的固体培养基表面生长的细菌。按其对氧的耐受程度的不同，可分为专性厌氧菌、微需氧厌氧菌和兼性厌氧菌。

    引起感染的常见致病性厌氧菌有下列几种

    (一)革兰阴性杆菌 ①类杆菌：以脆弱类杆菌最为多见；②梭形杆菌：以核梭形杆菌和产坏死梭形杆菌为多见；③波费杆菌(porphyromanas)④prevotella。

    (二)革兰阳性球菌 ①消化球菌属：如大消化球菌；②消化链球菌属：如厌氧消化链球菌。

    (三)革兰阴性球菌 如韦荣球菌、大球菌。

    (四)革兰阳性产芽胞杆菌 如梭状芽胞产气杆菌杆菌，其中以产气荚膜杆菌为多见。

    (五)革兰阳性非产芽胞杆菌 ①放线菌属；②丙酸杆菌属；③真杆菌属；④乳酸杆菌属；⑤双岐杆菌属(二义杆菌属)。

    厌氧菌常作为正常菌群广泛存在于人体皮肤和腔道的深部粘膜表面。在不同的部位其分布量不完全相同，见表(11-30)

    表11-30 正常菌群的分布

    解剖部位

    总量(菌量/g或ml)

    比例(厌氧∶需氧)

    上呼吸道

    鼻腔洗液

    103～104

    3～5∶1

    唾液

    108～109

    1∶1

    牙表面

    1010～1011

    1∶1

    牙缝

    1011～1012

    1000∶1

    消化道

    胃

    102～105

    1∶1

    小肠

    102～104

    1∶1

    回肠

    104～107

    1∶1

    结肠

    1011～1012

    1000∶1

    女性生殖系

    宫颈内膜

    108～109

    3～5∶1

    阴道

    108～109

    3～5∶1

    口腔、鼻腔、口咽、鼻咽隐藏着复杂的菌群，它们在不同的部位各不相同，通常称为微生态环境。唾液中的细菌含量约108/ml，其中一半为厌氧菌，主要为韦荣球菌。牙缝中的细菌含量高达1012/ml，99.9%为厌氧菌。在上呼吸道中较重要的致病厌氧菌为消化链球菌、梭杆菌和类杆菌等。消化道不同部位细菌含量及类型差异很大，由于胃酸的存在其菌量较少是容易理解的，然小肠部位菌量较少显然与其肠蠕动有关，肠蠕动使绝大多数细菌被送入下段肠道。末端回肠及结肠由于其活动性相对较差，及氧化还原电势较低，细菌含量高达1012/g，且99.9%为厌氧菌，厌氧菌的种类繁多，包括消化链球菌、类杆菌、梭状芽胞杆菌、二叉杆菌、真杆菌、乳酸杆菌等。女性生殖道的菌群其稳定性远逊于消化道。在阴道和宫颈部细菌含量变化相当大，可在105～1011/ml之间波动，受月经周期的影响。其主要的厌氧菌为乳酸杆菌、消化球菌、类杆菌等。皮肤菌群的厌氧菌主要为痤疮丙酸杆菌，但会阴部皮肤和下肢的一些部位的皮肤有结肠菌群中的部分细菌，如类杆菌和梭形杆菌等。

    【发病机制】

    厌氧菌感染常为内源性，即自身菌群造成的感染，当然梭状芽胞杆菌所致组织毒性综合征，如肉毒中毒、产气荚膜杆菌的食物中毒以及一些外源性细菌感染所致的气性坏疽等应例外。皮肤粘膜屏障功能的减退及正常菌群定殖位置的变化是造成绝大多数厌氧菌感染简单而又重要的发病机理。氧化-还原电势(Eh)的降低有利于组织内厌氧菌的繁殖，造成Eh降低的原因主要为供血不足、组织坏死，或同时存在需氧菌或兼性厌氧菌。因此凡属影响血供的血管性疾病(包括动脉硬化)、药物注射(如肾上腺素或奎宁注射)后产生局部组织坏死、恶性肿瘤(如淋巴组织增生性或邻近粘膜面的肿瘤等易引起局部阻塞、缺血缺氧、组织坏死以及粘膜破损而有利于厌氧菌的繁殖)、冷冻、休克、水肿、外伤(特别是腹部、盆腔和牙齿的外伤)、外科操作(如拔牙等)、异物等均有利于厌氧菌感染的发生。患有糖尿病、严重肝病、肝硬化、尿毒症、褥疮溃疡、肢体坏疽等疾病，以及长期接受免疫抑制剂、氨基糖甙类抗生素、肾上腺皮质激素、抗代谢药物、放射治疗和器官移植等患者，发生厌氧菌感染的机会增多。

    厌氧菌具有致病性，某些厌氧菌可借其产生的毒素、酶或代谢产物使其毒力增高，如梭状芽胞杆菌产生的α毒素为一强力的卵磷脂酶，具溶血和引致坏死的作用。某些菌株尚产生溶血素、弹力纤维酶、明胶酶、脱氧核糖核酸酶等。革兰阴性厌氧杆菌和需氧菌一样亦产生内毒素，但其化学构成不同于大肠杆菌。某些厌氧菌还能产生神经氨酸酶、纤维蛋白溶解酶、丁二酸、透明质酸酶、胶原酶、纤溶酶等。多数产黑色素杆菌和其他一些厌氧菌具高度蛋白质分解活性，对多种蛋白质，包括酪蛋白、纤维蛋白、免疫球蛋白、胶原等均有作用。类杆菌和梭形杆菌属可产生肝素酶而加速凝血，因而易引起化脓性血栓性静脉炎，导致迁徙性脓肿。脆弱类杆菌尚因含多糖荚膜，可促进脓肿的形成，具有较强的致病力，并可产生β-内酰胺酶，对某些抗生素耐药。韦荣球菌、二叉杆菌、真杆菌、丙酸杆菌、乳酸杆菌等菌属为致病力较弱的条件致病菌。

    【临床表现】

    厌氧菌可引起任何部位和脏器的感染，但以胸腔、腹部和盆腔感染为多见，占这些部位感染的70%～93%，但1/3～2/3为混合感染。

    (一)中枢神经系统感染

    1.脑脓肿 厌氧菌是脑脓肿的主要致病菌，入侵途径和原发病灶为：①中耳炎(常为慢性)和乳突炎最为常见，经直接蔓延而累及脑部。脑脓肿常位于颞叶或小脑等处，致病菌以类杆菌为多见，其次为梭形杆菌和厌氧球菌或链球菌，梭状芽胞产气杆菌亦偶有所见；②血源播散致脑脓肿，常为多个性，并常见于灰质和白质交界处，多位于额叶、顶叶和枕叶，很少见于颞叶或小脑。其感染可源于肺或胸腔感染，包括亚急性或慢性肺脓肿、支气管扩张、脓胸、坏死性肺炎等。最常见的致病菌为梭形杆菌，偶见梭状芽胞杆菌；③鼻旁窦炎可经直接扩散而引起脑脓肿，后者主要见于额叶和颞叶，致病菌以类杆菌为最多见；④其他尚有外伤、先天性心脏病(右向左分流)、口腔或牙齿感染、扁桃体或咽部炎症、感染性心内膜等。偶尔放线菌从鼻咽部沿嗅神经进入颅内引起三脑室近透明中隔或大脑前连合处损害。

    临床表现主要为占位性病变症状，有头痛、精神障碍、脑神经麻痹、视乳头水肿等，偶尔可有偏瘫。毒血症状可以不明显，亦不一定有发热。脑CT、脑磁共振(MIR)、脑血管造影等有助于诊断与定位。脑脊液检查可见蛋白增加、糖正常，白细胞数可轻度增多。如脓肿溃破入脑室则可迅速出现化脓性脑膜炎和颅内压增高症状。

    2.脑膜炎 厌氧菌很少引起脑膜炎，厌氧菌脑膜炎仅约占细菌性脑膜炎的1%左右。原发病灶亦以慢性中耳炎和(或)乳突炎为最多见。其次为外科手术(或椎板切除术)。致病菌常为梭形杆菌、类杆菌、厌氧球菌和梭状芽胞产气杆菌亦有所见。头颈部恶性肿瘤继发感染而诱致的厌氧菌脑膜炎以及外伤所引起者其致病菌均以梭状芽胞产气杆菌为多见。厌氧菌败血症可并发脑膜炎，但发生率不高，但新生儿厌氧菌败血症和脑膜炎的发生率较高，致病菌常来自母体产道。病理变化除脑膜炎症改变外，急性坏死性血管炎较为常见，可有血栓形成。其临床表现与一般化脓性脑膜炎无异，病情轻重不一。丙酸杆菌所致脑膜炎可呈卒中样或呈慢性脑膜炎型，脑脊液细胞增加以单核细胞为主。

    3.其他 厌氧菌所致的中枢神经系统感染还包括硬膜下积脓、硬膜外积脓、脊柱硬膜上脓肿、室管膜炎、中枢神经系统血栓性静脉炎等。

    (二)呼吸系统感染

    1.上呼吸道感染 口腔及附属性结构的感染均包括厌氧菌。牙髓炎、根尖周或牙龈脓肿、下颌周腔隙感染常呈连续性，通常先有牙髓炎，然后发展为根尖周炎，再发展至由沿下颌骨插入的筋膜形成的潜在腔隙。此外，扁桃体炎、扁桃体周围脓肿、咽峡炎、颈静脉血栓性静脉炎、vincent咽峡炎、慢性鼻旁窦炎、慢性中耳炎、乳突炎等也均与厌氧菌有关。常见的致病菌为梭形杆菌和消化链球菌，其次为类杆菌。在齿和齿龈感染中，产黑色素P为重要的致病菌，但因其培养条件复杂而不易检出。

    2.胸腔内感染 厌氧菌肺和胸膜感染相当常见，但因不易取得适当的痰液标本，临床易被忽视。正常唾液中含大量的厌氧菌，包括消化链球菌和消化球菌、梭形杆菌、类杆菌、韦荣球菌等。因神志改变以及局部防御功能削弱，如支气管阻塞性病变(异物、肺癌)、缺氧、吸烟、酒精中毒、食道病变或肠梗阻、上呼吸道化脓性病灶等情况下，易吸入分泌物或脓液而引起感染。除吸入性(最为常见)者外，肺部感染亦可为血源性，由远处感染灶(以盆腔或腹腔内者为多见)或脓毒性血栓脱落播散而来。厌氧菌胸腔感染大多为混合性，细菌种类自2-9种不等，其中包括需氧菌和兼性菌，但也可获厌氧菌纯培养。

    肺部感染可表现为吸入性肺炎、肺脓肿、脓胸以及所引起的支气管胸膜瘘等化脓性并发症。吸入性肺炎有与急性肺炎的典型症状，难与一般细菌性肺炎鉴别，但病程相对慢性化，早期往往缺乏厌氧菌感染特征性症状如恶臭痰、组织坏死物的咳出。但病程后期一旦有脓肿形成和多发性肺坏死，常有高热、腐臭脓痰、大量腐肉组织的脱落随痰咳出。半数病者可伴有脓胸。病者每有体重下降、贫血等消耗性改变。肺脓肿病变多见于下坠肺叶段，如上叶的背段、下叶的尖段和后基段以及两肺的下叶底部等。致病菌多为混合性(半数可获得厌氧菌的纯培养)，常见厌氧菌为梭形杆菌、类杆菌、消化链球菌、消化球菌、丙酸杆菌、真杆菌等，需氧菌为金黄色葡萄球菌、链球菌和大肠杆菌等革兰阴性杆菌。尤其是医院内获得的吸入性肺炎以及肺脓肿等，其致病菌以厌氧菌合并革兰阴性菌或金葡菌更为多见。

    (三)腹腔内感染 正常肠道含有大量厌氧菌，腹腔内感染常伴有肠内容物的污染，故具有以下两个特征：①厌氧菌分离率高，常见者为脆弱和其他类杆菌、梭形杆菌、梭形芽胞产气杆菌、消化链球菌和消化球菌、真杆菌等。病菌种类取决于感染或手术部位，上消化道以来自口咽部的兼性革兰阳性菌为多，回肠下部为过渡性区域，厌氧菌和兼性菌各半，结肠则以厌氧菌为多，尤其类杆菌为多见。②常为多种细菌的混合感染，平均每个标本可分离到5种细菌，包括厌氧菌和需氧菌(或兼性菌)。厌氧菌的分离率高，主要厌氧菌为脆弱类杆菌，其次为梭状芽胞杆菌、厌氧球菌等；需氧菌以肠道革兰阴性杆菌(如大肠杆菌、克雷白菌属、绿脓杆菌等)为多见。

    诱发因素或原有疾病为外伤、结肠、胰腺和肾癌、肠道手术、阑尾穿孔、肝硬化伴原发性腹膜炎、腹膜透析术后感染、肠道血管性病变或肠梗阻、慢性溃疡性结肠炎、术前以氨基糖甙类抗生素作肠道消毒准备等。

    腹腔内感染初起时可表现为腹膜炎(弥漫性或局限性)，继而局限化并形成脓肿，后者可位于腹腔内、腹膜后或内脏间。部分病例伴有菌血症，以类杆菌为多见。

    1.肝脓肿 肝脓肿者脓液培养约40%～60%可无细菌生长，有关细菌学证实其中大多数为厌氧菌，其常见的致病菌为类杆菌、梭形杆菌和厌氧链球菌、梭状芽胞杆菌等。临床表现和需氧菌肝脓肿雷同，基础疾病有胃肠道手术、炎症或穿孔、胆道感染、糖尿病等。脓液具臭味，脓腔内有气体，脓液涂片有细菌而一般培养阴性。

    2.胆道感染 正常胆囊壁和胆汁一般无细菌生长或含少量非致病菌，但约50%结石症患者胆囊内可有细菌寄殖，主要为大肠杆菌和链球菌，老年者尤然。结石引起胆总管梗阻时，细菌培养阳性率增高，在厌氧菌中以厌氧链球菌和梭状芽胞产气杆菌为多见，后者的检出率可达20%以上，尤其在胆囊积脓时，在老年糖尿病患者，胆囊炎可呈气肿性，全身毒血症状较重，X线检查可见胆囊内有明显气体形成或气液平，多数由梭状芽胞产气杆菌引起。

