关于游戏治疗

易春丽

文献综述



发表于《美国中华健康卫生杂志》2000年Vol.3(10) 1--4

沙游戏的历史、理论与临床应用

北京大学医学部医学心理教研室  易春丽  胡佩诚

    沙盘治疗出现已经有70年的历史，近20年进入快速发展时期。沙游戏不仅可以用于临床治疗，也可以作为投射性测验用于诊断性研究。沙游戏治疗是为数不多的能在全球推广的心理治疗方法之一，范围涵盖欧洲、北美、环太平洋地区。沙游戏与传统的心理治疗不同的是应用非语言的象征的方式使患者表达出潜意识中的内容。沙游戏有着坚实的理论基础，临床应用效果良好，是值得我们关注的领域。

    一、沙游戏的历史

    英国的作家H.G.Wells于1911年发表了一本名为《地面上的游戏》(floor game),他在书中记述了他与两个儿子在游戏室中用玩具摆出各种城市和岛屿等的游戏过程。这本书为沙盘治疗的诞生提供了灵感，1928年Lowenfeld 将Wells的游戏方法转变为一种治疗技术[1]。她收集了各种小玩具，并在游戏室中放置了两个浅盘，一盘装沙，一盘装水，后将水改为湿沙。儿童很自然地在沙盘上将小玩具、沙、水加以运用组合在一起表达出内心感受，一种新的治疗方法应运而生[2]。 她利用沙盘治疗的目的是寻找一种媒介，它不仅可以吸引儿童喜欢游戏的天性，也可以作为一种语言在与治疗师之间建立交流。她将这种治疗方法称之为“创世技术”（World technique）。

    其后一些受Lowenfeld影响的心理学家不是把这种方法用于治疗，而是将其视为和洛夏墨迹测验、主题统觉测验(TAT)相似的投射测验用于临床诊断。Bühler致力于儿童精神方面的诊断性研究[3][4]，还曾做过跨文化的比较性研究；H.Bolgar&L.Fischer则将此方法用于成人的临床诊断[1]。

    D.Kalff是荣格流派沙游戏（Sandplay）的创始人，由于Kalff的积极推动使得沙游戏作为一种治疗方法得以迅速普及，现今活跃于沙盘治疗领域的人很多属于这一流派。她曾就读于荣格研究所，并从师于Lowenfeld, 后将荣格的理论与创世技术加以整合形成了自己的风格，她将之称为沙游戏以区别于创世技术[1]。Kalff对东方文化情有独钟，她把东方哲学以及荣格理论融入沙盘治疗中，赋予其新的内涵与方向。在本文中涉及的沙游戏治疗都是围绕 Kalff的理论展开的。

    二、沙游戏的环境

    沙游戏需要一个阳光充足的房间，不必很大。根据Kalff理论，应为患者提供两个沙盘，一盘为干沙，一盘为湿沙，沙盘的底部和内边都涂成蓝颜色。沙盘的尺寸为28.5×19.5×3英寸（72.4×50×7.6CM），这个尺寸无须头部移动就可将沙盘的全景尽收眼底。各种小型玩具摆放在开放的架子上，尽可能多地收集具有各种象征主题的玩具。这些玩具包括：各种人物 、房屋、家具、栅栏、植物、动物、交通工具、桥梁等等。

    许多受Lowenfeld沙盘治疗的影响的心理学家认为沙子并不重要，他们不用沙盘而选用桌面。但有调查显示建设性的应用沙子（如将沙子塑造出创造性的作品）可增加重要的内容：提升表达的丰富性，扩充可供分析的信息，深化创造三维世界的感受[5]。虽然沙子在沙游戏中作用很大，但因其比较沉重，不宜随身携带，不符合研究所需的灵活性和方便性，因此诊断和治疗都被限制在比较固定的地点来进行。

    沙盘内部的蓝色在沙游戏中是关键的内容之一，浅蓝色本身可以对人的思维过程和行为产生心理以及生理方面的冲击。蓝色可以用以代表碧水和蓝天，除了这些象征意义外，蓝色本色还可以被视为一种“客体”，在沙盘中它提供了一种清晰的视觉呈现[6]。

    长方形的沙盘也有其一定的意义。长方形空间的不平衡性可以产生紧张、骚动的感觉，使人有要移动和进入的愿望。正方形或圆形产生平衡静止的感觉，人们的注意力很容易就汇聚于中心，缺乏挑战性。而对于长方形的沙盘，人们需要上下左右调整自己的位置才能最终找到其中心[7]。因此，长方形比正方形和圆形能提供更多的探索空间和更大的挑战性。

