《RDI-解开人际关系之谜》（摘录）

baiyuyoung

推荐序一           带领自闭症者掌握人际互动关键

张正芬（本文作者为台北师范大学特殊教育系教授）

　　搭乘捷运时，我常喜欢观察小宝宝和他们父母的互动，也常趁机逗弄他们。我的逗弄方式通常分成几个步骤，当小宝宝看我时，我就对他微笑；他再看我时，我就在微笑之后开始挤眉弄眼；这时小宝宝常会愣一下，然后目不转睛地看着我，露出腆腼的微笑。如此玩个几回后，我会突然面无表情地看着他然后急遽地扮鬼脸，这时就会看到小宝宝的表情有多层次的变化，先是愕然，再是疑虑，之后是开怀大笑。捷运上的不期然互动，让我和陌生的小宝宝在短短的数分钟内建立了默契，并做了一个非常完美而不需排练的演出。
　　捷运上的互动看起来很简单，不需要语言、不需要动作，只有脸部一些肌肉的牵动和眼神的注视而已，事实不然，背后存在的是互相的引导、期待、响应和乐趣。这样的能力其实是每一个小宝宝都具备的，他们会以这样的能力为基础，逐步发展人际互动。
　　我常常很感慨，在捷运上短短几秒或几分钟就可建立的互动，在自闭症／亚斯伯格症的孩子身上却要花上很长的时间，而这些只是最基本的互动而已；随着孩子年龄的增长，那么多不同的情境，那么多不同的人，那么多错综复杂的事情，需要有很扎实的社会人际互动能力才能因应。我们这群有着社会、人际困难为核心障碍的自闭症族群，要怎样才能不在重视人际互动的洪流中被淹没?
　　教育界为了协助这些有社会人际障碍的自闭症／亚斯伯格症儿童适应学校生活，除了加强教师、同侪对他们的理解、接纳与正向互动外，为发展他们的社会能力，一直努力推出各种教育方案，有的以成人为媒介，有的以同侪为主；有的强调空间的安排、视觉的提供，有的重视活动或游戏本身；有的使用脚本、漫画、故事或影片为材料，有的采取角色扮演、直接演练；更多的是集合各种有效元素而成的套装方案。这些方法、方案的应用，大部分的目的都是在促进自闭症者在社会互动情境能表现得更主动、更有能力、更正确、更接近正常。
　　大多数的时候，因为我们认为自闭症族群在人际互动的表现是不足的、没有能力的、怪异的，所以，我们的目标就会锁定在行为的增加与修正上。由于太急切于教导新行为、修正旧行为，一不小心就会忽略他们的心理需求，也较少细致地去体察他们内心深处对人际互动的感受与看法。在这种情况下，教出依样画葫芦、固定而不知变通、刻板而无趣的工具性社会行为，也就不难理解。
　　自闭症族群中的轻症——亚斯伯格症者，他们通常很敏感，社会觉知也较一般自闭症者佳，加上他们对交友的期待，常会导致更明显的社会挫折与焦虑，社交技巧训练能帮助他们学会或修正一些行为，减少一些挫折，但很多时候，并不能眞正满足他们的社会性需求，也无法为他们带来人际互动的乐趣。
　　本书的作者史提芬•葛斯丁博士以其丰富的临床经验，很锐利、精准地指出指导自闭症者社会人际互动时的关键所在。他所开创的“人际发展介入治疗”（RDI）计划，是一套非常有系统而重视互动过程中“相互谐调”、“情感交流的共鸣”、“分享乐趣”的治疗计划，将社交技巧教学带入一个崭新的阶段，相当程度地补足了现行教导社会人际互动过程中不足的部帧?
　　本书由具体而系统的“人际发展评估”开始，一步步呈现以评估为基础的系统化教学，并很巧妙而灵活地应用诸如结构教学、增强、示范、模仿、随机教学等策略。本书的另一特色是透过描述生动、比喻贴切、优雅而温馨的笔触，辅以实例的介绍，将每一个实施环节都做了详细而周延的说明，并提供引导与疗法提示，使阅读者容易掌握要点与精神，很值得推荐给家长、教师与关心自闭症族群的人士阅读!

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推荐序二    协助自闭症孩子突破人际互动障碍

吴佑佑（本文作者为长庚医院心智科主治医师）

　　美国儿童精神科医师李奥•肯纳（Leo Kanner）在一九四三年的论文中，最早对幼儿自闭症（Infantile Autism）的症状做了明确的定义；同期，奥地利的儿童精神科医师汉斯•亚斯伯格（Hans Asperger），在一九四四年也提出了亚斯伯格症（Asperger＇s Syndrome）的诊断，所描述的病童与自闭症孩子有着许多相同的特质。至今六十年后，美国精神疾病诊断标准第四修正版（DSM－IV－R）和世界诊断分类标准第十版（ICD－10），将亚斯伯格症及自闭症均归于广泛性发展障碍（Pervasive DevelopmentDisorder）。主要的核心症状有三：

一、人际互动上有质的发展障碍

　　这群正常智能的高功能及亚斯伯格症的儿童所呈现的症状，多为：讲话不看人眼神，不会适度地使用眼神、面部表情、肢体语言，以达到沟通及社交性互动的目的。在情感交流上与同年龄的孩子比较，明显有缺失，不易发展出好质量的同侪关系。情感表达上，如安慰他人、与人分享自己的或他人的快乐，都有困难。主要给人的感受是，不易产生社会情绪的互动关系，造成人际互动上的严重缺失。

二、沟通方面的障碍

　　对患有高功能自闭症与亚斯伯格症的儿童而言，没有“讲话”的困难，但在理解语言上，仍有相当的障碍，语言理解多从字面上解释，较无法了解深层的语意；语言互动上，亦较会出现维持一来一往的对话，内容多以表达自己感兴趣的话题为主，对别人的反应有时并不在意。