    3.阑尾炎 正常阑尾中可培养到大肠杆菌、需氧链球菌、二叉杆菌和类杆菌、梭形杆菌等。阑尾炎的致病菌以脆弱类杆菌为多见，占25%～90%。

    4.肠道感染 主要由产气荚膜梭状芽胞杆菌引起急性食物中毒性感染及难辨梭状芽胞杆菌引起的伪膜性肠炎，分别详有关章节。

    5.其他 厌氧菌尚可引起憩室炎、胰腺脓肿、脾脓肿、胃蜂窝组织炎或气肿性坏死性炎症等。

    (四)女性生殖道和盆腔感染 几乎所有非性传播造成的女性生殖道感染均包括了厌氧菌感染，早期研究认为主要是革兰阳性厌氧球菌所致，嗣后的研究表明革兰阴性厌氧菌也相当常见，70年代以后的研究认为主要是脆弱类杆菌和大肠杆菌。有利于上述细菌入侵引起感染的诱发因素为：局部供血不足；存在损伤或坏死组织；存在异物如子宫内避孕器；外源性微生物生长繁殖造成组织破坏，为下生殖道正常菌群的入侵创造条件如妊娠、流产、恶性肿瘤和子宫纤维瘤、放射治疗、妇产科手术、子宫颈电烙术等。

    厌氧菌可引起多种女性生殖道感染，包括子宫内膜炎、子宫肌炎、子宫旁结缔组织炎、盆腔蜂窝组织炎和脓肿、盆腔血栓性静脉炎、阴唇脓肿、巴氏腺炎和脓肿、阴道炎、阴道壁脓肿、输卵管炎或脓肿、卵巢脓肿、剖腹产后伤口感染、脓毒性流产、产褥热、绒毛羊膜炎等。多数为混合感染，厌氧菌和需氧菌掺杂。

    (五)尿路感染 尿路远端、会阴、阴道和外生殖道可有厌氧菌寄殖，且厌氧菌易进入膀胱，但很少引起尿路感染(仅1%左右)。值得注意的是排出的尿标本检出厌氧菌可能系来自正常尿道，计数可达103～104/ml，甚至更多，故不能认为是感染的依据。尿液标本应自耻骨上膀胱穿刺取得。

    厌氧菌引起的尿路感染有尿道炎、尿道周围炎、尿道周围、尿道周围蜂窝组织炎和脓肿同伴坏死或形成多发性瘘)、尿道球腺炎、膀胱炎(包括坏死性和气肿性)、前列腺炎(偶尔呈坏死性并积脓)、迁徒性肾脏感染(有败血症时常伴积脓)、肾周脓肿、肾盂积脓、腹膜后积脓、肾切除伤口感染、肾移植感染、化脓性血栓性肾静脉炎、膀胱坏疽、会阴脓肿或坏疽、尿路各部位气性坏疽、睾丸脓肿等。

    尿路厌氧菌感染常伴肾结石、恶性肿瘤、尿路梗阻、肾结核和先天性尿路解剖畸形。常见的致病菌为类杆菌、消化链球菌和乳酸杆菌、梭形杆菌等，往往同时有需氧菌混杂。厌氧菌尿路感染的来源有：①尿路本身病变使内源性菌群入侵而引起感染；②由邻近器官如子宫、肠道等上升感染所致；③血源性播散、尿道损伤(如挤压尿道、留置导尿等)可促使细菌由尿道进入膀胱。休克和尿道梗阻均有利于厌氧菌的增殖。

    (六)骨和关节感染 厌氧菌性骨髓炎较为少见，通常可分放线菌性与非放线菌性两种。前者主要见于颌骨和脊椎骨，其次尚有肋骨、颅骨、长骨、短骨等，可同时伴有其他厌氧菌和需氧菌的混合感染。大多由附近感染(如牙周感染、鼻窦炎、创伤或恶性肿瘤的感染)直接播散所致，感染过程常呈亚急性或慢性。在颌部或颈部有典型硬块，并有经常流脓并排出"硫黄颗粒"的实道。非放线菌性厌氧菌骨髓炎以厌氧和微需氧链球菌所致者为多见、全依次为梭杆菌、脆弱类杆菌、产黑色素P菌、其他类杆菌、梭菌等。可由附近感染或血行传播而来。易发生于糖尿病患者。厌氧菌和需氧菌骨髓炎在临床上不易区别，但厌氧菌感染的全身症状较轻，有半数患者有恶臭分泌物，亦可有坏死组织脱落、软组织积气和脓肿形成等。

    厌氧菌同样也较少引起化脓性关节炎，多由梭杆菌、脆弱类杆菌与产黑色素P菌、消化链球菌、梭状芽胞杆菌等引起。多累及较大关节，依次为膝、髋、肘、胸锁骨、肩、骶髂等。与骨髓炎不同的是培养常获厌氧菌纯培养。胸锁骨和骶髂关节为厌氧菌关节炎的两个好发部位，因此在败血症过程中，如出现上述部位的关节炎症，尤其是口咽部感染灶为细菌入侵门户时，应考虑致坏死梭杆菌为可能致病菌。脓液腐臭或局部积气而一般培养阴性时常提示为厌氧菌所致。

    (七)败血症和心内膜炎

    1.败血症 败血症的病原中，厌氧菌占1%～12%，新生儿厌氧菌败血症的发病率尤高。动脉硬化症、酒精中毒、肝硬化、糖尿病、恶性肿瘤、褥疮溃疡和肾病的临终阶段(腹膜透析、肾切除术、肾移植)等均易招致厌氧菌败血症。入侵途径以胃肠道及女性生殖道为主，次之为褥疮溃疡或坏疽。致病菌以类杆菌，尤以脆弱类杆菌为多见。由胃肠道入侵者血培养多次阳性并常为多种细菌感染。而由女性生殖道入侵者血培养多次阳性者少见，但多种细菌感染则常见。

    临床表现同需氧菌败血症，常有发热、白细胞计数增高、感染性休克(30%)和弥散性血管内凝血。黄疸发生率高，可达10%～40%。易并发迁徙性化脓性病灶(10%～28%)和脓毒性血栓性静脉炎(5%～12%)。败血症可呈暴发型伴高的病死率，如产气荚膜杆菌败血症，常有溶血、黄疸、休克和肾功能衰竭，病情危重。近年来也发现部分败血症病情轻微，无严重的毒血症表现，而呈良性经过，病程自限，不经抗菌治疗可康复。部分女性患者及新生儿血培养证实为产气荚膜杆菌，但也呈轻症表现。
    2.心内膜炎 厌氧菌引起心内膜炎发生率占心内膜炎的1.5%～10%左右不等，并有日益增多的趋势。常见的病原为类杆菌、梭形杆菌、梭状芽胞杆菌、角化丙酸杆菌以及微需氧和厌氧链球菌。入侵途径主要为口腔，较少见的为胃肠道。临床表现不同于一般亚急性细菌性心内膜炎，多见于无原发心脏病患者。厌氧菌侵入正常的瓣膜，且常引起栓塞、瓣膜破坏。更严重的并发症为心肌脓肿或瓣膜及其他支持结构的破坏或穿孔，常引起心力衰竭。如系厌氧或微需氧链球菌所致者则类似草绿色链球菌，也可入侵原有病变的瓣膜。

    (八)皮肤和软组织感染 厌氧菌性皮肤和软组织感染的病原大多为混合性，常见于手术、创伤和缺血的部位，致病菌常为内源性者，在身体易受污染的解剖部位，如肠道或盆腔手术伤口、会阴、褥疮等处受染机会较大。其特征为常有腐臭分泌物、产气、广泛组织坏死，并有延伸至皮下组织和筋膜面形成窦道的倾向。多数 由需氧和厌氧菌协同引起，某些厌氧菌可引起下列特 殊的临床综合征。如由微需氧链球菌和金葡菌协同作 用引起的进行性细菌协同感染性坏疽；协同性坏死性 蜂窝织炎(一种进行性软组织感染；慢性窦道状溃疡 (多由微需氧链球菌引起)；坏死性筋膜炎；链球菌肌炎 (由厌氧链球菌引起的产气性坏死性肌炎)。

    (九)口腔、面颊部感染 致病菌多为梭形杆菌、螺 旋体和产黑色素P以及消化链球菌。以往报告的走马 疳(坏死性口炎)主要见于口腔，但亦可累及鼻、耳道、阴唇、肛门、包皮等处。病初全身症状不著，但随着走马疳的发生，症状突然加剧，高热，显著衰竭，神情淡漠，局部有腐臭味，齿龈及其邻近面颊内侧可见深墨绿色坏死区，周围红肿显著。病变迅速扩散，可累及骨膜和骨质，如不及时治疗可使整个面部毁损而死亡。由于局部血管内血栓形成，故很少出血，病程一般为5～10天。在抗生素问世前病死率极高，可达70%～100%。本病的诱因为全身性疾病，如麻疹、天花、疟疾、黑热病等，营养不良、口腔卫生不佳等。多见于儿童，成人极为少见，但在肿瘤患者有时偶可见到。随着抗生素的应用，本病已日趋少见。

    【实验检查】

    (一)厌氧菌的分离与鉴定

    1.标本的采集与运送 厌氧菌为人体普遍存在的正常菌群，尤多见于腔道口粘膜组织，因此标本采集过程中应避免正常菌群的污染。标本应从正常无菌部位或通过严格无菌操作采取，如血液、胸腹腔液、心包液、脑脊液、关节液，以及通过外科无菌手术抽得脓液；或通过特殊技术，如经纤维支气管镜取得的下呼吸道标本，由阴道后穹窿抽出的盆腔脓液等标本均不接触正常菌群，因而都属合格的标本。至于口腔和鼻咽拭子、肛拭和阴道拭子、胃与小肠内容物、咯出的痰液、排出的尿液、流出的脓液等标本一般不作厌氧培养，因已有污染其检出结果可能无参考意义。

    不同部位的标本有特殊的采集方法，如肺部感染痰液标本以经气管直接穿刺抽取较为可靠(但有严重缺氧、剧咳、出血倾向者禁忌)；尿液标本以经皮耻骨上膀胱穿刺取得最为可靠，但常规使用有困难，目前仍以清洁中段尿为主；女性生殖道感染标本收集时应先清洁消毒阴道和宫颈，小心扩张宫颈管口，然后以外套消毒指套的针筒或无菌塑料套伸入宫颈管或宫颈内吸出分泌物，或可作子宫直肠窝穿刺获得未污染的标本；鼻窦、其他窦道或深伤口等，可在皮肤消毒后，用空针连着导管尽可能深入抽取。怀疑有败血症者，应在用抗菌治疗前短期内采用2～3次，采血量多，阳性率高，一般血液与培养液的比例以1∶10～1∶20为宜，抗凝剂以选择多聚茴香磺酸钠为宜，因其具有抗补体、抑制血液正常杀菌活力和白细胞吞噬活性，可使细菌生长迅速、阳性率提高。

    标本采集后应尽量不接触空气，标本运送可采用下列方法：①针筒运送法，用无菌针筒抽取标本后，排出多余的空气，针尖插入无菌橡皮塞，隔绝空气，运送至实验室，此法适用于运送各种液体标本；②无氧小瓶运送法，以无菌青霉素小瓶采样，瓶内装培养基0.5ml，加少量美蓝或刃天青(resazurin)作为氧化还原指示剂，加盖密封，此法适用于运送小量脓液；③大量液体标本运送法，装满标本瓶，即可驱除瓶中空气，加盖密封运送；④组织块运送法，组织块置密闭厌氧罐中运送，罐内放入一团以酸化硫酸铜浸泡处理过的铜丝罗音吸氧；⑤厌氧培养袋运送法，将标本床旁接种于预还原厌氧灭菌培养基，然后将平板放入厌氧袋中运送。棉拭最好勿用，如系棉签采集的标本，应直接插入预还原培养基如硫乙醇钠培养基中洗出、挤干，将洗出悬液再按上述吸出物(抽出物)接种培养基即可。

    2.培养 为使培养基在接种前处于无氧状态，初代培养用的平板应新鲜配制，4h内用完或放入充以CO2的不透气密封塑料袋中，4℃保存，1～2日内用完。也可将培养基在使用前放入无氧环境，使预还原24～48小时。用预还原厌氧灭菌法配制的培养基，在整个配制和分装过程中均通入CO2，使培养基不接触氧。液体培养使用前煮沸10分钟，驱除溶解其中的氧气，迅速冷却后立即接种。

    非选择性培养基 目前最常用者为牛心脑浸出液和布氏菌肉汤两种基础培养基，加入氯化血红素5μg/ml、VitK110μg/ml、0.5%酵母浸出液、5%～10%羊血等制成血平皿，几能培养出所有厌氧菌。上海医科大学与上海生物制品研究所合作试制的厌氧菌干燥培养基，经广泛使用，效果良好。

    选择性培养基 利用选择性培养基，可在众多的细菌中，选出主要的致病菌。根据标本的来源，选择相应的培养基。目前常用的选择性培养基有：①卡那霉素-万古霉素溶血平皿(KVLB)，可抑制多数兼性厌氧菌，使产黑色素P菌早期形成黑色素；②类杆菌胆汁七叶灵琼脂(BBE)，脆弱类杆菌和梭杆菌能耐胆汁，并能水解七叶灵，使培养基呈黑色、菌落周围有黑晕；③卵黄琼脂(EYA)，用于选择产气荚膜梭菌；④苯乙醇琼脂(PEA)，抑制变形杆菌和其他肠杆菌科细菌，有利于厌氧菌的生长；⑤环丝氨酸-头孢西丁-果糖琼脂(CCFA)，选择难辨梭菌；⑥改良Fm培养基，选择梭杆菌；⑦乳酸钠培养基，选择韦荣球菌等。在标本接种前，如能先进行直接涂片染色镜检，以了解细菌形态和染色法，初步估计标本中的可能细菌，再选用培养基将更具针对性。厌氧菌中的放线菌属、双歧杆菌属、乳杆菌属和消化链球菌属都有不少菌种或菌株为微需氧菌，通过用同一菌落分别在有氧、无氧或5%～10%CO2环境中进行培养的耐氧试验(aerotolerance test)，可测出各种细菌对氧的需求，而命名为需氧、厌氧、微需氧等不同类型的细菌。

