读书笔记：《孤独症婴幼儿早期开始丹佛模式：促进语言、学习和参与》

柳茵

（四）
系统性的个别化

Systemic individualizaition
在ESDM中有四个主要方法完成泛化：
1、  发育性课程，把每个领域内儿童个别化的学习需要作为目标；
2、  将关注的焦点放在儿童的选择（偏爱）和兴趣，为每个孩子选择个别化的材料和活动；
3、  本方法将家庭的价值、需要和选择（偏爱）融入到儿童的目标，并且父母在家里和其他的社区使用；
4、  使用决策树：当治疗进展缓慢时，治疗师使用它进行系统地调整教学程序。——已经翻译成中文，未注入到“脑海”里，也就是还没有融入自己的知识体系中。
前三者在下一节“教学程序”中进行讨论。
最后一条，见第六章。

柳茵

第二章 早期开始丹佛模式（ESDM）3——ESDM教学程序（ESDM Teaching Procedures）

ESDM教学程序（ESDM Teaching Procedures）
（一）来自ABA的教学技术
1、吸引注意力
2、提示做出期望的行为
3、管理结果
4、渐隐提示
5、塑造行为
6、链锁行为
7、功能评估或行为分析

（二）   来自关键反应训练（PRT）的技术
在ESDM中使用的PRT原则
1、  强化孩子的努力
2、  对于新行为（需要掌握的技能），交替提出要求
3、  强化物与孩子的反应或者行为具有直接的关系
4、  在活动中进行轮流
5、  明确地给出教学指令或其他的前提刺激
6、  给孩子选择，并跟随他们的引导

（三）   在丹佛模式中发展出来的教学实践
1、  成人调控儿童的情感、唤醒度和注意力状态，并达到最大化
2、  成人使用积极的情感
3、  在整个过程中，进行轮流，关系进行动态的变化
4、  成人对儿童发出的沟通线索，敏感而有效地做出反应
5、  提供各种各样的沟通机会
6、  精心准备活动
7、  成人的语言在发展水平上和在语法结构上与儿童的言语和非言语沟通意图和能力相适应，始终保持一致
8、  有效地管理转换

柳茵

   ESDM中所使用教学程序的来源

来源     学科或理论概述        策略（原理）   备注

来自ABA的教学策略（Teaching Strategies from ABA）
1、    首先引用Lovaas（2002）[1]的文献，根据ABA的基本原理，学习有三个基本成分（大家应很熟悉）：
l  刺激：儿童做出反应的线索，儿童必须注意这个刺激事件；
l  反应：儿童必须在此刺激之后，立即做出某个行为；
l  结果：儿童必须体验某种类型的结果或者反馈，说明表现正确。
还有一个关键词：泛化，即在范围广泛的适当情境中使用新技能或新行为。

2、    追溯历史
1)         学习的科学可以追溯到19世纪早期，巴甫洛夫、华生（经典条件作用，classical conditioning）、桑代克（工具性条件反，instrumental conditioning)、斯金纳（操作性条件作用，operant conditioning），参阅Anderson,2000[2]，阅读“历史回顾”。
2)         来自传统学习理论的研究是ABA的基础。
使用这种研究帮助发育障碍儿童和成人最早在20世纪60年代，为那些先前被认为不能学习的人提供了成功的教学方法。参阅：Gardner，2006[3]，查看发展的历史。
文中并没有指出最早的文献，应为：1959年Ayllon和Michael发表的文章，即《精神科的护理人员担任行为工程师》（The Psychiatric Nurse as A Behavior Engineer）。
其实在之前，Fuller（1949）发表了第一篇以人类为研究被试的操作条件作用的应用报告，该研究探讨多重障碍的青少年，在条件作用下产生举手的反应。[12]

3)         对于孤独症来说，第一篇文章发表在1964年，描述了成功地使用操作教学程序用于一位孤独症儿童，参见Baer & Sherman,1964[4]；从此时期开始，孤独症干预中回合式试验教学程序（Discrete trial teaching procedures），[在本书中也将其称为“密集试验”（Massed Trials）或者“洛瓦斯方法”（Lovaas approach）。]开始流行起来。参见：Lovaas，2002[1]、Lovaas，Berberich，Perloff，& Schaeffer，1966[5]；Lovaas，Freitag，Gold，& Kassoria，1965[6]。