    三、沙游戏治疗的过程

    喜欢游戏是儿童的天性，因此沙游戏成为一种很容易被儿童接受的心理治疗方式，是广泛应用的治疗儿童心理问题的方法之一。成人一般在开始时对游戏有一定的抵触，但患者对咨询产生信任后，可邀请其进行沙盘治疗，沙游戏在成人的治疗中的推广也有加快的趋势。

    因为沙游戏更多是针对儿童，我们就以儿童为例介绍一下沙游戏的进程：

    孩子一般在首次咨询时是有父母陪同来就诊的，治疗师应先问父母一些有关问题，让父母填写一些问卷和量表，时间不宜过长，注意不要让孩子产生受冷落、受指责的感觉。然后由治疗师直接领孩子进入游戏室，父母不跟进去。特殊情况下，如患儿有强烈的不安全感，允许父母将其送入游戏室，父母要在治疗开始前退出游戏室。在游戏室中，治疗师向孩子介绍沙盘，各种玩具、以及为湿沙盘提供的用水，孩子可以利用这些材料在沙盘上创造出任何图景。每次治疗的时间为30～40分钟，在治疗结束前留出几分钟以便让孩子讲一下他所摆的是什么，并给他机会表达内心感受。

在首次咨询时应向患者明确一些沙游戏的基本要求：(1)告诉患者可以玩架子上的任何玩具；(2)如果弄坏了什么,治疗师会去修，但不能有意破坏；(3)游戏时不可伤害自己，也不可伤害治疗师；(4)治疗结束后，由治疗师来收拾，患者就不必管了。因为儿童的理解能力不强，治疗师在告知这些规则时语言要力求简洁，同时还要注意不应给予过多的信息。所有的孩子都需要清晰地界定什么是可以被接受，什么是不可被接受的行为，只有他们知道行为的界限时，才会有安全感。

当孩子开始对沙盘和玩具自行探索后，治疗师就退到孩子的侧后方坐下，观察并记录沙游戏的进程。记录内容包括孩子是如何开始进行的，是立即投入还是比较犹豫；第一件选择的玩具是什么，之后又选择了哪些种类的玩具；玩具在沙盘中的摆放位置是什么，彼此的摆放关系又怎样；孩子在沙盘上的探索空间有多大；以及最终摆出的结果是什么等等。孩子离开游戏室后，治疗师要把沙盘中的图景拍下来，留作资料以备分析。

孩子在创造沙盘图景的过程中或在结束时会自动讲一个故事，如果孩子没讲，则治疗师可以邀请孩子讲讲他/她摆了些什么，想要表达些什么感受。故事中会表达出孩子的情感、沙盘所呈现的主题以及玩具的象征意义等等。治疗师不对游戏内容和孩子所讲的故事做出评价和解释，要做的就是认真倾听，真心地接纳。Kalff流派地沙游戏强调延迟性解释，即整个疗程结束后的某个时间，治疗师和患者再重新回顾保存的沙游戏照片，帮助孩子更好地理解沙盘中所表达地象征意义及其情感的冲突。

    沙游戏治疗的时间至少需要5～6次，事前要和孩子的父母商定他们是否可以坚持下去。如果父母要停止咨询，应提前通知治疗师，治疗师可以让孩子有结束的心理准备，并再咨询1～2次，否则，突然停止会使孩子不适应，进而对孩子的心理产生不良影响。

四、沙游戏的临床应用范围

沙游戏有两大主要的应用方向：（1）临床诊断性研究，（2）临床治疗。

    沙游戏作为一种诊断性研究不是Lowenfeld和Kalff所乐见的，虽然Kalff强调患者第一次沙盘所展示内容是非常重要的。但无可否认的是这种沙盘理论性研究为我们提供了理解沙游戏的可靠依据，同时作为投射测验成为诊断精神问题的一种新的手段。目前研究的一些侧重方面有：比较研究各年龄段人群沙游戏的特点<img src="images/icon_smile_8ball.gif" border=0>，被虐待儿童与正常 儿童在沙盘中所展示出的差别[9]，精神病人的沙游戏特点，沙游戏与其他投射测验的比较性研究[10]，沙游戏与人格测验的相关性研究，以及跨文化的比较性研究等等。

    沙游戏的创立初衷即是治疗，在治疗师的不断摸索下，沙游戏的治疗适用范围逐渐扩大。通过沙游戏治疗的一些个案报道可以了解其目前的使用情况：用于治疗创伤后应激综合征[11]，被虐待儿童[12][13]，有情感障碍的儿童[14]，具有攻击性行为的儿童[15]，有适应障碍的被收养儿童[16]，学习困难的儿童[17]，患有严重慢性疾病的病人[18]，患有恶性肿瘤的患者[19]，历经战争创伤的患者[20]，承受丧亲之痛的患者[21]，垂死的患者[22]。