    厌氧菌接种后应放入厌氧培养装置和仪器以维持厌氧环境。目前临床常用的厌氧培养装置有厌氧罐或厌氧缸、厌氧袋和厌氧箱或厌氧室3种系统，三者对厌氧菌检出率基本相同，但以厌氧罐最简便实用，厌氧罐可用泵抽气充气或化学方法去除操作环境中的游离氧，而以N2(80%)、CO2(10%)、H2(10%)取代，建立厌氧环境。H2在催化剂(氧化钯)存在的情况下，可与残留的氧化合而形成水。罐中可放美蓝作指示剂。接种后的培养基置厌氧环境中孵育，48小时后进行初次检查，如无生长继续孵育，同时再接种一平皿进行孵育，两者均无生长时作为阴性，故培养一般需1周以上才能作出结论。

    3.鉴定 厌氧菌的常规鉴定包括菌落形态、溶血性、色素产生、经紫外线照射有无荧光现象、菌落涂片、染色和镜检。生化反应、动力、毒力试验等；其中糖发酵试验为基本的生化反应，常规采用试管法，培养基用量大，需时长，目前已发展微量、快速、商品化的鉴定系统。国外有专供厌氧菌鉴定的多种检测系统和快速鉴定系统，使厌氧菌的鉴定标准化，并可与微机联用逐步自动化，已有的几种鉴定系统为：①推动性平皿(presumpto plates)是由美国CDC实验室Lombard与Dowell设计制成，故亦称LD琼脂，是将多种试验某合制成专门化的平皿培养基，称为推断性平皿(p.p)，pp共有pp1、pp2、pp3三种，可测定厌氧菌的18种不同特性。纯培养接种于pp后需在厌氧环境下孵育48小时观察结果，对照厌氧菌的分类特征，和该商品所提供的鉴定表可作出推断性鉴定。②生化微量鉴定系统(biochemicalbased minisystem)其所进行的试验与常规检验系统测试者大多相同，但制成小形塑料条或盘，例如API20A。使用本系统时，细菌混悬液加入后需置厌氧环境中孵育24～48小时，观察结果，读数可查对生产者提供的电码本。③细菌已形成酶活性的微量鉴定系统(preeristiny enzyme-based minisystem)采用小塑料板或卡，细菌已形成的酶与微量基质(酶作用物)作用后能发生迅速反应，菌液加入板上后无须置厌氧环境孵育，4小时即可观察结果，已有AN-IDENT(21种试验)、RapIDANAⅡ(18种试验)、Micro Scan(24种试验)等系统生产。

    (二)气相色谱(与离子色谱)分析 包括细菌代谢产物和细胞成份的分析。不同菌属与菌种的厌氧菌在代谢过程中可产生种类与数量各不相同的挥发性和非挥发性短链脂肪酸以及醇类产物，挥发性脂肪酸有乙酸、丙酸、丁酸、异丁酸、戊酸、异戊酸、己酸、异己酸等可用气相色谱分析鉴定，而非挥发性脂肪酸如丙酮酸、乳酸、琥珀酸等不能直接进行气相色谱分析，必须先用甲醇或三氟乙硼等酯化，生成甲基衍生物再行氯仿提取进行气相色谱分析。临床标本(如脓液等)中也有脂肪酸累积，故可以乙醚或氯仿提取制谱分析，在收到标本1小时内即可作出有无厌氧菌的初步诊断，但为确诊是何种厌氧菌仍需作进一步鉴定。

    也可作厌氧菌细胞成份的气相色谱分析 将细菌细胞皂化释出脂肪酸，加入甲醇甲基化后进行气相色谱分析，鉴定结果客观，重复性好。

    (三)免疫学检查及其他 荧光抗体技术(包括直接与间接)能成功地识别各种厌氧菌(如类杆菌、梭菌、梭杆菌、丙酸杆菌等)。临床厌氧感染中，致病菌以脆弱类杆菌(B.f)最为常见，国外虽有荧光抗体商品，但价格昂贵。国内学者从分离得的B.f中，精筛出一株B.f，制备得高价免疫血清，以荧光标记后，检测B.f，阳性率达100%，而非B.f菌荧光抗体染色均为阴性。间接免疫荧光法用于诊断产气荚膜梭菌(Cp)、B.f、产黑色素P菌、核梭杆菌等感染的研究，并与细菌培养法比较，两者的符合率相当高；用免疫酶标组化诊断Cp与培养法和荧光抗体染色法的结果进行比较，三者的阳性率基本一致，有快速诊断的价值。国内亦已开始应用BfDNA探针于临床，其敏感性为89.8%，特异性为97.3%。基因扩增技术(PCR)亦已用于诊断研究。

    【诊断说明】

    厌氧菌感染诊断的确立有赖于特征性临床表现及可靠的细菌学检查结果。在临床上提示厌氧菌感染的线索是：

    1.脓液或渗出液有腐败性臭味或甜味，此为最重要的临床线索。以往认为腐败性臭味是由大肠杆菌所引起，但大肠杆菌并无臭味。但必须提到的是某些厌氧菌如革兰阳性厌氧菌可不产生臭味，厌氧菌感染灶不与体外相适时也可以不具有臭味。

    2.某些特殊部位的感染如拔牙后下颌蜂窝组织炎、牙感染、吸入性肺炎、肺脓肿、脑脓肿、腹膜炎、腹腔内脓肿、肠道或产道手术或创伤后伤口感染、宫颈炎、输卵管卵巢脓肿、产后感染、感染性流产、肛周脓肿、人或动物咬伤后感染，以及接近粘膜面的感染，均应高度怀疑为厌氧菌或混合感染。

    3.感染时有组织坏死、坏疽、气体形成、假膜形成或在恶性肿瘤坏死的基础上发生感染，或在渗出物中有硫磺颗粒(放线菌)，或血性渗出物呈黑色，在紫外光下显示荧光(产黑色素P菌可产生黑色素)。

    4.伴有脓毒性栓塞性静脉炎，易招致远处脏器单个或多发的迁徙性脓肿。

    5.某些特异的临床综合征如气性坏疽、放线菌病、破伤风、肉毒中毒和假膜性肠炎等。

    细菌学检查提示厌氧菌感染的线索是：

    1.脓性标本常规培养无细菌生长，但革兰染色却见到大量细菌，且形态上较一致。

    2.在硫乙醇酸钠液体或琼脂深处的厌氧带有菌落生长，常提示为厌氧菌生长。

    3.培养物产气并有腐败的恶臭。

    4.在含有100μg/ml卡那霉素和新霉素的培养基中有革兰阴性杆菌生长。

    5.在厌氧琼脂平板上有典型菌落，刚长出的产黑色素P菌菌落在紫外光下呈红色荧光。

   

鱼儿

【治疗说明】

    厌氧菌感染的治疗应根据其临床表现、感染的部位、细菌种类决定其治疗方案，然其共同的原则为建立不利于厌氧菌生长繁殖的环境(包括外科治疗)和选择有针对性的抗菌药物。对少数产外毒素的厌氧菌感染如破伤风、肉毒杆菌食物中毒，宜同时应用抗毒素，详见有关的章节。对严重感染患者应加强支持疗法、酌情输血浆或全血，积极治疗原发疾病。

    (一)破坏厌氧环境 包括局部病灶的切开引流、坏死组织的清除、明显肿胀伴气体形成病变组织的减压，以及并存的恶性肿瘤、异物、梗阻、血栓的去除等。为控制感染扩散和减轻毒血症，必要时施行截肢、子宫切除等手术。浅表厌氧菌感染局部可用过氧化氢溶液冲洗。高压氧治疗适用于气性坏疽患者。

    (二)抗菌治疗 抗菌药物的选用应根据细菌培养及药物敏感试验的结果而定，但由于厌氧菌培养需要一定的时间和条件，在临床上常在获得实验室结果以前医生已作出厌氧菌治疗的重要决定，故国际临床实验室厌氧菌药敏试验标准化工作组委员会认为厌氧菌的药物敏感试验不应列为常规，只有在以下几种情况下例外：①确定新抗菌药物的抗菌活性；②监测不同地区厌氧菌对常用抗菌药物抗菌活性的差异；③在某些特殊感染中如厌氧菌脑脓肿、心内膜炎、骨关节感染、难治性复发性菌血症等作为治疗药物选择的指导。

    厌氧菌感染抗菌药物的选择可根据感染部位的不同作出初步的推断，一般横膈上下的致病菌有较大差别，膈以上(包括中枢神经系统、头颈部和胸膜肺)的致病菌对青霉素大多敏感；膈以下的感染如腹腔内和女性生殖道感染，脆弱类杆菌为常见致病菌。有人将厌氧菌体外抗菌活性列表(见表11-31)作为治疗时药物选择的参考。现将常用的抗厌氧菌药物分别介绍如下：

    1.甲硝唑 本品为杀菌剂，对大多数厌氧菌均有杀菌作用。厌氧菌的低氧化还原电势能还原甲硝唑的硝基，产生细胞毒物质，抑制细菌DNA的合成，促使细菌死亡。甲硝唑被还原的中间产物对氧十分敏感，在有氧环境下易失活，故只对厌氧菌发挥作用，对微需氧菌的作用不稳定，对兼性菌和需氧菌则无效。在临床上，甲硝唑对腹腔内感染、女性盆腔感染、脑脓肿和厌氧菌骨髓炎等常有良好疗效。某些胸膜肺部感染疗效差，可能与微需氧菌混合感染有关。厌氧球菌对甲硝唑亦较敏感。甲硝唑浓度为≤8mg/L时，能抑制95%的脆弱类杆菌和几乎全部产黑色素P菌；浓度为≤2mg/L时，对梭状芽胞杆菌有抑制作用；浓度为≤1mg/L时可抑制梭杆菌。放线菌属、乳酸杆菌、丙酸杆菌对甲硝唑大多耐药。

    表11-31 抗厌氧菌药物表

    药物与抗菌活性

    说 明

    几乎总是有抗厌氧菌活性

    甲硝唑

    对大多数菌属均有杀菌作用，体外试验对丙酸杆菌及放线菌的活性较差

    氯霉素

    几乎对所有临床分离到的厌氧菌均有良好的抗菌活性

    亚胺配能

    对大多数产β内酰胺酶类杆菌有抗菌作用，但从350株的脆弱类杆菌中发现2株能产生抑制亚胺配能的新型β-内酰胺酶

    β-内酰胺类+β内酰胺酶抑制剂

    仅亚胺配能与头孢西丁能拮抗脆弱类杆菌产生的β-内酰胺酶的水解作用，加入β-内酰胺酶抑制剂后可明显地提高其体外抗菌活性

    通常是有抗厌氧菌活性

    克林霉素

    10%～20%脆弱类杆菌株耐药，某些梭状杆菌特别是产气荚膜杆菌耐药

    头孢西丁

    10%～20%脆弱类杆菌株耐药，疗效差异至少部分是取决于使用方法，对梭状芽胞杆菌疗效差

    抗单胞菌属青霉素类

    对脆弱类杆菌的β-内酰胺酶相对地有拮抗作用，应用必须大剂量

    呈现不同的抗菌活性青霉素

    对产酶厌氧菌无效，对所有脆弱类杆菌、对多数产黑色素普氏菌及一些梭状芽胞杆菌无效

    头孢菌素类 (特别是头孢替坦、头孢西丁、拉氧头孢)

    对大多数厌氧菌疗效较青霉素G差，目前已公开发表证明其疗效的文献尚少

    四环素

    对大多数厌氧菌及绝大多数脆弱类杆菌无活性，米诺霉素、多西环素可能效果好一些

    万古霉素

    对革兰阳性厌氧菌有效，对革兰阴性菌无效

    红霉素

    对大多数梭杆菌及多数脆弱类杆菌无效

    抗厌氧菌活性较差

    氨基糖甙类

    喹诺酮类

    单环β内酰胺类

    甲硝唑的给药途径与剂量：静脉滴注剂量7.5mg/ug，每6h一次，一日量不能超过4g。疗程一般可为7～10d，也可视病情而定。口服剂量0.4～0.6g，日3次，疗程同前。

    2.克林霉素和林可霉素 克林霉素是林可霉素的半合成衍生物，其抗菌作用与临床疗效均优于林可霉素。克林霉素对大多数厌氧菌包括消化球菌、消化链球菌、类杆菌、梭杆菌、真杆菌、丙酸杆菌以及大多数放线菌属均有良好的抗菌活性。已报告10%～20%脆弱类杆菌对本品耐药，某些梭杆菌特别是产气荚膜杆菌亦耐药。克林霉素对大肠杆菌和兼性革兰阴性菌很少有活性，故在治疗混合性感染时应加用其他抗菌药物如氨基糖甙类抗生素。厌氧菌腹腔感染、女性盆腔感染、皮肤和软组织感染、骨和关节感染均可采用克林霉素治疗，对厌氧菌引起的胸膜肺部感染，克林霉素的疗效优于青霉素类。长期应用易引起腹泻和难辨梭状芽胞杆菌所致的伪膜性肠炎。常用剂量为1.2～1.8g/d，分2～3次静脉滴注，疗程可视病情而定。

    3.氯霉素 体外试验表明氯霉素抗菌谱广，除少数产气荚膜杆菌外，对类杆菌和大多数其他厌氧菌均有良好的抗菌活性，且易透入各种体液、组织中。对大肠杆菌等肠杆菌科细菌、链球菌也有一定活性。故临床上本品常用于原因尚未明的严重厌氧菌感染，其疗效肯定。尤其是中枢神经系统感染，本品仍不失为良好的选用药物，本品也可用于治疗呼吸道和腹腔内的厌氧菌感染和混合感染。常用剂量为每日2g，分次静滴，疗程视病情而定。

    4.β内酰胺类抗生素 青霉素和头孢菌素对消化球菌、产气荚膜杆菌、梭杆菌、放线菌等较敏感，而脆弱类杆菌对青霉素、羧苄西林、替卡西林、头孢唑啉、头孢替坦和某些第三代头孢菌素如头孢噻肟、头孢哌酮等疗效均令人失望，此与多数脆弱类杆菌存在β-内酰胺酶有关。根据美国8个医学中心1981～1986年对脆弱类杆菌的体外药敏检测，发现在β内酰胺类抗生素中活性最强的为亚胺配能、替卡西林克拉维酸联合制剂、头孢西丁等，上述药物能耐厌氧菌产生的β内酰胺酶，故对类杆菌有较好的活性。

    5.红霉素 本品的抗菌作用逊于克林霉素，两者有交叉耐药性。主要作用于厌氧球菌，仅用于口咽部感染。

    6.万古霉素和去甲万古霉素 对各种革兰阳性菌包括球菌与杆菌均有强大抗菌作用，最低抑菌浓度(MIC)大多为0.06～5mg/L，为快效杀菌剂。口服对难辨梭状芽胞杆菌所致的假膜性肠炎具极好的疗效。成人剂量每日2g，分次口服，疗程7～10日。