书中特别指出：在那个时期，孤独症儿童通常被称作患有“精神分裂症的”，而不是患有“孤独症的”，这两个术语在很长一段时间里，是同义词，因为那个时候孤独症被认为是精神分裂症的一种类型。

另可参阅拙作[7][8][9][10]，因为中文，而更易阅读。

3、    在ABA中使用的有效教学的基本实践，参见右“策略（原理）”栏，本书列举的优秀著作包括：
Cooper，Heron and Heward，2006[11]；O’Neill et al.1997[12]；O’Neill，Horner，Albin，Storey，and Sprague，1990[13]；Pierce and Cheney，2008[14]。


1、吸引注意力
2、提示做出期望的行为
3、管理结果
4、渐隐提示
5、塑造行为
6、链锁行为
7、功能评估或行为分析
本来书中每条后面都一段解释说明，但绝对“简短”，绝对“概况化”，所以不如请参阅ABA的相关著作，有更加系统的论述。

柳茵

来自PRT的策略（Strategies from PRT）

首先指出PRT基于ABA的原理；首先由Robert和Lynn Koegel（Koegel & Williams，1980[15]；Koegel & O’Dill， & Koegel,1987[16]；Koegel & Koegel，1988[17]）和Laura Schreibman（Ingersoll & Schreibman，2006[18]；Schreibman & Koegel，2005[19]）发表。
他们发现：在一种自然互动的框架下，而不是成人主导的、密集试验的形式下，为孩子提供行为治疗，动机、行为、自发性和泛化提高。——按照这种说法，岂非在自然互动框架下加上成人适当主动并达到密集的强化，即符合生活之本质，更可达到练习强度，效果将会更加明显吧！他们和他们的学生及同事实施了一系列的研究，将几种其他的教学方法融入到强化、提示、渐隐、塑造和链锁的基本原理中。见上文。另可参阅：Schreibman & Koegel，2005[20]。

1、    强化孩子的努力
2、    对于新行为（需要掌握的技能），与已掌握技能交替提出要求
3、    强化物与孩子的反应或者行为具有直接的关系
4、    在活动中进行轮流
5、    明确地给出教学指令或其他的前提刺激
6、    给孩子选择，并跟随他们的引导每一条，看上去都易理解，只要和自然的生活结合起来，和具体的事例联系起来。

PRT研究表明：在改善范围广泛的行为并且将来提高适应的能力方面，有两种行为似乎是关键的：动机和对多种线索做出反应。参见：Koegel，Koegel & Harrower，& Carter，1999a[21]；Koegel，Koegel，Shoshan， & McNerney，1999b[22].
这两种行为是众多功能的核心，因为这些行为的积极改变应该可以扩展其他行为的效果。参见：Koegel & Frea，1993[23]；Koegel et al., 1999b[22]。

与回合式试验教学相比较，PRT技术的效果：
l  儿童更有动机去表现；
l  新技能更好地泛化；
l  更加自发地做出反应；
l  减少有行为问题。
参见：Ingersoll & Schreibman，2006[18]；Losardo & Bricker，1994[25]）。

PRT增加动机的工作包括的成分有：
l  儿童选择；
l  轮流
l  强化努力
l  交替维持任务

PRT培养儿童对多种线索做出反应的能力，通过：
l  多种前事
l  有目的地设置刺激，带有多种线索
l  教儿童对多种相关前事做出相同的行为。

PRT已经被成功地用于孤独症，目标行为包括：
l  语言技能；
l  游戏技能
l  模仿
l  肢体动作
l  社会行为
参见：Koegel & Koegel，1995[21]；Schreibman & Koegel，2005[19]。

PRT 发挥作用的关键：
被教授的技能与某种强化物具有某种直接的关系。将在第五章进行讨论。

柳茵

在丹佛模式中发展出来的教学实践
（Teaching Practices developed in the Denver Model
来自丹佛模式的教学实践：
重点关注：
l  治疗师为儿童工作的情感和关系方面；
l  强调游戏技能的发展
l  使用来自沟通科学领域的沟通干预原理。
1、    成人调控儿童的情感、唤醒度和注意力状态，并达到最大化
2、    成人使用积极的情感
3、    在整个过程中，进行轮流，关系进行动态的变化
4、    成人对儿童发出的沟通线索，敏感而有效地做出反应
5、    提供各种各样的沟通机会
6、    精心准备活动
7、    成人的语言在发展水平上和在语法结构上，与儿童的言语和非言语沟通意图和能力相适应，始终保持一致
8、    有效地管理转换