    五、沙游戏治疗的理论基础

    首先，Kalff的沙游戏有着很深的荣格精神分析理论背景。荣格关于集体无意识、原型、以及艺术治疗的理论在沙游戏中都起着支撑作用。

    荣格认为集体无意识是人格中最深层次和最具影响力的成份，反映了人类演变过程中所积累的经验[23]。而集体无意识的最基本的组成就是原型。原型可以通过各种途径渗透到意识之中。神话、梦、幻想、宗教仪式、艺术作品都包含了大量的原型素材，提供了各种原型信息[24]。

    每件玩具、玩具之间的关系、由沙子所创造出的图形以及沙盘中的整体画面都有其象征意义、有其原型基础，这是和一个民族的历史、文化、宗教密不可分的。荣格强调象征在治疗过程中的重要性，象征是个人和集体无意识的共同反映。他认为象征本身有其治疗能力，通过揭示代表久远以前的象征可以促成个体的成长[25]。

我们的情感埋藏越深，则离我们的意识越远，寻找相应的语言将其表达出来的可能性就越低[7]。但是情感的困扰却可以通过另一种方式表达出来，不是通过智力的方式将这种困扰分辨清楚，而是将其赋予可见的形式[26]。沙游戏就是将潜意识的内容视觉化的过程。沙游戏是主动想象的一种形式，是具体的、看得见的、摸得着的，不象梦中的情景是看不见和摸不着的。梦是要患者先记住，再报告给治疗师，治疗师将其内化为图像；而沙盘中的图景却是患者和治疗师可以立即看到的[27]。

儿童时期通常比成年期在记忆中保存更多的非语言的东西，借助沙盘有时可以将早期记忆中被隐藏和被压抑的内容更快地释放出来，并且开始重建过去。沙游戏使得患者返回早期的记忆更为容易，同时可以指引患者做出更有意义的工作—重建并修补创伤性的童年[28]。

其次，沙游戏作为一种治疗方式为患者提供了一个自由的和保护性的空间[29]。自由和保护性的空间可分为两个方面：自然环境和心理环境。自然环境包括沙盘本身，它是有限的和包容的，以及有限数量的玩具。在心理方面治疗师作为这一过程的包容者和保护者提供了情感和心理上的自由和保护性空间[30]。

Kalff认为自由的一个重要方面在于避免对患者进行判断，将患者作为一个独特的个体来接受，这种自由可以用非语言的方式表达出来。这与Rogers的理论不谋而合，Rogers认为如果个体能够获得无条件的积极关注，那么无条件的自我关注也会发展出来，个体将可以作出心理上的调整并可以完全适应[31]。治疗师在沙游戏的过程中给予患者的是非语言性的积极关注，注视患者的每一个动作、每一个选择、每一个创造过程，治疗师用自己的表情、动作等非语言的方式向患者传递理解、欣赏、支持，增强患者自我探索的勇气和信心。

Rogers的患者中心疗法已经融入许多心理治疗方法之中，包括沙游戏。非指导性治疗的一个基本假设就是当儿童的情感能够表达出来并且被认同、被接受时，儿童就能更为接受他们自己的情感，能更好地作出整合与应对。治疗师不仅提供玩具以引出儿童的自我表达，而且作为一面镜子反映出儿童的情感，并接受儿童的负性情感，儿童也因此可以接受自己的负性情感，不因有这些负性情感而认为自己是异常的或“坏的”[32]。治疗师要站在患者的角度理解患者，并将这种共情性的感受传达给患者。治疗者要很自然地进入这种可以使患者有最大限度自由表现自我的气氛。而患者会因此对自己陌生的、不了解的和危险的情感进一步地探索，这种探索只有在他逐渐认识到他被无条件地接受下才有可能发生[33]。治疗师注视游戏的整个过程，倾听患者对沙盘内容的解释，不给予如何指导与评价，患者能从中获得安全感，进而自由的走入更深的潜意识层面，将其深深压抑于潜意识的内容外化到沙盘上，让患者和治疗师都可以看到、体会到它的震撼。

第三，所有的生物都有着最基本的倾向—实现、维持、提高自我[34]。沙游戏治疗的一个最基本的假设是，给予一定的条件，潜意识深处有一种倾向，那就是精神能够自我康复（self—healing）[30]。沙游戏是建立在患者自我康复基础上的治疗方式，给予受创者一个自由的和保护性的环境以及共情性的关注，自我康复的进程就可以被启动[28]。