    7.其他 四环素类(以多西环素较好)的抗厌氧菌作用较氯霉素、克林霉素和甲硝唑差，对放线菌属则有较强的抗菌活性，因此除放线菌病外临床上不用于厌氧菌感染的治疗。氟喹诺酮类对厌氧菌的作用多数认为较差或不稳定。有报告环丙沙星与头孢噻肟或克林霉素联合有协同作用。国外合成了若干氟喹诺酮新品种，对所有290株厌氧菌(包括脆弱类杆菌和其他类杆菌、梭菌、梭杆菌、消化链球菌、丙酸杆菌等)均有良好活性(对≤2mg/L的浓度均敏感)，但有待临床验证。类杆菌和部分梭杆菌能产β-内酰胺酶而水解β内酰胺类抗生素，后者与β内酰胺酶抑制剂(如克拉维酸和舒巴坦)联合制剂可使阿莫西林、替卡西林、氨苄西林、头孢哌酮等抗生素的抗菌谱增广，抗菌作用显著增强，从而对多种产β内酰胺酶的细菌产生明显协同作用，现有制剂有阿莫西林-克拉维酸(augmentin)、替卡西林-克拉维酸(timentin)、氨苄西林-舒巴坦(unasyn)、头孢哌酮-舒巴坦(sulperazon)等，可用于脆弱类杆菌等感染。

    厌氧菌感染部位的不同，其致病菌种类也不相同，故治疗药物选择上有一定的特殊性，下面将不同部位感染的药物选择分别列于后：

    (1)口腔厌氧菌感染：致病菌为口腔寄殖菌群，主要为消化球菌、消化链球菌、梭杆菌属、韦荣球菌属、口腔类杆菌及真杆菌属等，首选青霉素，次选红霉素等大环内酯类或克林霉素。

    (2)呼吸系统厌氧菌感染：主要致病菌为消化链球菌、产黑色素P菌、梭杆菌属、梭菌属和脆弱类杆菌，多数为混合感染。首选克林霉素，次选氯霉素或甲硝唑，均宜与氨基糖甙类抗生素联合。

    (3)腹腔内厌氧菌感染：常见致病菌为脆弱类杆菌、产气荚膜梭杆菌和厌氧球菌，常与兼性菌混合。首选甲硝唑或克林霉素，次选为氯霉素，均宜与庆大霉素等氨基糖甙类联合。

    (4)妇产科厌氧菌感染：主要致病菌为厌氧链球菌、类杆菌、梭杆菌和梭菌，可有兼性菌混合感染。首选青霉素类，次选克林霉素或甲硝唑。可与氨基糖甙类联合。

    (5)中枢神经系统感染：常见致病菌为消化链球菌、梭杆菌、脆弱类杆菌，部分呈混合感染。首选氯霉素加青霉素类，或甲硝唑加青霉素类。剂量均宜大。

    (6)骨与关节厌氧菌感染：较少见，致病菌以类杆菌为主，首选克林霉素，次选氯霉素或甲硝唑。

    (7)皮肤软组织厌氧菌感染：常由产气荚膜梭状芽胞杆菌、厌氧球菌引起。首选青霉素，次选克林霉素。

    (8)难辨梭状芽胞杆菌所致假膜性肠炎：首选万古霉素(口服)或甲硝唑。

    (三)其他 支持与对症治疗，包括维持水、电解质平衡、输血、纠正休克、患肢的固定等亦属重要。并发血栓性静脉炎或DIC时有应用肝素等抗凝剂的指征。局部可用3%H2O2冲洗和全身给氧，重症患者可考虑高压氧舱治疗。

    【预防说明】

    应防止体内正常厌氧菌群或体外厌氧菌带入伤口、闭合空腔或其他可能招引感染的部位。对外伤伤口，最有效的预防感染措施是尽快彻底清创、去除异物与死腔、重建良好的血供。如患者需要转送，不能立即进行清创，则可予以预防性应用抗生素；腹部贯穿性外伤，尤其是累及结肠时，有应用抗生素预防的指征。慢性病灶如慢性中耳炎、鼻旁窦炎、乳突炎的积极治疗可预防颅内厌氧菌感染。体弱、神志不清或有吞咽困难者进食时应注意防止吸入。有瓣膜病变的心脏病患者行牙齿外科手术或瓣膜修复术时应给予预防性抗菌治疗。为预防产后败血症应注意胎膜早破、产程延长和产后出血的处理。

鱼儿

革兰氏阳性球菌引起的感染

葡萄球菌感染

　　致病性葡萄球菌到处都有,健康成人前鼻孔带此菌的约占30%,在皮肤上带此菌的约20%.医院病人和工作人员的带菌率略高.在医院和社区,耐抗生素菌株常见.

　　新生儿和喂奶的母亲好发葡萄球菌感染,而流感,慢性支气管肺部疾患(如囊性纤维性变,肺气肿),白血病,肿瘤,器官移植,假体或其他异物,烧伤,慢性皮肤疾病,手术切口,糖尿病以及血管内塑料导管留置的病人,也容易受此菌感染.接受肾上腺皮质类固醇,放射治疗,免疫抑制剂或抗肿瘤化疗的病人,受感染的危险性也很大.易感病人可从自身其他带菌部位或医院工作人员获得耐抗生素的葡萄球菌.经工作人员的手是最普遍的传播方式,但也可经空气传播.

　　某些葡萄球菌性疾病是毒素介导的,而并非感染本身所致.葡萄球菌性食物中毒由摄入预先形成的热稳定性葡萄球菌内毒素所致(参见第28节).由外毒素引起的中毒性休克综合征(见下文)的发生可能与使用阴道棉塞有关,或是一种手术后感染(常很少引起注意)的并发症.由毒性表皮脱落素所致的葡萄球菌烫伤皮肤综合征(staphylococcal　scalded　skinsyn　drome)是一种小儿的剥脱性皮炎(参见第112节和第260节).

　　下列葡萄球菌性疾病还会在本书的其他章节中进一步讨论到.

症状和体征

　　新生儿感染通常发生于出生后6周之内,最常见的是脓疱性或大泡性皮肤病损,一般位于腋下,腹股沟或颈部皮肤皱褶处；但多发性皮下脓肿(特别是乳腺),表皮剥脱,菌血症,脑膜炎或肺炎也可发生.化脓性病变显微镜检查可发现嗜中性白细胞和革兰氏阳性葡萄球菌,后者常位于嗜中性白细胞内(参见第260节医院感染和第265节脓疱疮).

　　产后1~4周发生乳腺脓肿或乳腺炎的喂奶母亲,应视为有耐抗生素葡萄球菌感染,很可能通过其婴儿从婴儿室传入所致.

　　手术后感染可从缝线处脓肿直到广泛的创口感染,一般由葡萄球菌感染所致.这种感染可出现于手术后数日或数周；若病人在手术时接受过抗生素,则感染的出现可能推迟.

　　疖和痈在第112节讨论.

　　有下列情况应怀疑葡萄球菌性肺炎(参见第73节)：流感病人或接受皮质类固醇或免疫抑制剂治疗者发生呼吸困难,发绀及持续或反复发热；因慢性支气管肺部疾病或其他高度危险性疾病而住院的病人,若出现发热,气急,咳嗽,发绀和白细胞增多.新生儿葡萄球菌性肺炎的特征是肺脓肿形成,接着很快发展为肺大泡和脓胸.病人的痰液显微镜检查可发现嗜中性白细胞内有成堆葡萄样的革兰氏阳性球菌.

　　葡萄球菌性菌血症可发生于任何与血管内导管或其他异物有关的局限性葡萄球菌脓肿或感染,它是严重烧伤病人死亡的常见原因.症状和体征的讨论见第156节.持续性发热常见,而且可伴有休克.表皮葡萄球菌和其他凝固酶阴性的葡萄球菌,已成为与导管和其他异物相关的医院菌血症的日益增多的原因.也是虚弱病人的发病率(特别是长期住院者)和死亡率的重要原因.

　　葡萄球菌性心内膜炎(参见第208节中感染性心内膜炎)特别好发于静脉注射给药者和装有人工心脏瓣膜的病人.突然出现心脏杂音,脓毒性栓子和其他经典体征便可作出可疑诊断,确诊需依据超声心动图和血培养.

　　葡萄球菌性骨髓炎(参见第54节骨髓炎)主要见于儿童,可引起寒战,发热和受累骨疼痛,继之出现红肿.关节周围感染常引起关节积液,提示为化脓性关节炎而不是骨髓炎.白细胞计数常＞15000/μl并且血培养常阳性.X线变化在10~14日内不明显,骨质疏松和骨皮质反应甚至更长时间仍不能测出,而放射性核素骨扫描则常能较早出现异常.

　　现在葡萄球菌性小肠结肠炎很罕见,但若住院病人出现发热,肠梗阻,腹痛和腹胀,低血压或腹泻,特别是新近作过腹部手术或接受过抗生素者,可提示本病.若粪便镜检发现大片的嗜中性白细胞和革兰氏阳性球菌,则可能作出诊断,但必须排除产毒性艰难梭状芽胞杆菌感染,这是抗生素相关性结肠炎最常见的原因.

预防和治疗

　　无菌措施(如检查病人前后彻底洗手和消毒合用的器械)至关重要.已被感染的病人应与其他易感病人隔离,患有活动性葡萄球菌感染,即使是局部性的感染(如疖)的医护人员,在其感染治愈前不得接触病人或器械.无症状的鼻腔带菌者,除非所带菌株十分危险或被怀疑为暴发流行的传染源,一般不必隔离.

　　治疗包括脓肿引流,抗生素(重症病人需肠外给药)和全身支持疗法.培养标本应在开始治疗前或更换抗生素之前获取.抗生素的选择和剂量取决于感染的部位,疾病的严重程度和细菌对药物的敏感性.

　　医院获得的葡萄球菌和大多数社区获得的菌株,通常对青霉素G,氨苄青霉素和抗假单胞菌青霉素有耐药性.大多数菌株对耐青霉素酶青霉素(甲氧苯青霉素,苯甲异噁唑青霉素,乙氧萘青霉素,邻氯青霉素,双氯青霉素),头孢菌素(头孢菌素Ⅰ,头孢唑啉,头孢菌素Ⅳ,头孢拉定,头孢羟唑,头孢西丁和第三代头孢菌素),卡巴培南类(亚胺培南,美罗匹宁),庆大霉素,万古霉素,替考拉宁,林可霉素和氯林可霉素,是敏感的.

　　虽然头孢菌素和万古霉素都有效,但通常首选一种耐青霉素酶的青霉素.很多葡萄球菌菌株对红霉素,四环素类药物,氨基糖苷类,杆菌肽和氯霉素也敏感,但因有更好更安全的药可用,故很少使用氯霉素和杆菌肽.目前在美国,特别在第三级保健中心和大城市医院,耐甲氧苯青霉素金黄色葡萄球菌(MRSA)菌株日益增多.这种细菌虽可从社区获得感染的病人中分离得到,但多数是从感染的静脉吸毒者和重症监护室的病人中分离获得.MRSA菌株通常对耐β-内酰胺酶青霉素,头孢菌素和卡巴培南类有耐药性.实验室的错误报告日益频繁,报告称这些细菌对头孢菌素是敏感的,但实际上头孢菌素治疗MRSA感染不可靠.这些细菌对氨基糖苷类和大环内酯类(红霉素,克拉霉素,阿齐霉素,林可霉素和氯林可霉素)的耐药性也很普遍.虽然亚胺培南-西拉司丁或喹诺酮类对某些MRSA感染是有效的,但静脉注射万古霉素为首选.肾功能正常成人的通用剂量是每6小时静脉注射500mg或每12小时静滴注1000mg,至少在1小时内滴完.肾功能受损时,剂量应根据血清中药物的浓度加以调整,疗程视感染部位及病人的反应而定,但一般为2~4周.某些严重的或有并发症的感染,可能需要静脉给药治疗6~8周,然后再口服治疗1个月或更长时间.最近在日本和美国已发现对万古霉素有中间耐药性的MRSA菌株.

　　可用于替代万古霉素治疗MRSA感染的药物有：TMP-SMZ,成人剂量为TMP10~15mg/(kg.d)加SMZ50~75mg/(kg.d),分剂口服或肠外给药,每次间隔8小时或12小时,连续2~4周；利福平(600mg/d)口服或肠外给药；肠外给亚胺培南-西拉司丁(500mg每6小时1次)或美罗匹宁(0.5~1.0g每8小时1次.但利福平不要单独应用,因为细菌很易产生抗药性.在治疗异物相关性MRSA感染或浆膜腔MRSA感染时,利福平和氨基糖苷类是有用的辅助药物.邻氯青霉素,双氯青霉素,TMP-SMZ,环丙沙星及局部用莫匹罗星(mupirocin)可用于治疗MRSA带菌状态,但MRSA对这些药物可产生抗药性.

　　抗万古霉素的肠球菌(VRE)菌株的流行日益增加,这种菌株在实验室中可将引起抗万古霉素的基因转为凝固酶阳性的金黄色葡萄球菌菌株,而在感染的病人中则转变为凝固酶阴性葡萄球菌分离株.可是这些葡萄球菌很容易对治疗这类感染的其他药物产生抗药性.杆菌肽,若有的话,可试用于治疗抗万古霉素的葡萄球菌感染.对这些病人应严格隔离,以防他们的细菌传播.

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中毒性休克综合征

　　这是一种由葡萄球菌外毒素引起的综合征,其特征为高热,呕吐,腹泻,意识模糊和皮疹,可很快进展为严重而难治的休克.

　　中毒性休克综合征主要发生于应用阴道棉塞的行经妇女.由于对阴道塞和隔膜所起作用的广泛宣传和某些棉塞在市场上撤消,妇女中此病的发生率急剧下降.缺乏某些症状的不太严重的病例相当常见,小系列研究估计行经妇女的发病率约3/100000,那些不用阴道塞的妇女和手术后及产后的妇女也仍有病例报告.约有15%发生于产妇的病例或作为术后葡萄球菌创口感染的病例常无明显临床表现.与流感,骨髓炎及蜂窝织炎相关的病例也曾有报道.