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综合使用ESDM教学技术

概述
在ESDM中，结合使用上文所述的各种技术（Techniques），将会：
l  使儿童体验到与另一个人相处的积极情感；
l  吸引儿童的注意到社会性的刺激；
l  使社会性的刺激成为对儿童的奖励；
l  激发儿童的动机，持续进行这样的活动。

【目标】：
治疗师使用这些技术诱发儿童表现出社会性和沟通的行为，并尽所能使行为越来越接近“正常”。

【理由】：
因为作者们相信这些体验即塑造脑，也塑造行为。
刺激和塑造儿童神经网络，形成对社会参与者比对物品更加敏感和更具有反应性的模式。
  

柳茵

使用积极的情感
【原因】
在ESDM中，在社会交往中，特别强调为儿童创造积极的情感状态，因为：
l  想要提高社会性交往的奖励价值，重新调整儿童对声音、面部和眼睛的反应性。
l  创造这样积极的常规也能够吸引儿童的注意，支持社会性-沟通框架工作（Frame-work）的信息处理。
l  在第一章已经提到，研究表明：学习，尤其是语言和社会性学习，当它发生在情感丰富并且能够与另外一个人进行互动的情境中时，能够被促进。
【手段】
包括：使用令人愉快的“感觉社会常规”；将关注重点放在动态体验；使用儿童高度喜爱的物品常规，伴随或融入到稳固的社会性和沟通活动中。
【心理与神经机制】
l  使用上述各种技术，在玩耍的、吸引人的体验的情境中，教授社会性和语言技能。
l  强调积极情感以及情感和唤醒度的调谐，以最大化地促进社会性参与和从事直接学习，因而激活社会性脑及相关的神经递质，从而促进社会性和沟通行为的发展。
l  ESDM提高儿童“社会性动机”，通过刺激社会性奖励系统的两个方面：
n  “喜欢”和“想要”，它们是不同的，人们喜欢某些事情，而不会有动机要获得它们（想要）。
n  孤独症儿童表现：某些似乎喜欢社会性交往，在交往中他们也积极地参与，但他们好像不主动寻求；某些即不喜欢，也不想要。
n  ESDM强调“喜欢”和“想要”的手段：增加社会性参与的奖励价值。
n  【建立喜欢的举例】在第一次交往过程中，成人参与者将重点放在“寻找微笑”上，即发现令人孩子感到愉快的源头。目的是使社会性参与成为奖励的一个固有（intrinsic）部分。
【行为主义学习原理】对于那些不“喜欢”社会性参与的孩子来说，这种做法通过与学习过程建立关联，从而建立奖励价值，即社会体验与非社会奖，如各种物品，进行匹配额，从而提高社会体验的奖励价值。——经典与操作学习范式。
           【建立想要的手段】塑造孩子自己自发的方
法，以及在他们想要获得社会性及非社会性奖励的过程中提出要求。
注意：需要控制孩子对渴望的社会性奖励的需求，避免产生“饱厌”。
为获得奖励，孩子需要有意图地使用社会性和沟通行为。

【复杂神经网络与多种技能】
l  ESDM中，所使用的教学方法不仅关注简单的刺激-反应关系（某个简单的新习惯所要求），而且设计的方法也促进复杂的神经网络，包括范围广泛的多种技能，这些技能需要多个脑区的神经活动协调工作。
l  ESDM中的教学，提供一个“情景”，然后进行变化，在一项任务中针对多个领域，在教授概念时，也涉及情感参与。
l  所有这些实践逐渐地增加神经网络的复杂性，因而促进在多个脑区的更加大量的连结。

柳茵

游戏作为干预的框架

【相互游戏活动】
l  英文：Joint activity routines
l  提出者及年份：Bruner,1977[1]
l  本质：是游戏活动，在其中参与双方都有重要的作用，都能做出自己的贡献。
l  使用的物品和活动：是该年龄儿童在自然环境中就存在的。