沙游戏治疗的康复过程不仅来自支持性的环境所带给患者探索内心世界的勇气，还来自沙游戏本身的对患者产生的冲击。每一个沙游戏图景都是应对过去和目前创伤的一系列努力的一部分，或走上个体化旅程的一个步骤，或两者在同时进行[18]。患者能够通过游戏的方式控制可怕的事件，在沙盘上模拟并战胜想象中的恐惧，患者对自己的价值将产生新的认识，应付情感问题的信心随之提高。患者通过这种深刻的体验可以感觉到康复的过程正在进行之中，而且这种康复的力量来自自我。治疗师要做的是不去干涉，而是耐心地等待患者的成长。

六、沙游戏的延迟性解释

    沙游戏治疗不提倡治疗师在治疗过程中对患者作出解释[7,28,35]。在游戏过程中，我们不去评判，我们接受个体的独特性以及他们处理其创伤、问题、疾病的方式。我们去欣赏而不是去解释游戏过程的美妙、他们的独特性的美妙以及自我康复过程的美妙。这使得沙游戏起到治疗作用[28]。

    侵略性或不成熟的解释会打破沙游戏的意识化过程。调查显示如果治疗师没对有关被压抑的内容作出提前解释，那么被压抑的内容才能典型性地浮现出来[36]。这与心理分析学派的假设正好相反。过早地解释可产生多方面地不利影响。

患者在治疗过程中很容易将治疗师视为权威，治疗师的任何解释都可能对患者产生暗示作用，改变沙游戏地自然进程。患者很可能为了取悦于治疗师而在以后的游戏过程中摆出迎合治疗师的解释的东西，就如同弗洛伊德的病人做弗洛伊德式的梦，而荣格的病人做荣格式的梦。在沙游戏中，患者如因治疗师的解释而掩盖了真实的自我就违背了沙游戏的初衷。

治疗师在解释时还要冒犯错误的风险，一旦解释错误，患者就会对治疗产生不信任，进而影响治疗师的威信，对治疗产生不良影响。即使治疗师的解释是对的，患者也未必会接受。沙游戏是自我康复的过程，患者有自己的速度，并在不断探索自身对创伤性过往的承受能力。如果治疗师的解释超过了患者的心理承受能力，则患者容易产生阻抗，沙游戏在患者心理上建立的自由和保护性空间就会被破坏。过度推动患者的结果只能是拔苗助长。

沙游戏是用象征的手段在潜意识层面解决解决潜意识问题，能用隐喻的方式表达存在的情感问题，患者所感受的压力比较小，不容易产生的阻抗。如果将这一切用语言使其明朗化，患者可能因感受到了难以承受的风险而减慢探索潜意识的速度。

作为解释很难不带有指导和品评的性质，很难不夹杂这治疗师的好恶，不知不觉中就与积极无条件关注产生背道而驰的效果。如果患者体会不到作为一个独特的人被关注的感受，自我认同和自我发展会放慢甚至停止，在整个治疗过程无法提供自由和保护性空间的情况下，自我康复不可能实现。

所谓延迟性解释是在治疗结束后或结束后几年进行，由患者和治疗师共同回顾保存的沙游戏照片。不是由治疗师来解释，依旧是让患者自己整合这些材料，使其抓住治疗过程中的关键而产生内省、顿悟，这种方式提供给患者一个进一步重整并强化自我的机会。

延迟性解释并不意味在沙游戏过程中不做出判断，治疗师必须很投入地观察、倾听，对沙游戏的各发展阶段有一个清醒的认识，这些认识使得治疗师不时地判断其中一些细节。一个娴熟的治疗师借助这些无意识表现为依据来做交谈的治疗的一个题目的导语，因各人关于象征符号的联想不同，治疗师经常就这类问题与病人探讨[34]。即沙游戏过程中治疗师不是被动的，而是扮演更为积极的角色，通过提问而不是解释帮助患者对其自身有更清晰的了解。

七、沙游戏的发展趋势

沙游戏在过去二十年里获得了广泛认同，无论在诊断性研究还是治疗方面都获得了重要的成果，但沙游戏仍有分歧需要弥补、不足需要完善。从沙盘治疗出现后，一直存在着感性与理性两个极端。一些人认为科学的研究方法会使治疗环境僵化，影响沙游戏自然地激发出潜意识过程的效果。另一些人则认为研究作为一种手段有助于更好地理解沙盘中所呈现的各种象征，并使沙游戏合理合法地并入心理学主流[1]。怎样将沙游戏地治疗与沙游戏地诊断性研究成果有机地结合起来，弥合彼此之间地分歧是今后的一个发展方向。