病因学和发病机制

　　中毒性休克综合征的确切原因不明,但几乎所有病例均与嗜菌体1组金黄色葡萄球菌产外毒素菌株相关,这种细菌能产生中毒性休克综合征毒素-1或有关外毒素.已在粘膜(鼻咽部,阴道,气管)或坏死分离部位(积脓,脓肿)以及行经妇女的阴道发现此种细菌.由此推测,在阴道内已存在菌落并使用阴道塞的妇女最有危险获中毒性休克综合征.很可能是与阴道塞有关的机械或化学因素导致细菌外毒素的产生增加,而外毒素可通过破损的粘膜或子宫进入血流.

症状,体征和诊断

　　起病突然,伴持续高热(39~40.5℃),头痛,咽喉痛,非化脓性结膜炎,深度嗜睡,间歇性神志模糊而无局灶性神经系统体征,呕吐,大量水泻和弥漫性日晒样红皮病.该综合征可在48小时内进展到直立性低血压,昏厥,休克和死亡.在起病后第3日和第7日之间,可发生皮肤落屑并导致表皮剥脱,尤见于手掌和足底的皮肤.

　　其他器官也常受累,可引起轻度非溶血性贫血,以未成熟粒细胞为主的中等度白细胞增多以及早期的血小板减少和随后的血小板增多.虽然临床上有重要意义的出血现象罕有发生,但凝血酶原时间和部分凝血时间却有延长倾向.在疾病的第1周,化验常可发现肝功能异常(肝炎)和横纹肌溶解.心肺受累也可发生,表现为周围水肿和肺水肿(中央静脉压异常低,提示成人呼吸窘迫综合征),尤其在儿童可发生严重低血压和肢体血灌流量不足,并且几乎都有肾功能异常,其特征为尿量排出减少以及血尿素氮和肌酐增多.

　　中毒性休克综合征类似Kawasaki综合征(粘膜皮肤淋巴结综合征---参见第265节中的其他感染),但可根据临床表现予以鉴别.Kawasaki综合征一般发生于5岁以下的儿童,不引起休克,氮质血症或血小板减少,皮疹为斑丘疹.其他还应考虑鉴别的有猩红热,Reye综合征,葡萄球菌性烫伤皮肤综合征,脑膜炎球菌菌血症,落矶山斑疹热,钩端螺旋体病和病毒性出疹性疾病.这些疾病可根据特异性的临床表现,培养和血清学试验加以排除.

预后,预防和治疗

　　本病的死亡率为8%~15%,但此数据仅依重症病例为基础而得.抗生素是否能改变本病的急性过程尚不清楚.继续应用阴道塞的妇女,在一次发作后的头4个月期间复发的很常见.在疾病急性期用抗生素治疗可消灭葡萄球菌病灶,防止复发.

　　除根除金黄色葡萄球菌外,尚无其他确切肯定的预防办法(一级预防或二级预防).但慎重地劝告妇女在整个行经期不要用阴道塞,而可间断使用卫生巾或采取其他卫生措施.

　　疑诊为中毒性休克综合征的病人应立即住院并强化治疗.立即撤除阴道塞,隔膜或其他异物.必须补充液体和电解质以防止和治疗低血容量,低血压或休克.由于液体可广泛地流失到全身组织内,休克可能很深而顽固,因此有时需大量补充液体和电解质.应从粘膜表面和血液取标本作革兰氏染色和培养；取材后开始用耐β-内酰胺酶青霉素或头孢菌素治疗.

链球菌感染

(参见第270节风湿热)

　　如用羊血琼脂培养,β-溶血性链球菌在其每个菌落周围都形成明显而清晰的溶血带；α-溶血性链球菌(一般称草绿色链球菌)则由于溶血不全而在其周围呈绿色；γ-溶血性链球菌则是非溶血性的.另一分类法按其细胞壁的碳水化合物分类,可将链球菌分为LancefiedA~H组和K~T组.

　　A组β-溶血性链球菌(化脓性链球菌)是对人毒力最强的菌种,可引起咽峡炎,扁桃体炎,伤口和皮肤感染,败血症,猩红热,风湿热和肾小球肾炎.

　　B组β-溶血性链球菌也称无乳链球菌,可引起严重感染,特别是新生儿败血症,产后败血症,心内膜炎和细菌性关节炎.

　　C组和G组β-溶血性链球菌是化脓菌样链球菌,根据它们的血清型和对杆菌肽的抗性可与别的细菌鉴别.虽然动物带有该菌,但也可见于人的咽峡,肠道,阴道和皮肤,可引起严重的化脓性感染,包括咽炎,肺炎,蜂窝织炎,脓皮病,丹毒,脓疱疮,伤口感染,产科脓毒血症,新生儿败血症,心内膜炎,细菌性关节炎和链球菌后肾小球肾炎.治疗时可用青霉素,万古霉素,头孢菌素和红霉素.但最好依据药敏试验指导治疗,特别是病情十分严重,免疫受损或虚弱的病人以及感染部位有异物的病人更应按药敏试验结果进行治疗.抗菌治疗再辅以外科手术,有时有救命作用.

　　D组(通常为α-或γ-溶血性)链球菌包括粪肠球菌,坚忍肠球菌和屎肠球菌(以前称粪链球菌,坚忍链球菌和屎链球菌)和非肠球菌性D组链球菌,其中以牛链球菌和马链球菌最为常见.大多数人的D组链球菌感染是由粪肠球菌,屎肠球菌或牛链球菌所致.和肠球菌一样,牛链球菌常见于消化道.牛链球菌是细菌性心内膜炎的重要致病菌,特别是在肠道有肿瘤或存在其他明显病变时.牛链球菌对抗生素相对比较敏感；而肠球菌,除非细胞活性药物如青霉素,氨苄青霉素或万古霉素加氨基糖苷类如庆大霉素或链霉素联合应用,否则明显抗药.肠球菌可引起心内膜炎,尿路感染,腹内感染,蜂窝织炎,伤口感染和夹杂的菌血症.

　　草绿色链球菌包括5个主要菌种：变异链球菌,血链球菌,唾液链球菌,轻型链球菌和米勒链球菌.后者又可进一步分为3个亚种：群集链球菌(S.constellatus),中间链球菌和咽峡炎链球菌.对它们的分类和鉴定仍有分歧.有的虽定为α-溶血性,但实际上是γ-溶血性,而且其中很多细菌是不能归入此类的.口腔的菌落及其成分在防止其他致病力更强的细菌,如假单胞菌属或肠道细菌的集落方面似乎起着重要作用.大多数草绿色链球菌易被血清溶解,因此不产生外毒素或传统的毒力因子,但它们是细菌性心内膜炎的重要原因,因为它们能粘附于心脏瓣膜,特别是有瓣膜病的人.米勒链球菌的溶血性,微需氧性或厌氧性是变化不定的,在身体任何部位有产生严重入侵性感染或脓肿的倾向.

　　鱼链球菌(S.iniae)是一种鱼的病原体,它可引起在操作活鱼或新鲜杀死的鱼(通常是tilapia鱼或鲑鱼)时受伤者发生蜂窝织炎暴发和入侵性感染.

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症状和体征

　　链球菌感染可分为3类：(1)带菌状态,病人带有链球菌而无明显可见的感染；(2)急性感染,常为化脓性,由链球菌入侵组织所致；(3)迟发性非化脓性并发症,大多在明显的临床链球菌感染后约2周才发生,但感染也可能是无症状的,感染后出现该并发症的间隔时间大于2周.

　　原发或继发感染可通过受累组织沿淋巴管扩展到区域淋巴结；也可产生菌血症.化脓的发生取决于感染的严重性和组织的易感性.

　　急性感染的症状和体征取决于受累的组织,细菌,宿主的状态和宿主的应答

　　链球菌性咽峡炎是一种最常见的链球菌性疾病,由A组β-溶血性链球菌在咽峡部的原发性感染所致.约20%A组链球菌感染的病人有喉痛,发热,咽部发红和扁桃体化脓性渗出.其余的可无症状,或只有发热或轻度喉痛(类似病毒性咽峡炎),或有头痛,不适,恶心,呕吐,心动过速等非特异性症状.儿童可发生惊厥.颈部和颌下淋巴结可肿大并有触痛.＜4岁儿童常有鼻溢,有时此为唯一症状.咳嗽,咽炎和鼻不通气不是链球菌咽部感染的特征,这些症状的出现提示有其他原因(通常是病毒性或变态反应性)或同时存在并发症.确诊有赖于后述的实验技术.

　　猩红热今日已不常见,可能因抗生素治疗防止了感染的进展和流行的发生之故.猩红热由A组链球菌株所致(偶尔也可是其他菌株),该菌株可产生红疹毒素而导致弥漫性桃红色皮疹的出现,但压之即泛白,这种皮疹在腹部,侧胸部最明显,在皮肤皱褶处呈暗红色线条状(Pastia线),口周呈苍白圈.草莓舌(在鲜红舌苔上有发炎的乳头突出)也可发生,但必须与中毒性休克(见上文)和Kawasaki(参见第265节)综合征区别.退热后,以前发红的皮肤表层常脱屑.其他症状与链球菌性咽峡炎相似.猩红热的病程和处理也与其他A组链球菌感染相同.

　　链球菌性脓皮病在第265节的细菌性感染中讨论,本病也可被金黄色葡萄球菌引起.

　　链球菌性中毒性休克综合征与金黄色葡萄球菌引起的中毒性休克综合征相似,它归因于能产致热外毒素的A组β-溶血性链球菌菌株.病人常常是健康的儿童或患有皮肤或软组织感染的成人.

实验室检查

　　急性感染时,血沉通常＞50mm/h,白细胞计数约12000~20000/μl,嗜中性白细胞占75%~90%,其中很多为幼稚型.除发热所致的蛋白尿等外,尿液一般无特殊变化.

　　将取自感染部位的标本置于羊血琼脂皿内孵育过夜可发现链球菌,也可用荧光抗体染色立即检查A组链球菌.荧光法可不用血清学试验来鉴别A组菌与其他β-溶血性链球菌,但与溶血性葡萄球菌常发生假阳性.还有很多其他价廉的试验可用于检测喉拭标本中的A组链球菌.

　　测定恢复期血清中的抗链球菌抗体可间接证实感染.但确诊需连续系列标本检测显示抗体滴度的新近变化,因为1次高滴度可能由很久以前感染所致.但采血标本不必多于每2周1次,每2个月1次即可.显著的抗体滴度升高(或降低)至少跨越两个稀释度.感染者中仅75%~80%的病例有抗链球菌溶血素O(ASO)滴度升高；对困难病例还可应用其他试验中的任何一种(抗透明质酸酶,抗脱氧核糖核酸酶B,抗烟酰胺嘌呤二核苷酸酶或抗链激酶).有症状的链球菌性咽峡炎在头5天内接受过青霉素治疗者,ASO的显现可能推迟,其反应的程度也可能降低.链球菌性脓皮病患者通常无明显的ASO反应.

预后和治疗

　　链球菌引起的败血症,产褥期败血症,心内膜炎和肺炎仍是严重的并发症,若细菌是多耐药菌株则尤为严重.虽然A组链球菌和草绿色链球菌对青霉素都敏感,但肠球菌却有相当的耐药性,故治疗除青霉素,氨卞青霉素或万古霉素外,还需加用氨基糖苷类.肠球菌可能对高浓度的万古霉素,庆大霉素和其他氨基糖苷类有耐药性,并且用青霉素或万古霉素无协同杀菌作用.虽有几种新药尚在研究,但至今对这类菌株尚无可靠疗法.

　　原发性咽峡部A组链球菌感染,包括猩红热,一般是自限性的.抗生素可缩短幼儿,特别是猩红热患儿的病程,但对青少年或成人的症状无多大作用.抗生素有助于预防局部化脓性并发症,如扁桃体周围脓肿,中耳炎,副鼻窦炎和乳突炎；最重要的是它们能防止非化脓性并发症(如风湿热),而在未治的感染病例可能出现这种并发症.

　　青霉素是治疗确诊的A组链球菌感染的首选药物,单剂苄星青霉素G肌注(＜27.3kg的幼儿,600000u或50000u/kg；青少年或成人,120万u)一般已足够.若病人能按医嘱服药可用口服青霉素Ⅴ：至少青霉素Ⅴ125~250mg每日服3~4次(儿童为每日25~50mg/kg,分3~4次服).对不能按医嘱服药或无法服药的病人,可改用普鲁卡因青霉素3次注射疗法,分别在第1,第4和第7日肌注60万u(儿童剂量为50000u/kg).这种注射疗法通常没有苄星青霉素那样痛.

　　若青霉素禁用,则可改用红霉素250mg每日4次或克林霉素300mg每日3次连服10日.已发现A组链球菌对大环内酯如红霉素,克林霉素,克拉霉素和阿齐霉素的耐药性；TMP-SMZ,大多数氟喹诺酮类和四环素类均不可靠.患有慢性扁桃体炎复发的小儿可用克林霉素(每日20mg/kg分3或4次服),可能因为该药对伴存的扁桃体隐窝内产青霉素酶厌氧菌(该菌可使青霉素G失效)感染有良好的疗效.磺胺嘧啶虽可用于预防链球菌感染,但它只有抑菌作用,故不宜用于已确诊的感染.

　　在获得细菌学鉴定前,抗链球菌治疗常可暂缓1~2日而不会增加发生并发症的危险.但当感染可疑并且化验用标本已获取后,常可开始口服青霉素.若化验结果阴性则可停止治疗,若化验结果阳性则可继续口服治疗或改用注射药物.

　　其他症状(如喉痛,头痛,发热)可用镇痛药或退热药治疗.不需卧床休息和隔离.密切接触后有症状的人或有链球菌后并发症病史的人应检查链球菌.

　　耐万古霉素,庆大霉素和链霉素的肠球菌在很多医院日益增多,因为它们能抗高浓度的氨基糖苷类,细胞壁活性β-内酰胺类(如青霉素G和氨苄青霉素),糖肽类(如万古霉素和游壁菌素),故这些肠球菌已成为严重而难治性感染的重要原因,尤其在医院内更为常见.耐万古霉素肠球菌引起的严重感染,特别是心内膜炎,常无可靠有效的治疗.应采用严格的隔离技术.最近已发现耐万古霉素的牛链球菌菌株,但所幸的是它们对青霉素和氨基糖苷仍是敏感的.大多数草绿色链球菌对青霉素G高度敏感,然而因能产生结合青霉素的变性蛋白,故对氨基糖苷类和β-内酰胺类具有耐药性,这已成为很多国家关心的问题.因此在选择治疗时敏感试验十分重要.