【ESDM】
l  相互活动是教学的重要工具。
l  教学融入到情感丰富的相互活动常规中，可以使用物品，也可以不使用物品。
l  特色：游戏交往以儿童为中心，跟随儿童的选择（例如儿童选择的活动和材料）。
l  成人角色：分享对游戏的控制——
n  尽可能根据儿童的选择为儿童选择合适的目标
n  示范什么样的活动
n  强化什么样的活动
n  如何安排活动的顺序
l  能够教授的发展技能：所有的：
n  模仿
n  理解和表达性沟通
n  社会与认知技能
n  建构与象征性游戏
n  精细与粗大运动

柳茵

密集教学

【理由】
l  作者们相信：孤独症发育迟缓的原因之一是学习机会的数量减少，要通过密集的教学填补学习的“缺口”；
l  密集教学是获得快速学习的途径。

【频率：密集的强度】
l  将教学编排到每个社会互动中，有资格的ESDM治疗师每10秒钟就能够提供一个学习机会。

【理论根据】
l  根据婴儿-学步儿童体验（experience）的正常模式，儿童发展文献：
n  婴儿-学步儿童与护理者在一起，如果护理者敏感，反应快，跟随孩子的引导，使用丰富的语言诱发孩子的兴趣和活动，那就会有更高水平的互动，从而提高语言发展，与成人和同伴建立更加安全的关系，具有更加积极的社会主动性，对其他人能够更有反应。
n  婴儿-学步儿童将他们醒着时的大部分时间（每周70小时）用在与护理者的直接交往中。
n  剥夺的证据：如果显著地缺乏与其他人的社会性-沟通体验，那么在认知能力、语言能力和社会关系将会发生终生的改变。
n  在生命最初的5年里，如果显著地缺乏这种类型的护理体验，将会持续地影响发育。
l  儿童从不会停止学习，儿童早期是社会性-沟通学习特别敏感的时期之一。
l  如果正常儿童需要这么多时间的社会性交往，才能发生“正常的发育”，那么对于孤独症谱系障碍的婴儿-学步儿童至少需要这样多的时间从事交往的体验。

任何早期干预的理论与方法，如果想要取得“效果”，其中一个很重要的因素就是：时间（强度）。——“滴水穿石”，不是力量，而是持久。

柳茵

于不希望行为的积极行为方法

【不期望行为】Unwanted behavior
包括：攻击、破坏，或者过度重复

【管理的原理】
l  遵循积极性为方法的原理（参见：Duda, Dunlap, Fox, Lentini, & Clark, 2004[2]; Powell, Dunlap, & Fox, 2006[3]）。
l  原理：使用更加常用的行为替代不希望行为，而不是仅仅消除不希望行为。替代的行为是某个有意图的沟通或者某个更加成熟的技能水平，发生的频率要足够高。
l  技术：强化——增加（传统而适当的行为），而非减少
n  教授替代或者竞争的行为。
n  发展，塑造

柳茵

有效的证据

共有8篇文章描述了丹佛模式和ESDM的效果。

1986描述了首次重复该模式的效果，该模式突出：    以发展为导向  以中心为基础  小组化的学龄前场所
    儿童与成人为1：2  强调游戏、语言、认知和社会关系
研究提供了一致的证据：在丹佛模式教室中的一大组孤独症谱系障碍儿童发育加速。
1989 一个更大的小组，详尽地解释了上述的分析，说明在象征游戏和社会沟通方面的进步也相当好。
1991   比较研究：   丹佛模式：49名孤独症谱系障碍儿童   27名其他种类的行为和/或发育障碍儿童，但无孤独症的症状
1987 5家独立的机构复制丹佛模式的研究。
2006 比较丹佛模式治疗与另外一种治疗的文章。
被试被随机地分配到丹佛模式治疗组或提示重建口部音素目标组。PROMPT被用于治疗言语运动障碍儿童。
两种方法中多数儿童（80%）在治疗期间获得有意图的、自发的、沟通性的词语。
培训父母在儿童的进步中扮演了关键的作用，而很少是由于所提供的直接治疗产生的。
许多儿童先前也接受了其他的语言治疗，有些还持续数年，直到这项治疗才说出话。
2009  测试了ESDM的父母培训内容和过程，在两方面检测了它的效果：
  实现父母应用本模式  提高儿童社会性-沟通发展
儿童有显著的收获：  自发的言语  社会主动性  模仿技能
父母方面：  获得治疗技能
维持与泛化：父母和孩子们双方均发生。
在治疗结束之后追踪了12周。父母在使用ESDM和追踪期间技能稳定或者增加。
测试的两种情况：  与父母互动；  与不熟悉、未经培训的成人互动；