三、固执性行为

　　能力好的自闭症与亚斯伯格症孩子，对兴趣的喜恶十分明显，且不易受他人影响，有些孩子喜欢讨论火车时刻表、飞机时刻表、计算机程序，有些孩子迷恋着星球、太空、历史伟人……各种知识都有可能与一般孩子相似；所不同的是，他们除了谈自己感兴趣的话题外，很难与他人互动，“极度的执着”。
　　以上三核心症状对孩子的人际互动造成极大的困难，因他们的非口语行为，如视线接触、面部表情、身体姿势有显著的障碍，且缺乏主动寻求与他人分享兴趣或活动的行为，所以缺乏社会或情绪的相互关系。在家人的关系方面，较少出现陌生焦虑、分离焦虑，较少依恋行为，手足关系较少互动，失亲的反应较淡漠。在同侪朋友方面，因患者兴趣的狭窄、社交技巧的缺陷，情绪解读与表达上能力的障碍，无法发展出符合年龄水平的同侪关系，进而影响其在感情世界发展良好的亲密关系。
　　然而，在高功能自闭症及亚斯伯格症孩子成长的早期，其成长的过程花很多时间学语言，之后再学规矩、学功课，但是在某些特殊能力方面，如人际社会互动能力、象征想象性游戏能力，相对地不被重视。
　　《解开人际关系之谜》所提到的，就是长期在教育亚斯伯格症及高功能自闭症的孩子较易被忽略的领域，“人际关系”是作者数十年临床经验的整理及分享，有着理论为基础，更可以帮助读者了解及使用。本书先将人际互动、社交表达的发展及技巧，做了更清楚的介绍及定义，就不同发展年龄应有的互动技巧做详细的介绍，帮助读者更能发现及了解在这些领域发展有困难的孩子；更进一步地提供治疗目标，按部就班，逐步教导读者治疗原则及策略。
　　首先，要建立人际关系的基础，由简单的模仿进而学习到互动的基本原则，以不断在重复练习中学习的方式，运用角色扮演的方式，进入学习历程，教孩子从被动到主动地学习与他人成为合作的伙伴，及分享彼此的兴趣、活动，进入合作互动游戏。最终的目标是要孩子能与他人建立平等互惠的人际关系，分享彼此的内心世界，成为眞正的朋友。
　　研究指出，高功能自闭症及亚斯伯格症的患者有较高比例忧郁及焦虑症状，个人长年与自闭症及亚斯伯格症的孩子工作在一起，深知要协助这些孩子完全突破人际互动障碍，是个不易到达的目标，但这些孩子的情感世界又是这么样的重要。这是一本很好的参考书籍及工作手册，相信对专业人士或是家长在协助我们的孩子都会有很大的帮助。

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推荐序三    为自闭症者打开一扇窗

王大延（本文作者为台北市立师范学院沟通障碍教育研究所所长）

　　自闭症一词是用来描述一群有广泛性发展障碍者，其症状包括感官、认知、动作、语言和社会情感等障碍。美国精神医学会（DSMⅣ，1994）归纳这些症状之后，订定三项诊断标准：社会互动困难、沟通发展迟滞，以及行为偏异。社会互动困难的特征包括：缺乏主动沟通，不会自发性的与他人游戏，无需使用口语的动作及姿态贫乏而单调，很少有眼神的接触，不会与他人共同注意（Joint Attention），对于他人的情感反应淡漠，无法发展友谊的关系；最严重者，与他人互动的在社会情境中，不知如何适应，常独自一人在角落自我刺激。

　　沟通问题包括语言的实用性、语意的了解及语言结构困难。语言实用性困难发生在社交性用语，及主动与他人沟通的能力产生了障碍，例如高功能自闭症者或亚斯伯格症者可能了解他人谈话的内容，但是在回答他人的问题，或需要临机反应的聊天、对话时，显得僵化、不知变通，甚至不断地用电视节目中的对话响应他人。因此，与他人言谈对话时，难免言不及义、枯燥乏味，不易了解语意。自闭症者经常使用暗喻性的语言，在谈话中，不知其口语表达的眞正意义，常令人坠入五里云雾中。语言结构的困难则在于文法错误，造句法不合理。

　　偏异的行为包括：反复不停地摇摆，仪式行为，刻板动作，沉溺性的兴趣，一成不变的例行公事行为以及自我刺激行为等。行为偏异常导致自闭症者过度沉迷于某些事物，而妨碍学习生活必备的技能，例如，幼儿自闭症者常一成不变地排列物品、玩具、积木，每当排列的图形被移动、破坏，情绪反应便会十分激烈。其它的刻板行为包括摇手、身体摇晃、扭转等。自我刺激的行为则包括吮吸，闻他人身上味道，手握柔软的东西，眼睛盯视着转动的东西，手不断地摀住耳朵或拍打等行为。

　　从定义可知，一位典型的自闭症者必须符合上述三项标准。然而有些个案只具有一个或两个特质，并非拥有全部的特征，因此自闭症光谱（Autistic Spectrum Disorders）一词即成为“广泛性自闭症”之代表，亚斯伯格症即是自闭症光谱之一，此症状患者智商至少七十以上，而且需具两个明显的特征，即是社会互动困难与偏异行为，此症状几乎与高功能自闭症者无异，唯一能区别两者的是语言表达的流畅性有差异；对亚斯伯格症患者而言，口语表达几乎没有困难，但是亚斯伯格症者虽然有正常的音调、发音、造句法、语意了解等能力，但不一定具有使用的功能。他们只谈自己有兴趣的主题，或以自我为中心，行为显得活跃而怪异或不当地亲近他人。因此，在沟通上，仍存有困难；相对的，高功能自闭症者显得畏缩、口语沟通极少，对他人缺乏兴趣。

　　近年来，许多学者研究的焦点聚集在自闭症者的社交互动能力之探讨。赛门•巴伦柯翰博士（Dr．Simon Baron－Cohen，1998）最早研究自闭症者的心智结构问题，及心智理论（Theory of Mind），许多研究结果证明自闭症者无法了解他人的意向、行动、情绪与思考，因此无法玩扮装性的游戏。从游戏的观点言之，层次的高低依次为：操作性游戏、功能性游戏及象征性游戏。自闭症者始终停留在操作性游戏阶段，局限性极少的活动且所操作的物品与感官有关。一旦给予自由活动则出现不停地反复操作性活动与动作，而且乐此不疲。主张心智理论的学者认为教导自闭症者社交技能，需教导读心（mind－read）的能力，让自闭症者学会认知他人的四种主要情绪：高兴、害怕、生气、忧伤，才有可能成功的与他人互动，此论点与彼特•哈布森（Peter Hobson，1996）看法颇为一致，皆认为无法了解他人的知觉与情绪，导致自闭症者社会互动困难。

　　自闭症者成熟的社会技能需以心智能力为基础，配合后天的教育才能克竟其功。久周文化出版社有心推动特殊教育，关心弱势团体，爱心値得感佩；尤其本书作者史提芬•葛斯丁是一位知名的学者，多年来专注于自闭症社交能力之研究，成果颇为学者所推崇。久周文化出版社愿意投入大量人力与财力翻译本书，相信除对所有自闭症者之父母、教师有极大贡献之外，即使是广大的群众阅读本着作之后，也会对一群躲在布幕后的人们伸出援手，帮助他们成长茁壮。本书翻译优美，文字通畅，已达到信、达、雅之层次，且内容易理解、易使用，特此推荐。



某些成果是我们难以量化的……
有时候，观众看了我们病人录像带的时候，流露出的反应—一观察到病人其实有自发性、弹性、实时的协调性，甚至能与人激发出情感的火花，在在显示出这些病人根本就不会是自闭症患者。