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肺炎球菌感染

　　肺炎链球菌(以前称肺炎双球菌)是一种革兰氏阳性的荚膜双球菌,球菌之间的相邻面是圆形的,两端尖而呈柳叶刀状.有时呈短链排列,在老的培养基中或脓性渗出物中某些细菌可染成革兰氏阴性.在亚甲蓝染色的血片中可见其荚膜,荚膜由多糖复合物组成并决定其血清型,且与毒力及致病性相关.血清型＞85型.

　　Neufeld反应是测定血清型的最佳方法,在该法测试中用型特异性兔抗血清可使细菌的荚膜肿胀.诊断用的某些型特异性的多价抗血清可在市场买到或从疾病控制中心得到,还可从哥本哈根的丹麦血清研究所得所有各种抗血清.也可用特异性凝集反应或特异性抗血清免疫电泳测血清型.用免疫对流电泳鉴定血清或其他体液中的型特异性抗肺炎球菌抗体.

　　肺炎球菌严重感染时最常见的血清型,成人为第1,3,4,7,8和12型；婴儿和儿童为第6,14,19和23型.但这种模式正在慢慢地变化着,部分原因与广泛应用多价疫苗有关.

　　肺炎球菌感染的恢复常与出现型特异性循环抗体相关.

流行病学

　　肺炎球菌常栖身于人的呼吸道,特别在冬季或早春,人群中标本采样培养阳性率可高达50%.细菌通过飞沫在人与人之间传播.病人一般不需要隔离,但若细菌对青霉素高度耐药,则隔离似乎是明智的.肺炎球菌性肺炎或其他感染的真正流行甚为罕见.

　　最容易发生严重入侵性肺炎球菌感染的病人是淋巴瘤,霍奇金病,多发性骨髓瘤,脾切除,其他严重衰弱的疾病或免疫缺陷以及镰状细胞性贫血患者.慢性支气管炎或普通呼吸道病毒,特别是流感病毒所引起的呼吸道上皮损害,可促使肺炎球菌的入侵.在南非和新几内亚的金矿和钻石矿的矿工中,肺炎球菌性肺炎的感染率很高.

肺炎球菌引起的疾病

　　肺炎是肺炎球菌引起的最常见的严重感染.通常是大叶性的,但常可表现为支气管肺炎或气管支气管炎而无明显的界限清楚的肺实质受累(参见第73节肺炎球菌性肺炎).

　　＜3%的肺炎球菌性肺炎病例可并发脓胸,渗出液可自行吸收或在治疗肺炎过程中吸收；但有时可变厚或纤维脓性而形成小腔,需手术引流(参见下文中治疗及第73节肺炎球菌性肺炎和第80节胸膜积液).

　　婴儿(新生儿期后)和儿童的急性中耳炎中约50%由肺炎球菌引起.多数人群中约1/3的儿童在出生后2岁之内有过肺炎球菌性中耳炎的急性发作,肺炎球菌所致的复发性中耳炎也很常见.在抗生素问世前,中耳炎并发乳突炎,脑膜炎和侧窦血栓形成相当常见,但现在已很罕见.

　　肺炎球菌可感染副鼻窦,筛窦和蝶窦,感染可漫延至脑膜而引起细菌性脑膜炎,副鼻窦炎可变成慢性并可成为多种细菌感染(参见第86节中的鼻窦炎).
　　肺炎球菌是各年龄组中急性化脓性脑膜炎最常见的病原菌之一.肺炎球菌性脑膜炎可继发于其他病灶(特别是肺炎)所致的菌血症,耳部,乳突或副鼻窦(特别是筛窦和蝶窦)感染,以及累及上述副鼻窦及筛板的颅底骨折(参见第176节细菌性脑膜炎).

　　菌血症可伴有急性肺炎球菌性肺炎,脑膜炎,心内膜炎或副鼻窦,内耳或乳突感染.在正常病人的一次单纯性发热或病毒性上呼吸道感染(感冒)过程中也可发生本病.在易感病人中,肺炎球菌性菌血症可能是一种原发性感染.

　　肺炎球菌性心内膜炎可由菌血症所致,甚至以前没有瓣膜性心脏病的人也可发生.可出现新的杂音或产生腐蚀性瓣膜病变使之突然破裂或穿孔,迅速导致进行性心力衰竭.偶尔可没有改变的杂音,瘀斑或栓塞现象而死亡.超声图检查可发现瓣膜病变和赘生物(参见第208节中的感染性心内膜炎).

　　肺炎球菌性关节炎是一种不常见的急性化脓性关节炎,它通常是别处病灶所致的菌血症的并发症.其临床特征和治疗与其他革兰氏阳性球菌所致的化脓性关节炎类似(参见第54节感染性关节炎).通常用抽吸的化脓性滑膜液直接涂片或作细菌培养,可查到肺炎球菌.

　　肺炎球菌性腹膜炎罕见,本病最常见于年轻妇女,可能系经阴道通过输卵管上行性感染所致；在肾病综合征的患者也较常见.症状与其他原因所致的急性细菌性腹膜炎相似,用青霉素治疗很快见效(参见第25节急性腹膜炎).

预防

　　市场上有害的多价多糖疫苗能抗23种血清型的肺炎球菌,占严重肺炎球菌感染的＞80%.这种疫苗所诱发产生的抗体能抗大多数＞2岁的儿童和大多数成人中几乎所有23种血清型的肺炎球菌,而使肺炎和其他菌血症感染降低80%,死亡率降低40%.对＜2岁儿童的免疫原性和保护作用尚不清楚,但新的正在开发的疫苗制剂有可能解决此问题.推荐剂量为0.5ml,很少有副反应.保护作用一般可维持很多年,但高度易感的人,特别是患有镰状细胞贫血症的儿童,最好在5年或更长时间后复种1次疫苗.

　　下列患者有接种疫苗的适应证：慢性心脏病,慢性支气管炎和支气管扩张,糖尿病和代谢性疾病,所有的老年人和需要长期监护的身体衰弱的青年人.下列患者不宜接种疫苗：孕妇,＜2岁的儿童,以前作过脾切除的病人,霍奇金病患者或任何对疫苗成分过敏的人.疫苗可预防镰状细胞贫血患者和2岁以上并在脾切除之前已接种疫苗的脾切除患者发生重症肺炎和菌血症.疫苗对并发颅底骨折的肺炎球菌性脑膜炎无预防作用.

　　对功能性或解剖学上无脾的儿童,推荐持续用青霉素Ⅴ125mg口服,每日2次.

治疗

　　除非菌株耐药,大多数肺炎球菌感染的治疗宜选用青霉素G或它的一种衍生物.被高度敏感菌株感染的住院成人病人,一般用青霉素G600万~1000万u/d静脉给药,或青霉素Ⅴ250~500mg(儿童：每日25~50mg/kg,1日剂分3~4次),连服5~7日,用于治疗急性肺炎球菌性中耳炎或鼻窦炎；若用于治疗关节炎最好肠外给药并且疗程再加1周.为治肺炎球菌性脑膜炎或心内膜炎,应用水溶性青霉素G2000万~4000万u/d(儿童：每日25万~40万u/kg,分剂给：每4~6小时1次)每2小时分剂给或连续静脉滴注,直至病人退热,血和脑脊液培养转为无菌后10日至2周才停药.

　　高度耐青霉素,氨苄青霉素和其他β-内酰胺的菌株在世界范围内日益常见,其机制似乎归因于生长中的细胞壁新产生的青霉素结合蛋白使青霉素不能与细胞壁结合.在很多中心有10%~15%的菌株是中等度耐青霉素G的(MIC0.1~1μg/ml),另有10%~15%是高度耐青霉素G的(＞1.0μg/ml).中度耐药菌株可用一般剂量或高剂量青霉素G或其他β-内酰胺类治疗；但高度耐青霉素菌株感染的重病患者需要用万古霉素,头孢曲松或头孢氨噻独用或与利福平合用.用大剂量青霉素G肠外给药(成人2400万u/d静脉给药)也可获良效.至今所有耐青霉素的菌株对万古霉素均敏感,但肠外给万古霉素常不能在脑脊液中达到治疗脑膜炎所需的足够浓度(特别是当肾上腺皮质激素也应用时)；因此对脑膜炎病人,除用万古霉素外还常应加用头孢曲松或头孢氨噻和/或利福平.对头孢曲松或头孢氨噻敏感性的降低日益普遍,某些新的氟喹诺酮类药物如氧氟沙星和司巴沙星(sparfloxacin)有望可用于治疗高度耐青霉素肺炎球菌感染.

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需氧革兰氏阴性球菌引起的感染

奈氏菌感染

　　奈氏菌属包括脑膜炎奈氏球菌(这是引起儿童和成人脑膜炎,菌血症和其他严重感染的病原菌),淋病奈氏球菌(这是性传播疾病包括尿道炎,子宫颈炎,直肠炎,咽炎,输卵管炎,附睾炎和菌血症/关节炎的主要病原菌)和很多腐生性奈氏菌(它们常栖于口咽部,阴道或直肠,但很少引起人类疾病).

　　奈氏菌可根据它们特征性的菌落形态和革兰氏染色(小型革兰氏阴性球菌,常呈链状或成对排列)以及氧化酶阳性反应来鉴定.根据糖发酵反应或特异性抗体,可区别脑膜炎奈氏球菌和淋病奈氏球菌,也可与其他腐生性菌株鉴别.用特异性抗荚膜抗体可对很多脑膜炎球菌进行分型；而几乎所有的淋球菌能与一种或多种抗多孔蛋白(porinprotein)单克隆抗体起反应.在含血液或血清的固体培基内奈氏菌生长良好,并可在温度为35~37℃,CO2 含量为5%~10%,氧气减少的大气中大量繁殖.置于烛光容器内的巧克力琼脂培养基为其适宜环境,补充某些抗生素可使大多数脑膜炎球菌和淋球菌生长,但少数非致病性奈氏菌则不生长.

　　每种在医学上重要的奈氏菌都有其感染的主要特定部位,淋球菌感染的讨论可见于第95,164和227节.脑膜炎球菌感染的讨论参见第176节中的急性细菌性脑膜炎.

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革兰氏阳性杆菌引起的疾病
利斯特菌病

　　本病是一种利斯特菌所致的感染.

　　(参见第260节新生儿感染中的新生儿利斯特菌病)

病因学,发病率和流行病学

　　利斯特菌为革兰氏阳性,不耐酸,无荚膜,无芽胞,能活动的兼性厌氧杆菌,世界各地均有发现,可见于非人类哺乳动物,鸟类,蜘蛛和甲壳类动物的肠内.只有溶血性利斯特菌(主要有单核细胞增多性利斯特菌,利斯特菌ivanovii亚种和seeligeri亚种)可引起人类和家畜及野生动物患病.美国的发病率为≥7例/(100万人年)其中以新生儿和70岁以上的老人最常见,7月至8月为感染的高峰期.通常因饮食污染的奶制品和生的蔬菜而感染,而且因为单核细胞增多性利斯特菌能在冰箱温度存活生长而更容易造成感染.直接接触也可引起感染[产前和分娩期母亲传给子代,特别是流产(利斯特菌感染可引起流产)],以及在屠宰过程中感染动物传给屠夫和屠宰场工人.免疫功能不全者容易发生感染,可多达2/3的病人受感染.

症状,体征和诊断

　　原发性利斯特菌血症罕见,主要为伴有高热的菌血症但无局部的症状和体征.脑膜炎是成人最常见的病型,不像其他细菌性脑膜炎,20%的病例可发生脑炎(从弥漫性脑炎,或罕见的菱脑炎,直至脑脓肿).结膜接种后可发生眼腺型利斯特病,其表现为眼炎和区域性淋巴结受累,若不治疗可发展为菌血症和脑膜炎.与感染组织接触后可发生利斯特菌性皮炎.心内膜炎罕见.

　　根据临床表现可怀疑利斯特菌感染,但确诊必须分离获得利斯特菌.送标本作单核细胞增多性利斯特菌培养时必须让实验室知道,因为该菌很易与类白喉杆菌混淆.所有的利斯特菌感染在起病后2~4周,IgG凝集素滴度达高峰.

治疗

　　利斯特菌性脑膜炎的最佳治疗是用青霉素G7.5万~10万u/kg静脉注射每4小时1次,直至退热后再继续10~14日.头孢菌素是无效的.对心内膜炎和原发性菌血症,应该用青霉素G(7.5万~10万u/kg静脉注射每4小时1次)加土布霉素(1.7mg/kg静脉注射每8小时1次),心内膜炎的疗程为6周,原发性菌血症的疗程为退热后再继续2周.眼腺型利斯特病和利斯特皮炎用红霉素可获良效,剂量为无味红霉素30mg/(kg.d)分4等分每6小时1次口服,直到退热后再继续服1周.