前两项研究：  单一被试设计
  测试丹佛模式对于无口语的年幼孤独症谱系障碍儿童语言获得的效果。
  1对1服务  持续时间：12周  每周1小时的个别治疗  培训父母
  结果：在此低密集治疗中的儿童大多数说出单个的词语。

柳茵

学步孤独症儿童干预的随机控制实验：早期开始丹佛模式


2年后：21名社区治疗儿童  23名ESDM治疗儿童结果
Mullen Early Learning Composite standard scores：
n  与AM组比较，ESDM组显示显著的改善：ESDM组提高19.1分，AM组提高7.0分；
n  改变的主体似乎由于理解和表达性语言的改善：ESDM组两者分别增加19.7分和12.7分；而AM组分别增加10.6和9.2分。
Vinland Adaptive Composite standard scores:
n  ESDM组：10分进步
n  在这些适应行为分数上，ESDM组显示只有0.5分的改善；而AM组则显示11.2分的下降。
n  与正常发育儿童的标准样本相比较，ESDM组作为一个整体维持了成长的标准速度。按平均来说，他们不再落后，能够与同年龄的同伴密切接触，说出符合发展水平的话（They were no farther behind, nor any closer to same-age peers developmentally speaking）。
n  两年过去了，AM组按平均来说，与标准样本相比较，在适应性行为方面越来越变得落后。
通过Vinland Adaptive发现：
n  ESDM组比AM组：沟通和运动分量表方面具有显著更好的表现；与前侧得分相比较，沟通领域取得实质性改善，而本组社会性、日常生活和运动技能平均值下降。
n  AM组：沟通没有改变，而社会性、日常生活和运动是ESDM组的两倍。

关于诊断的稳定性——孤独症症状的严重程度：
诊断依据：DSM-Ⅳ
诊断医生：有经验的临床医生
诊断时间：进入实验的时候（基线：时间点1）和2年追踪结束（时间2）
结果：两组中的所有儿童在时间点2时都有某种类型的ASD诊断。
  
ESDM组诊断改善的这种模式，精确检验列联表，发现具有显著性差异
经过2年的治疗，根据临床诊断，孤独症的核心症状被消除了。

比较   显著的IQ与语言的变化：可以媲美Lovaas
更大和更为普遍的改变：与来自Lovaas方法随机控制实验（RCT）相比
结论：在被认为是早期孤独症谱系障碍的一种具有实证支持的治疗之前，ESDM需要独立地复制。
ESDM有效地增加儿童的认知和语言能力、社会性互动和主动性；减少他们ASD症状的严重性；提高他们整体的行为和适应技能。

展望   长期的追踪研究和复制确定治疗的长期效果；几种不同服务形式（教室、父母实施和密集的家庭服务）之间证据的一致性，证明：ESDM在解决范围广泛的ASD早期症状，以及改善儿童效果方面是充分的，至少在学龄前期如此

柳茵

ESDM与婴幼儿孤独症谱系障碍（ASD）其他干预的相同点和不同点


ESDM与特别强调反应性交往和发展导向的其他干预方法：
l  Mahoney和Perales的反应性干预工作
l  DIR/Floortime（Wieder & Greenspan，2005[4]）
l  Relationship Development Intervention/RDI
l  SCERTS
l  Hanen Centre program


相同：  所有这些干预方法都建立在实证的证据之上，关注正常的社会性-沟通发展的模式。
不同：
l  与其他方法相比较，ESDM使用更加明确的、行为的教学范式（Paradigm）；
l  更加注重资料的收集；
l  在教学实践中，更加明确地覆盖所有的发展领域；而其它的模式多数重点关注社会性-沟通发展。

ESDM与PRT、Incidental teaching、Millieu teaching
相同：  以儿童为中心  自然的语言框架  使用行为教学技术
不同：  ESDM开发了《发育课程》供使用  明确强调关系的效果和质量  综合的发展框架
  
ESDM与Lovaas approach

相同： 使用涵盖所有发展领域的课程、密集教学、使用行为教学程序、根据收集的资料做决策的方法
不同： 以儿童为中心，还是以成人为中心  重点关注儿童的积极情感
  重点关注教学沟通融入到持续的社会性互动中  重点关注非言语沟通是言语沟通的初期形式
  以实证为基础的课程和方法