在录像带里，也可以听到孩子们一组一组在走廊上的嘻笑声，做出像一般孩子的举动；或是看到他们好友地走进候诊室时，顿时闪闪发亮的一双双眼睛。

父母的焦虑解除了，取而代之的是满心的喜悦。这些家长会告诉我们：“我的孩子开始会主动想跟我玩，要玩什么游戏都可以。我的孩子就在房间那头看着我，对我微笑，让我知道这一切都很美好。他会注意到我的表情，并走向我，问我是不是在难过。”

这原本都是自闭症孩童父母一辈子都不敢奢望会发生的场景……

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目  录

推荐序一  带领自闭症者掌握人际互动关键／张正芬
推荐序二  协助自闭症孩子突破人际互动障碍／吴佑佑
推荐序三  为自闭症者打开一扇窗／王大延

前言…………………………………17
简介…………………………………23

第一章  个案研究：伊萨克……………………39
第二章  经验分享…………………………49
第三章  自闭症：缺乏经验分享的人生…………97
第四章  人际发展介入………………………125
第五章  治疗原则…………………………163

第六章    第一级：建立人际发展的基础…………187
第七章    第二级：成为见习生…………………207
第八章    第三级：你和我：合作的最佳伙伴………239
第九章    第四级：分享我们的世界……………261
第十章    第五级：分享我们的心灵：内心世界游戏…283
第十一章  第六级：真正的朋友………………313

后记………………………………339

附录一  名词解释…………………………345
附录二  经验分享的六个级别………………355
附录三  自闭症儿童社交发展研究槪要…………361

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前  言

所有正常孩子的父母都知道，习得社会生活的常识规范，只是儿童心理发展的早期经验。幼儿一岁前的生活，有好几千个小时，是由亲子间互动的喜悦、愚蠢可爱的小游戏，以及亲子玩乐的有趣刺激所组成的，也就是在这个期间，培养出儿童心理发展更加关键的一项元素。心理发展研究学者丹尼尔•史登用舞蹈来比喻，解释儿童与他人最早期的关系建立：这是人类关系的出现，藉由与舞伴之间的“舞蹈动作”，心无旁鹜地享受与舞伴跳舞的快乐。

　　患有自闭症的孩子在这头一年的心理发展，便出现了严重的问题，打断他们与父母正常互动的“舞蹈”，成为未来心理发展出现障碍的主因。尽管父母做了最大的努力，自闭症婴儿仍旧无法理解我们脸部表情或手势持续变化的固定模式。自闭症儿童无法学会跟父母一起跑动，不跟父母分享他们独特的想法，也不会对其他人不同的想法感到好奇。他们不像一般孩子想拓展自己的社交圈子，也不愿意探索新事物，而是把自己的社交圈子缩小到自己能够理解的范围之内。

　　自闭症孩子的最大悲剧在于，这个病夺走了他们在童年时期该有的无数欢乐、好奇心，以及创意的刺激，而这些都是一般孩子能享有的。自闭症孩子的社交世界常常变成过度照本宣科，甚至是混乱无解的场景。社交关系并非自闭症孩子获得安全感、快乐与见识崭新事物的中心，反而变成他们压力与混乱的主要来源。也难怪大部份患有自闭症的孩童，甚至成人，都极度缺乏学习社交技能的动机。因此，我们常看到许多自闭症患者对计算机、录像带等等，有过度狂热的兴趣，因为这些事物提供给他们的刺激是高度可预测的，即使这些狂热的兴趣意味着他们必须付出与世隔绝的代价。

　　我们是否应该试图治疗自闭症的这个核心缺陷?希望让自闭症患者体验到一般人对情感关系的正常渴望是否合理?自闭症患者是否能学会与他人的情绪产生共鸣?某些人认为自闭症是种天生的神经缺陷，使得他们缺乏与他人互动的能力，所以，治疗这样的缺陷只会图劳无功。

　　我们已不再相信“自闭症患者在他们的世界里会比较快乐”这种说法，然而，许多专家、甚至某部份家长都含蓄或明确地认为，自闭症患者只要学会固定的几套社交“剧本”，以及机械式的行为反应即可，因为这些就足以让他们应付粗浅的社交行为了。另一部份专家与家长则相信，教会自闭症患者一套适当的社交行为模式，能使他们较被同侪所接受，确保他们能融入正常的社交情境里。事实的确如此，成果也颇为显著。

　　但是，若我们接受了如此狭隘的成果，失去的会是什么?用这种机械式的方法教导自闭症患者，就像把我们自然的举止反应、即席的想法、喜悦与偶有的愚蠢行径，都从平日的社交行为剥除；因此，用这种方式教自闭症患者从事人际互动，就算成功，在理论根据上仍旧站不住脚。这样一来，我们教会他们用的只是空洞荒芜的社交场景。其实，我们每个人一生都在追求一个伴侣，能与我们分享心底最深层的想法与恐惧，让原本孤独的自己变得完整，让“我”变成“我们”，携手对抗世界的挑战……等等，以及其它在人生中感受到存在价値的重要时刻，但在教导自闭症患者的过程中，却明显地忽略了这些关键内涵。简言之，自闭症患者这么努力辛苦地对抗自己先天的障碍，试图理解这个混乱的世界，如果忽略这些关键内涵，他们的努力也就全都白费了。所以，在教自闭症患者学会剧本式的社交技巧前，要先让他们充分体会学习这些技巧的理由——把这些技巧应用在实际社交情境上所获得的回馈。

　　当自闭症患者只是用背剧本的方式学习社交技巧时，是无法理解与人互动的眞正含意的。就像在学探戈或Foxtrot的舞步，只是一步一步呆板地死记，却没有去理解为什么要在拥挤的舞池里跟舞伴跳舞的意义。他们只是傻傻地把自己的行为赤裸地表演出来，无法判断自己的行为是否符合前因后果，也无法察觉旁人会怎么解读自己的行为，更缺乏能力来配合搭档的响应，而立即调整自己适当的反应。自闭症患者的行为里欠缺“同步性”——也就是“时机感”。

　　这种怪异且悲哀的先天性社会互动障碍，甚至会发生在“高功能”、所谓高智商的人士身上，是很令人错愕的。一般人都会让自己与他人的接触保持适度的距离，而这些自闭症患者却常侵犯他人的私人空间而毫不自觉。自闭症患者所表现出的情绪反应并非针对任何人，他们的言行举止完全不会顾虑到旁人的反应。