鱼儿

风湿热
【概述】
　　风湿热是一种常见的反复发作的急性或慢性身性结缔组织炎症，主要累及心脏、关节、中枢神经系统、皮肤和皮下组织。临床表现以心脏炎和关节炎为主，可伴有发热、毒血症、皮疹、皮下小结、舞蹈病等。急性发作时通常以关节炎较为明显，但在此阶段风湿性心脏炎可造成病人死亡。急怀发作后常遗留轻重不等的心脏损害，尤以瓣膜病变最为显著，形成慢性风湿性心脏病或风湿性瓣膜病。

　　【诊断】

　　迄今风湿热尚无特异生的诊断方法，临床上沿用修订Jones诊断标准，主要依靠临床表现，辅以实验室检查。如具有两项主要表现，或一项主要表现加两项次要表现，并有先前链球菌感染的证据，可诊断为风湿热。

　　在临床上应用上述标准时，对不典型的轻症或早期病例，容易漏诊和误诊。1981年全国第八届儿科学会心血管专业委员会制定了不典型风湿热的诊断标准：①发病前1周有链球菌感染征易用：咽喉炎，扁桃体炎或猩红热；ASO阳性；或溶血性链球菌抗原皮肤试验阳性。②全身症状：进行性面色苍白，乏力多汗，心悸，游走性关节痛，发热2周以上。③心脏表现：无其它原因的持续性窦性心动过速，第一心音减弱，心尖区二级收缩期杂音，或第三心音增强；心电图PR间期或QT间期延长及ST段改变。④其它表现：血沉增快，C反应蛋白阳性；诊断性阿司匹林治疗有效：阿司匹林每天10mg/kg，口服3～5天，体温下降，症状好转，用药期间热度不再回升。

　　总之，具体病人的诊断，必须全面考虑病情，综合分析，作好鉴别诊断，不可过分强调上述标准。

　　【治疗措施】

　　（一）一般治疗  风湿热活动期必须卧床休息。若明显心脏受损表现，在病情好转后，控制活动量直到症状消失，血沉正常。若有心脏扩大、心包炎、持续性心动过速和明显心电图异常者，在症状消失，血沉正常后仍需卧床休息3～4周。恢复期亦应适当控制活动量3～6个月。病程中宜进食易消化和富有营养的饮食。

　　（二）抗风湿治疗  常用的药物有水杨酸制剂和糖皮质激素两类。对无心脑炎的患者不必使用糖皮质激素，水杨酸制剂对急性关节炎疗效确切。

　　1.水杨酸制剂 　是治疗急性风湿热的最常用药物，对风湿热的退热，消除关节炎症和血沉的恢复正常均有较好的效果。虽然本药有明显抑制炎症的作用，但并不去除其病理改变，因而对防止心脏瓣膜病变的形成无明显预防作用。水杨酸制剂以乙酰水杨酸（阿司匹林）和水杨酸钠较为常用，尤以阿司匹林效果最好。阿司匹林起始剂量为：儿童每日80～100mg/kg；成人每日4～6g；分4～6次口服。水杨酸钠每日6～8g，分4次服用。使用水杨酸制剂应逐渐增加剂量，直到取得满意的临床疗效，或出现全身毒性反应如耳鸣、头痛、或换气过度。症状控制后剂量减半，维持6～12周。水杨酸制剂常有胃部刺激症状如恶心、呕吐、食欲减退等。此时可用氢氧化铝，不宜服用碳酸氢钠，因后者可减低水杨酸制剂在胃肠道的吸收，增加肾脏的排泄，并可促发或加重充血性心力衰竭。

　　如患者不能耐受水杨酸制剂，可用：氯灭酸（抗风湿灵）0.2～0.4g，每日3次；或贝诺酯（benorilate）每日1.5～4.5g，分次服用，贝诺酯系阿司匹林与对乙酰氨基酚（扑热息痛）的脂化物，对胃刺激较轻，吸收后在血中缓慢释放出水杨酸。

　　2.糖皮质激素  　大型临床研究表明，糖皮质激素与阿司匹林对风湿热的疗效方面并无明显差别，且有停药后“反跳”现象和较多的副作用，故一般认为，急性风湿热患者出现心脏受累表现时，宜先用水杨酸制剂；如效果不佳（热度不退，心功能无改善），则应及时加用糖皮质激素。激素治疗开始剂量宜大，可用：泼尼松，成人每天60～80mg，儿童每天2mg/kg，分3～4次口服。直至炎症控制，血沉恢复正常。以后逐渐减量，以每天5～10mg为维持量；总疗程需2～3个月。病情严重者，可用氢化考的松每天300～500mg；或地塞米松每天.25～0.3mg/kg，静脉滴注。

　　糖皮质激素停药后应注意低热，关节疼痛及血沉增快等“反跳”现象。在停药前合并使用水杨酸制剂，或滴注促肾上腺皮质激素12.5～25mg，每天一次，连续三天，可减少“反跳”现象。

　　（三）抗生素治疗 　 风湿热一旦确诊，即使咽拭子培养阴性应给予一个疗程的青霉素治疗，以清除溶血性链球菌，溶血性链球菌感染持续存在或再感染，均可使风湿热进行性恶化，因此根治链球菌感染是治疗风湿热必不可少的措施。一般应用普鲁卡因青霉素40～80万单位，每天一次，肌肉注射，共10～14天；或苯唑西林钠（苯唑青霉素钠）120万单位，肌肉注射一次。对青霉素过敏者，可予口服红霉素，每天4次，每次0.5g，共10天。

　　（四）中医药治疗  　急性风湿热多属热痹，宜用祛风清热化湿治法；慢性风湿热则多属寒痹，宜用祛风散寒化湿治法。糖皮质激素、水杨酸制剂等辅以中医药治疗，可能取得较好疗效。针刺疗法对缓解关节症状也有一定效果。

　　（五）舞蹈症的治疗  　抗风湿药物对舞蹈症无效。舞蹈症患者应尽量安置于安静的环境中，避免刺激。病情严重者可使用镇静剂如鲁米那、地西泮（安定）等，亦可用睡眠疗法。舞蹈症是一种自限性疾病，通常无明显的神经系统后遗症，耐心细致的护理，适当的体力活动和药物治疗大多可取得良好的结果。

　　【病因学】

　　A组链球菌对风湿热和风心病的病因学关系，得到了临床，流行病学及免疫学方面一些间接证据的支持。已有多项临床及流行病学研究显示A组链球菌感染与风湿热密切相关，免疫学研究亦证实，急性风湿热发作前均存在先期的链球菌感染史；前瞻性长期随访时的抗菌治疗和预防链球菌感染可预防风湿热的初发及复发；此外，感染途径亦是至关重要的，链球菌咽部感染是风湿热发病的必须条件。

　　尽管如此，A组链球菌引起风湿热发病的机制至今尚未明了。风湿热并非链球菌的直接感染所引起。因为风湿热的发病并不在链球菌感染的当时，而是在感染后2～3周起病。在风湿热病人的血培养与心脏组织中从未找到A组链球菌。而在罹患链球菌性咽炎后，亦仅1%～3%的病人发生风湿热。

　　近年来，发现A组链球菌细胞壁上含有一层蛋白质，为M、T和R三种蛋白组成，其中以M蛋白最为重要，既能阻碍吞噬作用，又是细菌分型的基础，亦称“交叉反应抗原”。此外，在链球菌细胞壁的多糖成份内，亦有一种特异抗原，称为“C物质”。人体经链球菌感染后，有些人可产生相应抗体，不仅作用于链球菌本身，还可作用于心瓣膜，从而引起瓣膜病变。心瓣膜的粘多糖成份随年龄而变异，因而可解释青少年与成年人中的心瓣膜病变的不同发生率。免疫学研究提示，急性风湿热的免疫调节存在缺陷。其特征为B细胞数和辅助T细胞的增高，而抑制T细胞相对下降，导致体液免疫和细胞免疫的增强。慢性风湿性心脏病虽无风湿活动，但持续存在B细胞数增高，提示免疫炎症过程仍在进行。链球菌感染后是否发生风湿热还与人体的反应性有关，这种反应性的高低，一方面与对链球菌抗原产生的抗体的量呈平行关系，抗体量多时发生变态反应的机会大；另一方面与神经系统功能状态的变化有关。

　　【病理改变】

　　风湿热是全身性结缔组织的炎症，早期以关节和心脏受累为最常见，而后以心脏损害为最重要。按照病变的发生过程可以分为下列三期。

　　（一）变性渗出期  　结缔组织中胶原纤维分裂、肿胀，形成玻璃样和纤维素样变性。变性病灶周围有淋巴细胞、浆细胞、嗜酸细胞、中性粒细胞等炎性反应的细胞浸润。本期可持续1～2个月，恢复或进入第二、第三期。

　　（二）增殖期  　本期的特点是上述病变的基础上的出现风湿性肉芽肿或风湿小体（Aschoff body），这是风湿热的特征性病变，是病理学确诊风湿热的依据和风湿活动的指标。小体中央有纤维素样坏死，其边缘有淋巴细胞和浆细胞浸润，并有风湿细胞。风湿细胞呈圆形、椭圆形或多角形，胞浆丰富呈嗜碱性，胞核空，具有明显的核仁，有时出现双核或多核形成巨细胞，而进入硬化期。此期持续约3～4月。

　　（三）硬化期  　风湿上体中央的变性坏死物质逐渐被吸收，渗出的炎性细胞减少，纤维组织增生，在肉芽肿部位形成瘢痕组织。

　　由于本病常反复发作，上述三期的发展过程可交错存在，历时约需4～6个月。第一期及第二期中常伴有浆液的渗出和炎症细胞的浸润，这种渗出性病变在很大程度上决定着临床上各种显著症状的产生。在关节和心包的病理变化以渗出性为主，而瘢痕的形成则主要限于心内膜和心肌，特别是瓣膜。

　　风湿热的炎症病变累及全身结缔组织的胶原纤维，早期以关节和心脏受累为多，而后以心脏损害为主。各期病变在受累器官中有所侧重，如在关节和心包以渗出为主，形成关节炎和心包炎。以后渗出物可完全吸收，少数心包渗出物吸收不完全，机化引起部分粘连，在心肌和心内膜主要是增殖性病变，以后形成瘢痕增殖。心瓣膜的增殖性病变及粘连常导致慢性风湿性心瓣膜病。

　　各器官组织的病理改变分述如下：

　　1.心脏  　几乎每一位风湿热病人的均有心脏损害。轻度心脏损害可能不形成慢性风心病。急性风湿性心脏炎中心内膜，心肌，心包等均可被罹及，形成全心炎，而以心肌炎和心内膜炎为最重要。心肌中可见典型的风湿病理变化，分布很广，主要在心肌间质血管旁的结缔组织中。心内膜炎主要罹及瓣膜，发炎的瓣膜充血、肿胀及增厚，表面上出现小的赘生物，形成瓣口关闭不全。在瓣叶闭合处纤维蛋白的沉着可使瓣叶发生粘连；瓣膜的改变加上腱索和乳头肌的粘连缩短，使心瓣膜变形，以后可产生瓣口狭窄。心包腔内可产生纤维蛋白性或将液纤维蛋白性渗出物。

　　活动期过后，较轻的病人可能完全恢复，但在大多数病人中，引起心瓣膜的变形和心肌或心包内瘢痕形成，造成慢性非活动性心脏病，而以心瓣膜病变为最显著。早期的瓣膜缺损主要产生关闭，二尖瓣狭窄的形成大约需要二年以上，主动脉瓣狭窄需经过更长的时间。

　　2.关节炎  　关节滑膜及周围组织水肿，滑膜下结缔组织中有粘液性变，纤维素样变及炎症细胞浸润，有时有不典型的风湿小体。由于渗出物中纤维素通常不多，易被吸收，一般不引起粘连。活动期过后并不产生关节强或畸形等后遗症。

　　3.皮下小结  　皮下结缔组织变性坏死，胶原纤维分裂，有基细胞和淋巴细胞浸润，形成肉芽肿，融合成结节，为提示风湿活动的重要体征，但仅在10%的病人中见到。

　　4.动脉病变  　可累及动脉壁各层，促使动脉壁增厚，易导致血栓形成。多见于冠状动脉和肾、胰、肠系膜、肺和脑等部位的动脉。

　　5.肺部病变  　可发生肺内不规则的轻度实变，实变区肺间质及肺泡内有炎性细胞渗出，病灶分布多在小血管周围。

　　6.脑部病变  　脑实质内小血管充血，可见淋巴细胞，浆细胞等浸润，有形成环绕小血管的小结的倾向；此小结分布于纹状体，黑质及大脑皮质等处。在纹状体病变显著时，临床上常有舞蹈病的表现。

　　其它如风湿性胸膜炎，腹膜炎偶尔亦可发生。

　　【流行病学】

　　急性风湿性可发生在任何年龄，但在3岁以内的婴幼儿极为少见，最常见于5～15岁的儿童和青少年。男女患病的机会大致相等。复发多在初发后3～5年内，复发率高达5%～50%，尤以心脏累及者易于复发。流行病学研究表明，平均大约有3%的病人在链球菌性咽炎后发作急性风湿热。急性风湿热的易患年龄，地区分布，发病率和严重程度是链球菌感染率和严重度的反映。在链球菌感染后，急性风湿性的发病率直接与A组链球菌引起的免疫反应程度相关。各种环境（地理、湿度、季节等）因素、经济状态、以及年龄等都能影响风湿热发病率。

　　风湿热和风心病的患病率在近30年来已有显著的下降，这与社会经济状况（住房和经济条件）的改善，以及采取广泛的预防措施有密切关系。我国以东北和华北地区较高，华东、华中和西南、西北地区次之，华南较少。发作季节以寒冬，早春居多，寒冷和潮湿是本病的重要诱发因素。急性风湿热占内科住院病人的百分比已从1958年的2.49%降至近年的.86%。在上海医科大学附属中山医院和华山医院1948～1957年，1958～1968年和1969～1979年三次分析各种病因的心脏病住院构成比中，本病分别占50.3%，40.8%和29.95%。可见本病在我国目前仍属必须积极防治的疾病。

　　【临床表现】

　　多数病人发病前1～5周先有咽炎或扁桃体炎等上呼吸道感染史。起病时周身疲乏，食欲减退，烦躁。主要临床表现为：发热，关节炎，心脏炎，皮下小结，环形红斑及舞蹈病等。

　　（一）发热 　大部分病人有不规则的轻度或中度发热，但亦有呈弛张热或持续低热者。脉率加愉，大量出汗，往往与体温不成比例。

　　（二）关节炎  　典型的表现是游走性多关节炎，常对称累及膝、踝、肩、腕、肘、髋等大关节；局部呈红、肿、热、痛的炎症表现，但不化脓。部分病人几个关节同时发病，手、足小关节或脊柱关节等也可累及。通常在链球菌感染后一个月内发作，抗链球菌抗体滴度常可增高。急性炎症消退后，关节功能完全恢复，不遗留关节强直和畸形，但常反复发作。典型者近年少见。关节局部炎症的程度与有无心脏炎或心瓣膜病变无明显关系。

　　（三）心脏炎  　为临床上最重要的表现，儿童病人中65%～80%有心脏病变。急性风湿性心脏炎是儿童期充血性心衰竭的最常见的原因。

　　1.心肌炎  　急性风湿性心肌炎最早的临床表现是二尖瓣和主动脉瓣的杂间，此杂音由瓣膜返流造成，可单独或同时出现，二尖瓣区的杂音最多见。病变轻微的局限性心肌炎，可能无明显的临床症状。弥漫性心肌炎可有心包炎和充血性心力衰竭的临床症状，如心前区不适或疼痛，心悸，呼吸困难以及水肿等。常见的体征有：

　　⑴心动过速：心率常在每分钟100～140次，与体温升高不成比例。水杨酸类药物可使体温下降，但心率未必恢复正常。

　　⑵心脏扩大：心尖搏动弥散，微弱，心脏浊音界增大。

　　⑶心音改变：常可闻及奔马律，第一心音减弱，形成胎心样心音。

　　⑷心脏杂音：心尖部或主动脉瓣区可听到收缩期吹风样杂音。有时在心尖部可有轻微的隆隆样舒张期杂音。此杂音主要由心脏扩大引起二尖瓣口相对狭窄所致。急性炎症消退后，上述杂音亦可减轻或消失。