柳茵

为什么选择ESDM，而不是其他干预方法？
  1 与其他方法相比，本模式以更强的实证为基础；只有PRT和Lovaas方法与ESDM一样具有大量的科学依据；
  2 孤独症的干预应将重点放在所有的发展领域，从课程和互动的教训风格两方面，为婴儿、学步儿童进行有针对性的建构；
  3 能够转换到婴儿-学步儿童的每个自然环境中；不需要独立的房间用于教学，一间特别准备的特殊教室，或者特殊的材料和视觉系统；它使用自然的环境作为教学的环境；
  4 做起来有趣。重点放在积极的情感互动，为父母、孩子和治疗师提供大量的强化，它使用的教学风格，父母和来自不同学科的治疗师都相当熟悉。

柳茵

ESDM比其他方法更好吗？
  对于所有的儿童、家庭和治疗师来说，没有“最好”的方法；
  一个干预方法需要适合：  家庭喜欢的与儿童交往的方式；  一位治疗师与其他人最成功互动的方式；
n  儿童自己的情况。
  ESDM符合本领域的当前需要，是一种严谨、有实证证据支持的干预，使用发展的、以关系为基础的和以资料为基础的方法，强调年龄非常小孤独症谱系障碍儿童的许多发展需要，以及他们家庭的需要。

柳茵

以前粗粗地看过，现在一部分一部分地贴上来，有点辛苦，也确实如有的家长所说，真的太长了。
如果有朋友感兴趣，认真地读完了全部内容，欢迎将要点归纳总结一下。

柳茵

第三章 使用早期开始丹佛模式（主要内容）作者：梅知
一、服务环境 Delivery Settings
二、服务谁   Delivery to whom?
三、被谁服务 Delivery by whom?
四、ESDM流程
（一）规划教学目标 Formulating Teaching Objectives
（二）任务分析和教学步骤
（三）治疗纪录
（四）伦理问题
五、使用一般模式进行服务
（一）儿童在所有领域的发展
（二）经济 Economical
（三）最大限度地保持教学过程一致和重复
（四）它为父母提供统一的干预   
六、跨学科治疗小组
（一）小组的描述
（二）小组的组织（Organization of the Team）
1、小组组长
2、其他小组成员作用和责任
（1）儿童早期特殊教育工作者　special educator
（2）临床或发展儿童心理学家
（3）语言-言语病理学家
3、职业治疗师
（1）行为分析师
（2）物理治疗师
（3）辅助人员 paraprofessional
（4）其他专业人员
4、加强小组成员间的沟通
5、小组培训
七、家庭参与
（一）孤独症对家庭的影响
（二）治疗对家庭的影响
（三）父母是他们孩子的强有力争取权利者
为IFSP/IEP会议做准备
（四）当父母对ESDM哲学或过程感觉到不舒服的时候
八、ESDM干预的转介
小结

最常见的教学问题是：
1、  前事不明确。
2、  没有足够快地给予强化物。
3、  非目标行为的行为，包括偶然发生的行为和不希望或异常的行为，被强化了。
4、  强化物缺乏强化作用或者作用太强烈了。
5、  适当的行为没有被强化。
6、  某项技能的低等水平没有被塑造成成熟的、独立的和自发的水平。
7、  没有按照系统性的程序减少强化物，或者转移到自然的强化物。
8、  在已经掌握的项目上花费太多的时间，而在新技能上花费的时间太少了。
9、  在新技能上花费的时间太多了，导致儿童出现注意力和动机的问题。
   10、没有快速地撤除提示，儿童依赖于提示，或者提示与前事相混淆。
   11、当教授行为序列的时候，没有教儿童所有的步骤。
   12、口语前事或者其他的社会行为被用于行为链中的自然中介的步骤，该行为链并不包含语言（穿衣服、洗手），而不是以下面的方式教授该技能：每个行为变成下一个行为的前事。
   13、在一个教训活动中，正确的教学试验（A-B-C链）非常少。治疗师可能用令人愉快的活动取悦儿童，但教学却非常少。
   14、在一个非常人为的或者高度结构化的，以及成人引导的场合中教授的某个技能没有被泛化到自然的场合，并发展成一个自发的行为。
   15、没有收集资料，或者收集了，但并没有用于为下一节课制订计划。
   16、错过了教学机会，因为治疗师没有注意到儿童正在玩什么，或者儿童在游戏中如何使用材料。