　　即使身兼心理治疗师、父亲与丈夫三重角色多年，有时我也会忽略情感关系中最关键的部份，只要一不小心，就会陷入自己的自闭情境里。或者，我过于偏重复杂高深却流于空泛的“角色剧本”，例如：当个负责的好父母、尽义务的丈夫，以及从事专业的心理治疗，反而因此忽略了单纯分享喜乐的时光。所幸我常在生活里得到提醒，比如说，某天我坐在餐厅里，邻桌有个小婴儿正好瞪着大大的眼睛好奇地看着我，此时我便“被征服了”——没有言语可以描述这个小婴儿注视着我所产生的奇异能量。我不自觉地开始对小婴儿做好笑的鬼脸，乱比一些好玩的手势动作，如果在其它情况下，被人看到我这么搞笑的话，大概会被当成神经病吧。当时的我认为，这种小小的互动时光，对于情感关系的维持不会有多大帮助。和小婴儿玩后没多久，我便又回神继续本来在脑中思考的事情。天啊，我竟然对刚刚发生在我身上的重要发现视而不见。

　　幸运的是，我每天都有机会能和自闭症孩子相处，他们时时刻刻都在让我领悟到，每个人都需要与他人在情感上产生联系的基本需求。我好奇地看着他们在航行的过程中，望着前方辽阔的海洋。我感受到他们的绝望，因为他们无法与他人建立起最基本的友谊桥梁，不得不紧紧攀附着自己在生活中仅有的少数依附，不敢放手，也怕从此找不回自己。我也知道，他们最能感受到存在于我们日常生活中，人与人之间的巨大鸿沟，因此，他们也最能珍惜自己辛苦透过各种治疗方式学习所建立起的情感桥梁。

　　我把这本书献给他们。

                 于德州休斯敦2000年12月

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简介

启程

    一个天生缺乏某些正常功能的人，你要如何教导他克服严重的神经障碍，并且使他充分融入情感交流的世界?约莫十年前，我开始踏上寻找这个答案的旅程。当时，我打算辞去医学院教授的教职，选择离开学术领域，从事私人执业，意味着必须放弃高额的研究费，以及研究助理团队。但尽管有重重阻碍，种种不去想这个问题的借口，心中仍旧有股动力驱使我去解答这个问题。这样的悲剧每天都在我身边出现，与其被动地等别人研究出解决方法，不如我自己主动投入。

　　从来不会有人主动邀请患有自闭症的孩子到家里玩，自闭症孩子与正常孩子的友谊即使存在，也是非常稀少而肤浅的。自闭症青少年无法约会，也不会跟同侪混在一起，更别提参加毕业舞会了。除了与少数较亲近的家人相处以外，多数自闭症成人终其一生多半过着孤立独居的日子，无法结婚、组织家庭。即使某些拥有高智商的自闭症患者，由于缺乏与人合作共事的能力，无法敏锐地理解同事的感受与需求，导致常在工作上遭到被裁员的下场。

　　无论我们用何种方式协助或治疗自闭症患者，如果无法帮他们克服融入情感交流的障碍，那也等于宣告他们一辈子都得空虚度日。我下定决心要解决这种困境，找出一套方式，让自闭症患者得以与他人建立起情感的桥梁。

　　我见识过太多非自闭症人口（所谓的正常人）对自闭症的偏见与误解，所以我很早就领悟到，自己必须对抗这些问题。其实，自闭症患者在自己的世界里活得并不快乐。他们也会对自己的父母、家人表达情感与爱意，并非困在牢不可破的心墙里，他们也是群居的动物。许多患者甚至不需要经过治疗，便能自我发展出广泛的社会行为与兴趣。自闭症的多种症状，像是语言障碍、严重的知觉受损、妄想、强迫行为等，不见得会发生在每个患者身上。他们可能拥有异于常人的高智商，也可能饱受知觉严重受损之苦。

　　自闭症是种复杂的失调症状，相同的病征不会出现在两个患者身上。一开始人们觉得自闭症并不常见，但近年来，自闭症的发生几乎如同传染病散播一样。尽管引起了专家与一般社会大众的注意，自闭症这个会剥夺一个人与他人分享感情能力的病症，对所有人都仍旧是个未解之谜。虽然每个案例之间存有许多差异，但他们年幼时，就会开始出现一种共同的缺陷，导致未来人生路上坎坷艰辛。

　　二十几年前，当我还只是个年轻的医学院助理教授时，绝对无法预料到自己竟然会将职业生涯的后半段，狂热地贡献在研究自闭症的新疗法。当时我在自闭症研究这个领域里，几乎没有任何经验，也不算受过这类训练。我的本科是家庭医师与临床研究学家，研究的是重症孩童复原后的亲子互动效能。现在回想起来，根据我过去的错误观念与早年有限的训练知识，我对有自闭症倾向的孩子所能提供的帮助，是少之又少的。

　　然而，从职业生涯初期，我便一直尝试要理解情感关系的眞义。童年时期，由于家母罹患癌症，随后过世，多年来，使得我处于情感缺乏依附且孤独的状态。在其它朋友家度过的时光，我开始会敏锐地观察他们，渴望获得在一般家庭里能轻易找到的体贴与温暖。我永远都是别人家里的客人，能得到接待家庭的容忍，甚至欢迎，但与家人最深层的情感关系上，我永远都只能是个局外人。

　　当我离开学术界，开始自己执业之后，我已小有名气，大家都知道我乐于治疗人人口中所谓的“苦差事”病例——那些让其它人困扰、甚至害怕的幼儿与青少年。无论我的病人年纪大小或问题种类，我把工作投入在提供他们参与情感交流的经验，使他们相信，无论先天的障碍有多严重，自己都可以在人生中与他人建立起亲密的感情。

　　由于我乐于接受挑战的个性，无可避免地，我常会接触到有自闭症倾向的孩童。这些情感互动的天生局外人，尽管我与他们身为局外人的原始理由完全不同，但回顾我的个人历史，同样无可避免地，我绝对能与他们产生深刻的交集。

　　我指导了许多社交技巧分组活动，使用最新的行为改变技术来治疗数十个自闭症孩童，但治疗的成果却令我大失所望。我向同事请益，想确认我使用的是否是最有效的方法。令我讶异的是，同事竟然告诉我，由于这些孩子的先天障碍，我的治疗已经算很成功了。我的病人能与他人产生更多的眼神接触；他们能使用的社交情境内容变多了；社会化程度也增高了——他们学会轮流排队，也能遵守更多规则；同侪也渐渐能够容忍他们的存在。某些病人甚至可以与一般学生一起上课，有限度地被同侪所接纳。

　　尽管我的治疗成果已获得同事的肯定，我依然深信，我的治疗方式遗漏了什么。我采用各种可用的介入疗法，但这些疗法似乎都只是在教导自闭症患者进入极为表面的社会互动圈套里，而非让他们学会培养感情关系的内在经验。