　　⑸心律失常及心电图异常：可有过早搏动，心动过速，不同程度的房室传导阻滞和阵发性心房颤动等。心电图以PR间期延长最为常见，此外，可有ST-T波改变，QT间期延长和心室内传导阻滞等。

　　⑹心力衰竭：急性风湿性热引起的心力衰竭往往由急性风湿性心肌炎所致，尤其在年龄较小的患者，病情凶险，表现为呼吸困难，面色苍白，肝脾肿大，浮肿等；在成年人中，心力衰竭多在慢性瓣膜病的基础上发生。

　　值得注意的是，大多数风湿性心肌炎患者无明显的心脏症状。当出现慢性瓣膜病变时，却无明确的风湿热病史。

　　2.心内膜炎  　在病理上极为常见。常累及左主房，左心室的内膜和瓣膜，二尖瓣膜最常受累，主动脉瓣次之，三尖瓣和肺动脉极少累及。凡有心肌炎者，几乎均有心内膜受累的表现。其症状出现时间较心肌炎晚。临床上，出现心尖区轻度收缩期杂音，多属功能性，可能继发于心肌炎或发热和贫血等因素，在风湿热活动控制后，杂音减轻或消失。器质性二尖瓣关闭不全时，心尖区出现二级以上的较粗糙的收缩期杂音，音调较高，向腋下传导，伴有第一心音减弱。心尖区可有柔和，短促的低调舒张中期杂音（Carey Coombs杂音），是由于左室扩大，二尖瓣口相对狭窄，瓣叶水肿，或二尖瓣口血流速度过快而产生。主动脉瓣关闭不全时，胸骨左缘第3～4肋间有吹风样舒张期杂音，向心尖区传导，同时伴有水冲脉及其它周围血管体征。主动脉瓣区舒张期杂音较少出现，且风湿热发作过后往往多不消失。

　　3.心包炎  　出现于风湿热活动期，与心肌炎同时存在，是严重心脏炎的表现之。临床表现为心前区疼痛，可闻及心包磨擦音，持续数天至2～3周。发生心包积液时，液量一般不多。X光检查示心影增大呈烧瓶状。心电图示胸前导联ST段抬高。超声心动图示左室后壁的心外膜后有液性暗区存在。渗出物吸收后浆膜有粘连和增厚，但不影响心功能。临床上不遗留明显病征，极少发展成为缩窄性心包炎。

　　（四）皮肤表现

　　1.渗出型 　 可为荨麻疹，斑丘疹，多形红斑，结节性红斑及环形红斑，以环形红斑较多见，且有诊断意义。常见于四肢内侧和躯干，为淡红色环状红晕，初出现时较小，以后迅速向周围扩大，边缘轻度隆直，环内皮肤颜色正常。有时融合成花环状。红斑时隐时现，不痒不硬，压之退色，历时可达数月之久。

　　2.增殖型  　即皮下小结。结节如豌豆大小，数目不等，较硬，触之不痛，常位于肘、膝、腕、踝、指（趾）关节伸侧、枕部、前额、棘突等骨质隆起或肌腱附着处。与皮肤无粘连。常数个以上聚集成群，对称性分布，通常2～4周自然消失，亦可持续数月或隐而复现。皮下小结伴有严重的心脏炎，是风湿活动的表现之一。

　　（五）舞蹈症　  常发生于5～12岁的儿童，女性多于男性。多在链球菌感染后2～6月发病。系风湿热炎症侵犯中枢神经系统，包括基底节、大脑皮质、小脑及纹状的表现，起病缓慢。临床表现有：

　　1.精神异常  　起病时，常有情绪不宁，易激动，理解力和记忆力减退。

　　2.不自主动作 　 面部表现为挤眉弄眼，摇头转颈，咧嘴伸舌；肢体表现为伸直和屈曲，内收和外展，旋前和旋后等无节律的交替动作，上肢胶下肢明显。精神紧张及疲乏时加重，睡眠时消失。

　　3.肌力减退和工济失调 　 肌张力减低，四肢腱反射减弱或消失。重症者坐立不稳，步态蹒跚，吞咽及咀嚼困难，生活不能自理。舞蹈症可单独出现，亦可伴有心脏炎等风湿热的其它表现，但不与关节炎同时出现、其它实验室检查亦可正常。

　　（六）其他表现  　除上述典型表现外，风湿热偶可累及其它部位而造成风湿性胸膜炎、腹膜炎、脉管炎、应引起注意。

　　【辅助检查】

　　对风湿热尚无特异性的实验室检查。目前主要从两方面协助诊断：①确立先前的链球菌感染；②阐明风湿活动过程的存在和持续。

　　（一）链球菌感染的证据

　　1.咽拭子培养  　常呈溶血性链球菌培养阳性。但阳性培养不能肯定是先前感染的，还是病程中获得的不同菌株。已用抗生素的治疗者，咽拭子培养可呈假阴性。

　　2.血清溶血性链球菌抗体测定　  溶血性链球菌能分泌多种具有抗原性的物质，使机体对其产生相应抗体。这些抗体的增加，说明病人了近曾有溶血性链球菌感染。通常在链球菌感染后2～3周，抗体明显增加，2月后逐渐下降，可维持6月左右。常用的抗体测定有：

　　⑴抗链球菌溶血素“O”（ASO）：＞500单位为增高；

　　⑵抗链球菌激酶（ASK）：＞80单位为增高；

　　⑶抗透明质酸酶：＞128单位为增高；

　　⑷其它有抗脱氧核糖核酸酶B（ADNA-B）：抗链球菌菌酶和抗M蛋白抗体测定。

　　（二）风湿炎症活动的证据

　　1.血常规  　白细胞计数轻度至中度增高，中性粒细胞增多，核左移；常有轻度红细胞计数和血红蛋白含量的降低，呈正细胞性，正色素性贫血。

　　2.非特异性血清成份改变 　 某些血清成份在各种炎症或其它活动性疾病中可发生变化。在风湿热的急性期或活动期也呈阳性结果。常用的测定指标有：

　　⑴红细胞沉降率（血沉，ESR）：血沉加速，但合并严重心力衰竭或经肾上腺皮质激素或水杨酸制剂抗风湿治疗后，血沉可不增快。

　　⑵C反应蛋白：风湿热患者血清中有对C物质反应的蛋白，存在于α球蛋白中。风浊湿活动期，C反应蛋白增高，病情缓解时恢复。

　　⑶粘蛋白：粘蛋白系胶原组织基质的化学成份。风湿活动时，胶原组织破坏，血清中粘蛋白浓度增高。

　　⑷蛋白电泳：白蛋白降低α2和γ球蛋白常升高。

　　3.免疫指标检测

　　⑴循环免疫复合物检测阳性。

　　⑵血清总补体和补体C3：风湿活动时降低。

　　⑶免疫球蛋白IgG，IgM，IgA：急性期增高。

　　⑷B淋巴细胞增多，T淋巴细胞总数减少；T抑制细胞明显减少，T辅助细胞与T抑制细胞的比值明显增高。T抑制细胞减少后，引起机体对抗原刺激的抑制减弱，破坏了免疫系统的自隐性。

　　⑸抗心肌抗体：80%的患者抗心肌抗体呈阳性，且持续时间长，可达5年之久，复发时又可增高。

　　上列各项检查联合应用地，其诊断意义较大。若抗体和特异性血清成份测定均为阳性，提示活动性风湿病变；若二才均阴性，可排除活动期风湿病。抗体升高而非特异性血清成份测定阴性者，表示在恢复期或发生了链球菌感染的可能性较大；若抗体正常而非特异性血清成份测定阳性；应考虑其它疾患。

　　【鉴别诊断】

　　（一）其它病因的关节炎

　　1.类风湿性关节炎  　为多发性对称指掌等小关节炎和脊柱炎。特征是伴有“晨僵”和手指纺锤形肿胀，后期出现关节畸形。临床上心脏损害较少，但超声心动图检查可以早期发现心包病变和瓣膜损害。X线显示关节面破坏，关节间隙变窄，邻近骨组织有骨质疏松。血清类风湿因子阳性，免疫球蛋白IgG、IgM及IgA增高。

　　2.脓毒血症引起的迁徒性关节炎　  常有原发感的征候，血液及骨髓培养呈阳性，且关节内渗出液有化脓趋势，并可找到病原菌。

　　3.结核性关节炎   　多为单个关节受累，好发于经常活动受磨擦或负重的关节，如髋、胸椎、腰椎或膝关节，关节疼痛但无红肿，心脏无病变，常有其它部位的结核病灶。X线显示骨质破坏，可出现结节性红斑。抗风湿治疗无效。

　　4.结核感染过敏性关节炎（Poncet病）  体内非关节部位有确切的结核感染灶，经常有反复的关节炎表现，但一般情况良好，X线显示无骨质破坏。水杨酸类药物治疗症状可缓解但反复发作，经抗结核治疗后症状消退。

　　5.淋巴瘤和肉芽肿  　据报道白血病可有10%病例出现发热和急性多关节炎症状，且关节炎表现可先于周围血象的变化，因而导致误诊。其它淋巴瘤和良性肉芽肿也有类似的报告。

　　6.莱姆关节炎（Lyme病）  此病是由蜱传播的一种流行病。通常在蜱叮咬后3～21天出现症状。临床表现为发热，慢性游走性皮肤红斑，反复发作性不对称性关节炎，发生于大关节，可有心脏损害，多影响传导系统，心电图示不同程度的房室传导阻滞，亦可出现神经症状如舞蹈症、脑膜脑炎、脊髓炎、面神经瘫痪等。实验室检查循环免疫复合物阳性，血沉增快。血清特异性抗体测定可资鉴别。

　　（二）亚急性感染性心内膜炎  

　　多见于原有心瓣膜病变者。有进行性贫血，脾脏肿大，瘀点、瘀斑，杵状指，可有脑、肾或肺等不同的瓣膜上发现赘生物。

　　（三）病毒性心肌炎

　　发病前或发病时常有呼吸道或肠道病毒感染，主要受累部位在心肌，偶可累及心包，极少侵犯心内膜。发热时间较短，可有关节痛但无关节炎，心尖区第一心音减低及二级收缩期杂音，心律失常多见；无环形红斑、皮下结节等。实验室检查示白细胞减少或正常、血沉、ASO、C反应蛋白均正常。补体结合试验及中和抗体阳性。心肌活检可分离出病毒。

　　（四）链球菌感染后状态（链球菌感染综合症）

　　在急性链球菌感染的同时或感染后2～3周出现低热、乏力、关节酸痛、血沉增快、ASO阳性，心电图可有一过性过早搏动或轻度ST-T改变，但无心脏扩大或明显杂音。经抗生素治疗感染控制后，症状迅速消失，不再复发。

　　（五）系统性红斑狼斑

　　本病有关节痛、发热、心脏炎、肾脏病变等，类似风湿热；但对称性面部蝶形红斑，白细胞计数减少，ASO阴性，血液或骨髓涂片可找到狼疮细胞等有助于诊断。

　　【预防】

　　风湿热是一种可以预防的疾病，其与链球菌的关系十分密切，因此防止链球菌感染的流行是预防风湿热的一项最重要的环节。

　　（一）预防初次风湿热  ①防止上呼吸道感染，注射居住卫生，经常参加体育锻炼，提高健康水平；②对猩红热、急性扁桃体炎、咽炎、中耳炎和淋巴结炎等急性链球菌感染，应早期予以积极彻底的抗生素治疗，以青霉素为首选，对青霉素过敏者可选用红霉素；③慢性扁桃体炎反复急性发作者（每年发作2次上），应手术摘除扁桃体，手术前1天至手术后3天用青霉素预防感染。扁桃体摘除后，仍可发生溶血性性链球菌咽炎，应及时治疗；④在封闭的集体人群中（军营、学校、幼儿园等）预防和早期发现，早期诊断链球菌感染，建立必要的保健制度，可能彻底消除链球菌感染流行，大大减少风湿热的发病率。

　　（二）预防风湿热复发  已患过风湿热的病人，应积极预防链球菌感染。一般推荐使用苄是青霉素（长效西林）120万单位，每月肌肉注射一次。对青霉素过敏者，可用磺胺嘧啶或磺胺异恶唑，儿童每天0.25～0.5g；成人每天0.5～1.0g，分次口服。一般认为，预防用药期限，18岁以下的风湿热患者必须持续预防用药；超过18岁且无心脏受累的风湿热患者，从风湿热末次发作起至少维持预防用药5年；已有心脏受累的风湿热患者，再次感染链球菌后极易引起风湿活动，并且容易发作心脏炎，所以须严格预防治疗。研究表明，预防用药水平与链球菌感染患者的比例成反比，无预防或不规则预防用药组链球菌感染比例较完全预防用药组高3倍；尤为值得注意的是，无预防或不规则预防用药组风湿活动发作患者的比例较完全预防用药组高10倍，即使不规则预防用药亦有一定的效果。

　　【预后】

　　急性风湿热初次发作75%患者在6周恢复，至12周90%的患者恢复，仅5%的患者风湿活动持续超过6个月。风湿活动时间较长的患者往往有严重而顽固的心脏炎或舞蹈症。复发常在再次链球菌感染后出现，初次发病后5年内约有20%病人可复发。第二个五年的复发率为10%，第三个五年的复发率为5%。急性风湿热的预后取决于心脏病变的严重程度，复发次数及治疗措施。严重心脏炎、复发次数频繁、治疗不当或不及时者，可死于重度或顽固性心力衰竭、亚急性感染性心内膜炎或形成慢性风湿性心瓣膜病。

nnmm

刚下载完了，感谢仰望山林所做的一切！

Yokel

我进了邮箱, 为什么什么也找不到?? 没有这本书了!!
真是可惜, 我现在才看到这个贴子.

小雨

我刚才进邮箱看了还在(从收件箱中找),已经下载成功了,谢谢仰望山林所做的一切！
愿天下孩子健康快乐!
小雨

桂子

谢谢你无私的奉献,主会保佑你的.好人啊

zyz

仰望山林:
您的信箱又进不去了,请您试一试.

仰望山林

我刚才很顺利地就进去了，请您重新再试。

仰望山林

genghb111

我也刚刚下载

非常感谢仰望山林