ESDM模式中的培训课程：
每节教学包括：读物、讨论、视频培训材料、观察、实践
新人进入模式时，先通过书面材料和视频学习
每周1.5个小时的研修班
每周前后都要就关心的话题进行测试
学徒期与经验丰富的小组成员一起工作

每周培训的主题一般包括：
伦理与家庭动力学
孤独症介绍
正常学步儿童社会与沟通的发育
认知、模仿和游戏
运动与适应行为、自理就能
丹佛模式，相互活动常规和感觉社会常规
ABA的原理与行为问题
自然的ABA和关键反应训练（PRT）

柳茵

第三章 使用早期开始丹佛模式
强调服务环境、服务者，特别强调跨学科治疗小组的重要性。
  跨学科治疗小组的成员主要包括：组长-父母；特殊教师、儿童心理学家、医生；
  职业治疗师：行为分析师、言语治疗师、物理治疗师；辅助人员及其他专业人员
强调家庭参与和家长的关键作用
要求加强培训和沟通，最大限度地保持教学过程一致和重复

常见教学问题分三类：
(1)ABA相关问题：1、前事不明确；2、没有及时强化。3、非目标行为被强化  4、强化物作用不当; 5、适当行为没有强化
6、技能塑造不足；7、强化物渐减技能不足，未转移到自然强化物。 10、未及时撤除提示   11、不会用链接
(2)教学安排不当：8、已经掌握的项目、新技能上花费的时间。9、新技能时间太多，导致注意力和动机的问题。
13、所谓自然教学法，仅强调快乐而忽视了教学（A-B-C链）(昨天几位博林家长坚决反对ABA，他们觉得动机是ABA的致命伤。其实这一点是博林家长教学的致命伤)
14、桌面教学缺少泛化，没有成为自发行为       15、计划制定没有结合实际
互动性不足：16、没有关注儿童的教学反应或追随儿童的引导

第12个问题没看懂，还望大家指点:口语前事或者其他的社会行为被用于行为链中的自然中介的步骤，该行为链并不包含语言（穿衣服、洗手），而不是以下面的方式教授该技能：每个行为变成下一个行为的前事。

ESDM模式中的培训课程：先通过书面材料和视频学习，研修，测试，学徒工作
培训： 伦理，孤独症，社会与沟通，认知、模仿和游戏，运动与适应行为、自理，ABA、PRT、丹佛模式，常规

柳茵

需要休息了，下回分解。

柳茵

第四章  制定短期的学习目标


一、使用ESDM大纲核对表进行评估

本节主要内容：
（一）评估者
（二）实施
（三）评分
（四）案例：Isaac的ESDM评估
Isaac的ESDM评估剖面图

在ESDM的干预过程中最重要的部分是确定短期（12周）的学习目标。——所有干预，其实都要完成或长或短的学习目标计划。
短期目标指导干预，就像路标指引路人一样，把握所有教学的方向。——现实生活中，父母/治疗师与孩子交往的过程中，一定会出现“计划外”的情况。这时，要敏感，要抓住可能“转瞬即逝”的机会，进行相应的练习。
在以游戏为基础的治疗过程中，每节课里，很容易就失去教学目标，因为教孤独症儿童会有太多的事情。——其实不仅是上课，即使父母在日常生活中也常常不知道教什么，这是父母经常遭遇的情况之一。
有了计划，有了目标，无论新手或经验丰富的人，就能够将注意力维持在特定的技能和行为，为学生掌握目标技能，提供充分的学习机会。——与孩子交往过程中，时时都会有“争斗”，即使计划再完美，也不能保证孩子按照“既定路线”行进，跟随孩子的引导，还是按照计划进行，是需要时时做出判断的事情。切记：选择任何一条路都可以，关键是交往的过程要进行下去，越持久越好，在此过程中，针对原来的目标或新确定的目标进行密集练习。

如何确定短期目标，使用ESDM课程核对表（ESDM Curriculum Checklist），在本书的附录A。
每个发展领域确定2-3个目标行为。
把每个目标定义为一个可测量的学习目标，使用的术语为：前事事件（antecedent event；即辨别刺激，discriminative stimulus）；行为反应（Behavior response）和达到泛化水平的标准（Generalized mastery-level criteria）。

本章将通过一个叫Isaac的具体例子说明：评估的过程和制订可测量的12周学习目标。

一、使用ESDM大纲核对表进行评估