　　我的病人努力试着做出有限的进步，他们学会在候诊室看到我的时候，用毫无感情的声音对我说：“哈啰，史提芬医生。”他们学会对我微笑、向我道别、向人开口告知自己的需求。某些孩子学会应用更复杂的社交情境内容，他们能辨认正确的语言结构，也了解教室规则，还能得到非常好的操行分数。他们会与他人产生良好的眼神接触，少部份的病童除了能表达自己的情绪以外，还能正确地解读他人的情绪。但即使是这类已经能展现高度行为能力的自闭症病童，他们的能力仍旧不足以与其它正常孩子建立起能眞正相互关心的友谊。

　　在我的病人当中，没有人能眞正学会对我的感受产生纯粹的好奇心，没有人可以独立靠自己跟同伴维持一段普通对话的主题，也无法与对方分享自己心灵脆弱的时刻。我所采用的疗法一定是遗漏了某个关键，让他们还是学不会友谊的精义。

　　有一个沉痛的案例，成为我下定决心研究出另一套治疗方式的转折点。在一个患有亚斯伯格症（高功能自闭症）的病童尼尔的要求下，我花了许多时间教他怎么跟朋友玩“敲敲门／谁在敲门啊?”（Knock knock．Who＇s there?）这个常见笑话的默契。他现在可以在不同的熟悉情境下玩得十分顺畅。

　　“敲敲门。”“谁在敲门啊?”
　　“香蕉在敲门。”“香蕉谁啊?”
　　“敲敲门。”“谁在敲门啊?”
　　“香蕉在敲门。”“香蕉谁啊?”
　　“敲敲门。”“谁在敲门啊?”
　　“橘子在敲门。”“橘子谁啊?”
　　“你不是应该高兴我没继续回答你香蕉吗?”

　　他跟一些配合度高的成人练习过之后，该是跟一般孩童做实际演练的时候。他第一个试验的对象是个学龄前的小男孩，这个小男孩并不熟悉这个笑话的玩法，尼尔一如往常，开始对他讲这个笑话，但对方却给尼尔出乎意料的响应：
　　“敲敲门。”“谁在敲门啊?”
　　“香蕉在敲门。”“哈哈哈!好好笑!”

　　这个小男孩用愉悦的笑声来回应尼尔的笑话——这才是说笑话眞正的目的，但是，尼尔却对同伴的反应感到愤怒、挫折。在我中断两人的对话之前，尼尔一直在强迫已经被他吓坏的同伴，依照他认为“正确的”笑话剧本回答：“香蕉谁啊?”尼尔无法像一般人，把同伴的反应当作笑点而一起大笑，我竭尽所能地教会尼尔玩这个笑话，结果却变成他无法跨越的残酷障碍。

　　我可以预见这些可怜病童未来空白的人生，但我不想看到这样的结果。我要我的病人体验与人交往的快乐，而非只是透过机械式的训练学习，只能呆板地演出我们指导的社交剧本。若采用现有的社交技巧指导方法，似乎只能让他们学得感情关系的皮毛而已。他们可以学会某种行为模式，但却无法像一般人一样，具有时时刻刻表达情绪、解读情绪的能力，而这种能力不仅是我们情感的依附，也是生存的凭借。

　　我知道，我无法让每个病童有相同幅度的进步，也无法让他们所有人都达成相同的目标；但是，无论他们的能力高低或先天障碍多寡，我想给予他们的不只这些。我希望我的病人看到我走进候诊室时，自然地对我笑，不是因为我会给他们M&M巧克力当奖品，而是因为他们见到我很开心。我希望他们和自己的小组伙伴能因合作而产生活泼的互动。我希望尼尔可以了解讲笑话的意义，就算同伴给的是“错误”答案，也能与对方开怀大笑。我希望我的病人不仅能对自己有兴趣的主题产生好奇心，还能主动关心他人的感受、了解他人心中的想法。我甚至梦想有一天，他们能像普通人一样，爱上喜欢的人，并使自己付出的爱得到回报。

　　我必须先找出一些基本问题的答案，才能继续我的研究。这些基本的问题是：即使是能力相当好的自闭症患者，与一般人一样，同为身处于这个世上的人类，为什么他们注定一生都被迫处于心灵封闭的状态?为什么上帝赋予某些人极高的天赋或智商，却让他们一辈子都无法学会一般三岁小孩都有的感情能力?在他们成长的过程中，究竟错过哪个关键部份的学习?又是什么时候错过的呢?

　　抱着找出答案的决心，八年前开始，我跑遍各大图书馆，花了好几百小时，拚了命地搜寻研读各种关于一般人以及自闭症患者情感关系发展的书籍数据，同时也向研究自闭症问题的专家请教。从这个过程当中所学到的知识，彻底改变了我对自闭症的认识，也彻底改变我的治疗方式。

　　我惊讶地发现，研究学者判定，其实许多自闭症患者能对有限的社交情境产生兴趣，以及具有某种程度的应变能力。许多自闭症患者毋须透过治疗，便能自行学会某些不需分享情绪、想法或认知的简单社交行为。有些患者甚至能顺畅地使用所谓“工具性”（instrumental）的社交行为，因为这类行为的互动功能仅止于工具性的——想取得某样东西、某件讯息或刺激物的一种方式。研究指出，自闭症患者在从事工具性的社交行为时，能自然表达情绪、与他人接触眼神、做指示动作、排队，甚至做出一般人认为自闭症患者无法做到的社会行为。

　　除了这种能帮我们处理生活基本需求的工具性互动以外，还有第二种相当重要的社会互动行为，我们称之为“经验分享”（Experience Sharing）。经验分享唯一的目的，就是让自己有机会与友伴分享彼此的内心世界。

　　在成长过程中，这两种社会互动行为的习得方式是截然不同的。像是排队这类工具性的互动行为，跟剧本一样可让人遵循演练，只要照着某套剧本演出，便可达成特定的目的。就像一个演员只需演好自己的角色，对手戏里的其它演员也会乖乖照着剧本演，达到预期的效果。与他人分享自己的经验，需要经过一种独特的讯息处理过程，我们将这种处理过程称为“情感谐调机制”（Emotional Coordination）。

　　另一方面，与他人分享自己的经验，需要经过一种独特的讯息处理过程，我们将这种处理过程称为“情感谐调机制”（Emotional Coordination）。在经验分享的互动过程中，搭档之间具有高度的弹性与立即的反应变化。为了成功达到互动的效果，每个人都在不断地处理过滤自己脑海里的数据，以对应对方传达给我们的讯息，所以，几乎是无时不刻地在对脑海里进出的讯息做瞬间的判断。这是接收互动讯息的方式，青少年间尤其注重互动的节奏与时机。只有当你随着舞伴（搭档）起舞、舞伴（搭档）也能随你起舞的时候，互动才算成功。情感谐调机制的运作要不停地进行主观的评估，然后根据互动者之间产生共鸣的深度，做再次的评估。例如：我是不是离你太远了?你眞的了解我的意思吗?我是不是太粗鲁了?问答这类问题的过程中，能促进、维持，并且修复互动的质量，避免良性的互动演变成可怕的混乱场面。