由于现在有关沙游戏的资料多是个案分析，或小样本人群的对照性研究，因此留有过多有待回答的问题。沙游戏治疗可否将同一类问题的资料汇总做综合深入的分析，或寻找同一类患者研究治疗效果？另外，哪类患者用沙游戏治疗效果最佳？患者在什么条件下开始沙游戏最好？等等。

沙游戏过程中患者的种族、文化、教育以及宗教等背景都起着重要作用。患者选择的象征符号的意义何在？其背景对这些选择究竟有哪些影响？因此，对沙游戏的跨文化研究也是极具挑战性的课题，了解不同人群在沙盘上表达的共通东西是什么，有差异的东西又是什么，这可将沙游戏治疗推向一个新的高度。   

在中国，沙游戏有着非常好的前景。目前，沙游戏治疗与研究在中国还属于几乎未被开发的领域。中国人受东方文化熏陶，相对西方人而言， 是比较内向的和不善于表达内心感受的，这些人格特征使得中国人易于接受沙游戏这种非语言的治疗方式，借助沙盘用含蓄的象征的手段表达出内心的体验，以弥补中国患者不善表达的特点，为治疗师提供了一种了解患者内心世界的新途径。中国有着悠久的历史，独特的文化、宗教特点，如果要深刻理解沙盘中所表达的象征意义，还需要进行大量的基础性研究，这对中国的心理工作者而言是机会也是挑战。

笑笑妈妈

对自闭孩子进行沙游戏估计有一定难度.第一,中国专业心理治疗师不多,而且因为中国的儒家思想将而束缚的太厉害,我们常不试图去了解,理解而急于对人作出是非判断.这种抽象图象的分析的难度是相当大的.而且自闭患者的主动有意义行为不多.我的孩子非常喜欢玩沙子,但他只在海边挖个坑再埋起来,甚至不肯用工具挖,玩法十分单调,恐怕给不出有价值的供分析的资料.很多的自闭孩子不会玩耍.他可能会将所有的水都倒进沙子,然后挖个湖,再把他埋起来.

张雁

如果作为游戏或辅助治疗手段，我觉得沙盘游戏对我们的孩子有好处。但做分析时是不是把孩子的心智发展不足估计在内？就象笑笑妈妈说的，他的潜意识可能根本表达不出来——因为他不会做那么丰富的内容！

易春丽

回复笑笑妈妈：

确实在中国做游戏治疗的人少之又少

我所知道在做的人只有北京大学医学部医学心理教研室（国内最先引进的）

还有上次介绍过的做游戏治疗的南京师范的老师

广州有两个地方在做（meanwhile希望你能看到这个信息）：广州市师范学校心理咨询室，方耀华.

另一个好象是华南师范大学心理系的一位从美国回来的教授，他曾经在广州办过培训班，请的外国教授。具体名字我不知道。

笑笑妈妈，你的宝宝挖沙的行为，挖了再埋，埋完再挖，并不是自闭小孩所特有的行为模式，是所有不安全感强烈的孩子都会反复进行的行为。游戏治疗对于有不安全感其效果是比较好的。而且这种行为也可能是小小孩必经的过程，是学会对生活的控制的过程，未必就是问题。

我还是要强调，做游戏治疗要考虑年龄，一般要5岁以上的孩子做才好。



回复张雁：

Lowenfeld是最初利用沙盘治疗的，她目的是寻找一种媒介，它不仅可以吸引儿童喜欢游戏的天性，也可以作为一种语言在与治疗师之间建立交流。所以游戏治疗首先是用非语言的手段来作为基本沟通，我想对有语言障碍的孩子来说这是一个很好的媒介。不是所有的治疗师都分析潜意识，那多半是在写论文的时候用。

我们在用游戏治疗时最基本的是用什么样的态度和小孩子交流，这些才是最值得家长和治疗师学习的。这是最简单的，也是最难做到的。



在国外的人也可以寻求这方面的帮助

在日本将sandplay好象是翻译成厢厅疗法

在美国和欧洲都有，一个流派叫sandplay,另一个叫world technique.基本上都是针对儿童的心理治疗。



呵呵，等我有空可以给北京的家长办个培训。



另外抱歉，我就快离开北京去做实验，下周不去聊天了，有好多的事情还没有做完。等我十月下旬回来的时候再去聊天室。

amywang

易春丽,您好!

不知您什么时候给北京的妈妈办培训,希望当时通知我一声,谢谢.

我在北京,不知是否能与您交流?

田田妈妈

这是一个“老锅贴”，由于喜欢这种游戏方式，又提了出来。十一快到了，给自己找个理由和田田去玩沙子。