　　我曾经成功教会我的病人一整套工具性的社交技巧，但却无法协助他们培养学习经验分享阶段必须具备的情感谐调机制；所以，他们学会的是极度不平衡的社交技巧，因为我并没有教会他们为什么要与他人互动的根本原因。当我回头找自闭症相关研究文献时，发现许多学者也跟我有类似的结论。许多研究发现，自闭症应该更清楚地被定义为：在经验分享的感情关系中，无法培养出使用情感谐调机制的能力。

　　自闭症研究领域的大师——在世界闻名的伦敦塔维斯塔克机构（Tavistock Institute）里做研究的理论学家彼特•哈布森（R．Peter Hobson）认为，自闭症患者可能天生具有不同程度的神经缺陷，这种神经缺陷会阻碍患者培养出常人能够在经验分享过程中处理讯息进出的能力。例如：患者无法与周遭产生情感交流的共鸣，即使他们感受到了旁人的情绪，也无法将这样的讯息与自己的感受或个人经验做连结，这种缺陷严重局限了自闭症患者参与享受生命中最珍贵部份的能力。

　　我下定决心要找出是否有这么一套治疗计划，让自闭症患者能融入各式各样经验分享的情感关系里，去渴望、去享受、去参与。令我惊讶的是，尽管许多研究都明白指出，缺乏经验分享的能力是自闭症的主要特征，研究室里的发现与实际的临床介入却有很大的落差。竟然从来就没有人研发出一套系统化的治疗方式，来指导自闭症患者学习经验分享的基础。所有社交技巧的训练方式，都只着重在指导患者做出工具性的社交互动，而这种训练方式都是自闭症患者本来就学得会的。

　　我的反应是，再回头到一般心理发展的领域里找答案。如果要发展出一套有效的临床介入方法，这套方法势必要与一般正常孩子习得经验分享能力的方法有相似的逻辑。经过几年的分析与评估，我得到的结论是：“人际发展介入”（RelationalDevelopment Intervention，RDI），也就是本书将会提到的心理发展介入法。这套方法是依据一般儿童习得建立情感关系能力的方式发展出来的。当然，这套介入方法便不同于在自闭症治疗领域里现有的社交技巧训练计划。

　　我的专业本来就是要留意一般心理发展的复杂进程，令我惊讶的是，在自闭症领域中，临床介入的方式既潦草又随便。在训练自闭症患者社交技巧的过程中，并没有考虑到患者本身的心理发展需求，或顾虑到患者本身是否有足够的基本能力，来适当运用学得的社交技巧。看了大部份的社交训练介入方式，让我痛苦地想起了某个例子：有一次我参加学校会议，是为了讨论一位有阅读障碍的学生。大家在谈论该怎么治疗他的阅读障碍时，一位副校长竟然说，他认为治疗阅读障碍的最好方法很简单，就是叫该学生再多读点书，他的症状就会痊愈了。当时我便下定决心，我最理想的介入治疗方式，一定要有一套详细的评估方式，可以准确判断出每个患者的心理发展阶段，这样才能个别判断患者应该从哪一个阶段开始治疗训练。因此我们发展出“人际关系发展评估”（Relational DevelopmentAssessment，RDA），我们发现这套评量是不可或缺的。

“人际发展介入”模式简介

　　人际发展介入的初期情境是刻意制造的，就像个实验室一样，把会令患者分心的各种变项都删除掉，帮助患者更容易做到情感的发掘。我们会在一间舒服干净的治疗室里做活动，这间治疗室的窗户是关起来的，看不到外面，墙上也没有任何的装饰。我们把视觉与听觉上的“噪音”都降到最低，因为即使是对一般人来说很简单的背景，都很容易让自闭症患者分心。同样地，我们也把小玩具、小游戏都拿掉，因为这些都会让患者无法专心注意到与他人互动的社交讯息。一旦把这些容易支开注意力的元素都撤走之后，便容易让患者注意到重要的社交与情感交流的讯息。

　　我们愼选了一些结构鲜明、步骤简单清楚的活动，使孩童产生动机去体验正面积极的情绪分享与刺激。我们会逐步在这些简单的活动中加入变化，带入新鲜感。

　　做好经验分享的互动需要非常严格的练习，我们一开始会看到大部份的自闭症孩子对这种活动兴趣缺缺。我们花了大量的时间精力，就是要让这些孩子能规律地得到，只有在一段好的感情关系里才能找到的乐趣样本。

　　我们也密集地训练自闭症病童的家长要带头做“引导式参与”（Guided Participation），如同正常孩子的心理发展过程中父母扮演的角色。父母在带领孩子学会社交“舞步”的基本步伐之前，要先学会对孩子做明确的规则限制，将日常生活中使孩子分心的事物减到最少，与孩子培养出“情绪互通”的感情关系。渐渐地，当孩子学会主动在情感互动的过程中，承担起更多互动的责任，父母便可以允许孩子在互动中加入自己的变化与创意。当然，这种严格的训练活动不会只在我们的诊疗室进行，每周父母都会在家里花好几个小时与孩子练习这种活动，最后再带到其它不同的情境做实际演练。

　　我们会逐步安排仔细挑选过的同伴陪伴自闭症病童做活动，让父母不再是他们倚靠的唯一对象。一开始是两人一组，慢慢地由双人组扩大为小团体，活动的情境也从一开始的诊疗室，转换到较为混乱的正常世界，因为自闭症孩子长大之后，终究要回归到现实社会中，发展自己在社会里的角色。

　　过去八年来，我们为超过五百位自闭症孩童与青少年做过“人际关系发展评估”，并且治疗了其中两百位。治疗是长期的，进展却是缓慢的，一般病童需要花上好几年跟我们合作接受治疗。但是我们已经渐渐看到成果。去年，有五位长期接受治疗的病童上大学了，至今表现都十分良好；事实上，甚至有其中三位病童的父母向我们抱怨，担心他们的孩子花太多时间在社交生活上了，变得不太用功，这三对父母都对他们自己的担心感到好气又好笑。年长一点的自闭症孩子学会在社交互动里掌握自己的应对，现在一般正常的同侪和他们当朋友，不再只是出自于同情或怜悯，而是因为和他们相处眞的很愉快。许多我们治疗过的自闭症青少年可以开始约会，甚至交往男女朋友了。

　　某些成果是我们难以量化的，例如，有时候，观众看了我们病人录像带，流露出的反应——观察到病人其实有自发性、弹性、实时的协调性，甚至能与人激发出情感的火花，在在显示出这些病人根本就不会是自闭症患者。在录像带里，也可以听到孩子们一组一组在走廊上的嘻笑声，做出像一般孩子的举动；或是看到他们友好地走进候诊室时，顿时闪闪发亮的一双双眼睛。父母的焦虑解除了，取而代之的是满心的喜悦。这些家长会告诉我们：“我的孩子开始会主动想跟我玩，要玩什么游戏都可以。我的孩子就在房间那头看着我，对我微笑，让我知道这一切都很美好。他会注意到我的表情，并走向我，问我是不是在难过。”这原本都是自闭症孩童父母一辈子都不敢奢望会发生的场景。

这本书是关于……

　　本书是座理解与治疗自闭症患者社交缺陷的桥梁。本书提供了一个完整的学习架构，协助自闭症患者学习融入更深层的情感关系。藉由早期心理发展介入，仔细设计情境，愼选适当的参与同伴，并在适当的心理发展阶段，逐渐纳入新的活动，让孩子一步步学到新的社交技巧，我们可以非常有效地改善自闭症患者的人生质量。

　　我们这个架构并非是完全创新的，家长与治疗学家会发现我们的治疗活动与想法似曾相识，我们也不是要否定或弱化其它形式的社交介入疗法所具备的价値。本书的内容是专注在描述我们如何发展出更有系统的方式，协助自闭症患者培养出更有意义的情感关系，但这并不表示，我们不注重自闭症患者全方位心理发展（包含社交与非社交技能）的重要性。例如：学会使用语言、听从指示、将自己的肢体动作训练得更加流畅等等，这些都是最基本的能力，没有人会去质疑让自闭症患者学习这些能力的重要性。这些基本能力都是为了他们自身的生存条件，必须达到的重要目标。在临床治疗中，我们付出相当大量的时间精力，教自闭症病童学习注意大人的举动，接受指令，遵守基本的社交规则，以及在不同的社交情境下要有适当的举止。幸运地，从事这些发展方面的指导方法，都已经有前人研发出来了。

本书架构

　　《解开人际关系之谜》这本书，会引领读者先了解一般孩子的经验分享是如何发展的，再对照自闭症患者在这方面能力天生的缺陷，然后，将“人际发展介入”的核心内容做个摘要。在第一章，我们会先向读者介绍伊萨克这个孩子的个案，并且追踪他参与我们治疗计划中几年来的关系发展。在本书里，我们使用的都是实际的个案病史，来说明关系的概念，以及我们所使用的部份介入疗法。接下来，我们用了许多章节来探讨自闭症患者在情感关系发展上的本质缺陷，与一般正常关系发展做对比。如果想了解我们这种治疗方式的理论基础，请务必要阅读这几章。

　　如果你急着想知道临床的实际治疗方式，可能会想略过这几个章节。建议你千万别这样做!要是你略过这几个部份的话，也就和其它人一样，忽略了现今自闭症社交发展介入方式中最重要的知识基础。读了这几章之后，你就会开始懂得去欣赏小婴儿为了融入他的小小社交世界里所付出的时间精力，尽管一岁大的婴儿还几乎无法言语，也还不太会走路，你却能看得出他们已拥有的关系发展能力。我们一直误以为，复杂的言辞修饰与社交剧本，就是社交世界的核心了，但读了前面这几章之后，去除那些复杂的外在元素，你会深入体会到眞正情感关系的内在。

　　最后几章介绍人际发展介入的方法、治疗目标、治疗原则、评量模式与治疗计划，这些章节非常详细地说明了治疗的过程，从早期专注于让病童体验分享刺激的喜悦，与简单的结构游戏，逐渐进展到强调互相协调的互动，到流畅的玩乐，最终让病童能与同伴分享内心世界，建立起坚挚的友谊。

　　让我们来一起开始这趟旅程吧!

baiyuyoung

Chapter I  个案研究伊萨克

我对伊萨克这孩子的第一印象是：一个身强体壮、精神饱满，有张天使脸孔的三岁棕发小男孩。他的眼神似乎没有焦点，随意游走。几分钟过后，他在走廊上晃来晃去，边走边高声发出恐怖的叫声，还一边歪嘴笑着。他似乎是漫无目的地走着，也不知道在看哪里。他的母亲苏珊跟在后面追着他跑，一把抓住他，伊萨克拚命抵抗，还是被妈妈抓进诊疗室，继续和我太太瑞雪儿进行接下去的疗程。

案例研究

　　伊萨克的举止引起了我的好奇心，所以我走进诊疗室旁的小观察室，透过单面镜观察他们。我看到伊萨克一直在用头撞墙，撞的力道并不强，所以不会受伤，但是，他就这样一直持续这种撞墙的行为，而没有停止的打算。他的母亲苏珊把他从墙壁旁拉开，试图将他拉回原本两人在玩的游戏——两人轮流捧住对方的脸，做出好笑的声音。每当苏珊将伊萨克放开之后，他又开始想四处晃荡，想走到墙边继续用头撞墙的仪式。这段课程——后来我知道这是他的第四次疗程——接下来的半个小时，这样的状况不断重复，每当苏珊和瑞雪儿试图想要让伊萨克融入某种游戏，结果都还是失败。

　　伊萨克唯一感兴趣并且能专注持续下去的只有两件事：一是玩摇木马，一旦让他坐上木马，他会发狂似地摇；另一件事是在沙发上玩玩具火车，他喜欢看着小火车的轮子绕来绕去，看多久都不会疲倦。他常常毫无理由地开始用头撞墙。他不会讲话，也不会试图与人沟通。他的眼神从来不和他人接触，也完全不想与他人分享情绪。有一次父母就站在离他几呎近，他竟然丝毫都没有注意到他们的存在。当伊萨克感到挫折时，会想与他人有肢体接触，但当妈妈想抱他的时候，他却会退缩，甚至连看也不看妈妈一眼。

　　和伊萨克一起生活有许多挑战。他不像某些自闭症患者，会不定时地爆发可怕的情绪；他也不具侵略性。除了撞墙这个习惯以外，他是个被动消极的孩子，如果让他一个人自己玩的话，他会玩得非常满足；但如果有人想教他玩新游戏或加入他的游戏，他都会拒绝。他也拒绝跟人玩一岁小孩常玩的躲猫猫，就是“看不见，看不见，啊!被看见了!”这个游戏。到了三岁，他甚至不曾和其它人玩过“官兵捉强盗”。他忽略所有其它玩伴，连只大他一岁的哥哥约翰都不理。只要有人想要教他玩别的玩具，便会驱使他又跑去坐摇木马。

　　医师在伊萨克两岁九个月大的时候，诊断出他有自闭症。医师告诉他的父母，伊萨克可能永远无法跟正常孩子一起受教育，甚至也可能永远都无法独立生活。这名医师与伊萨克父母当天的谈话，让伊萨克的父亲——达洛，一名出色的医学专家一—彻底崩溃，这是达洛长这么大后第一次哭泣。苏珊事后告诉我们，她自己则是忍了好几个月以后，才敢哭出来。她一直强迫自己冷静思考，未来还有许多挑战要面对，没有时间容许她哭泣悲伤。但是，苏珊这个信仰虔诚的女性也向我们透露，在那段时间，她不断地告诉自己：“我恨不得自己赶快上天堂……这样说不定就能和儿子在天堂说到话了。”

　　让我们把时光快转到三年后。这些年来，伊萨克定期接受我们规划的治疗课程，使用我们的“人际发展介入”。我仍旧坐在同一间观察室里，透过单面镜看着苏珊和伊萨克。苏珊和儿子伊萨克肩并肩坐在一块儿，一起堆积木。这是一九五○年代开始有的玩具，当时被称为“Bill Ding”〔与“building”（建筑物）谐音〕，由许多刻有沟槽的小木人相互用脚、头或手组合在一起。虽然此时的伊萨克已会开口说话，疗程活动进行当中，却很少让伊萨克充分使用此时学到的语言表达能力，因为这会干扰他和母亲玩游戏时，双方体会到的单纯快乐。虽然此时的伊萨克已会开口说话，疗程活动进行当中，却很少让伊萨克充分使用此时学到的语言表达能力，因为这会干扰他和母亲玩游戏时，双方体会到的单纯快乐。

　　伊萨克会说：“妈咪，我们来玩积木。”妈妈会开玩笑地回答：“我讨厌积木。”然后她又会说：“我讨厌火鸡。”伊萨克回答：“不，我讨厌火鸡。我爱积木。我爱积木的火鸡。”一边堆着积木，两人的笑声也越堆越高。此时伊萨克的心理发展已经可以理解，妈妈的肢体动作或讲话音调不见得会跟她所说的话相符。他现在可以享受温和地互相交换玩笑，并且在双方的互动里，加入自己想要的变化，而不再像以前一样，会突然理都不理妈妈。

　　看着伊萨克和妈妈玩组合积木的同时，我回想起伊萨克的父母和他三年来一路走过的艰辛。曾经有段时间，伊萨克的父母必须掐着他，才能阻止他用头撞墙。苏珊常常躲在懒骨头椅后面，要伊萨克找到她，即使他哭了都不能出来，因为这个游戏就是要伊萨克学会自己主动去找到妈妈，这个活动也重复了好几百次。我们也花了好几个月的时间，只为了教伊萨克学会跟爸妈一起掉下来、跳起来的简单动作。我们更毫不间断地尝试，要让他专心融入与搭档共享的刺激兴奋里。

　　伊萨克和妈妈手牵手，面对面，各自坐在一起堆好的人型积木两边。他们数到三，接着要一起把堆好的积木吹倒。他们的一二三数数儿并不简单，数到一半要突然停下来，笑一笑，并看看狡猾的对方什么时候继续数下去。这种故意夸张的犹疑时刻，原本对自闭症孩子来说，是非常挫折而不自在的，但对于此时的伊萨克来说，这个时刻只会提高游戏的紧张刺激感而觉得好玩。就在吹倒积木之前，伊萨克的眼光在妈妈与积木之间专注地来回。当积木终于被他们吹倒以后，伊萨克眼睛看着的是妈妈的脸孔，是苏珊为这个游戏带来刺激，让伊萨克觉得好玩——而非倒掉的玩具让他觉得有趣。当积木终于被他们吹倒以后，伊萨克眼睛看着的是妈妈的脸孔。是苏珊为这个游戏带来刺激，让伊萨克觉得好玩——而非倒掉的玩具让他觉得有趣。

　　“我们来玩Bi11 Ding足球积木”——这是另一个伊萨克喜欢的游戏。苏珊要他先和她玩打仗的游戏。她的语调和表情让伊萨克知道，要服从她说的话，并不是在开玩笑。伊萨克问：“那之后可以玩Bill Ding足球积木吗?”“嗯，不行。接下来要玩的是四子棋（Connect Four）。然后我要扁你。”苏珊假装严肃回答他。伊萨克也边笑边学妈妈的语气回答：“我要扁你!”两人大笑，伊萨克说：“接下来玩Bill Ding积木好不好?”妈妈假装不情愿地说：“好吧。”她看到伊萨克已经进步到能感受两人互动的重点，还能弹性地理解她的要求，心里实在是无比高兴。

　　最后就是玩足球积木的时间了，这个游戏是伊萨克和妈妈一起发明的。他和妈妈把人型积木堆起来，假装它是足球队里的教练；拿四子棋的其中一颗棋子当做足球。一场比赛有五分，苏珊赢了他三分。伊萨克哭着跟妈妈说：“不行，不行，妈咪我想要赢。”苏珊拒绝他，并说：“下礼拜再玩吧。”这时，伊萨克为了增加戏剧效果，哭得更大声了。他实在不喜欢输的感觉，但还是向妈妈不情愿地吐出一句：“恭喜你赢啦!”

　　我们再将时间快转到现在。伊萨克现在已经八岁了，他在小区里的公立学校和正常孩子一起上学上课。现在他说话流利，这对自闭症患者来说，几乎是不可能的任务，但凡是接受过“人际发展介入”（RDI）训练的孩子，都能达到这样的表现。情感与情境是人际发展介入最重要的基础。现在的伊萨克不但是校内足球队的主将，还会打棒球。最近开始有男同学会主动邀他到家里玩。他和哥哥约翰的关系现在也相处得十分融洽，两人经常互相较劲，充分发挥两人互动的目的。约翰这个做哥哥的丝毫不敢给弟弟放水。再看看伊萨克和他两岁大妹妹瑞秋之间的互动，你会惊讶地发现，伊萨克已经像个有模有样、极具耐，心与爱，心的老师了。

　　伊萨克的会话能力仍旧不足，但他开始懂得注意他人的感受反应，会询问他人的感受。他懂得注意他人的表情，会对我太太说：“瑞雪儿医师，你心情不好吗?”他现在也能够将与他人的对话维持在同一个主题。他能在适当的时机开开温和的小玩笑。他跟我太太瑞雪儿下棋时，不像一般自闭症孩子，他能理解这场棋只是与医师间情感关系的背景。当他下到可以吃掉瑞雪儿的某个棋子时，会开始笑着说：“喔喔，我在打破妳的战术啰。”或者，他会假装要下一着狠棋，然后说：“嘿嘿，你的战术要被我攻破啦!”瑞雪儿会回答：“不可能!我的战术比较棒!”然后，两人对这段搞笑对话捧腹大笑。

　　伊萨克已经开始发掘自己的社交领域——这表示他正在把“经验分享”这个过程实践在自己的日常生活里。他会自然表现出我们从未教过他的社交行为。比如说，他每年都会参加我们举办为期两星期的特殊儿童夏令营，有一次，他妈妈带着妹妹来夏令营探望他，伊萨克竟然自动将母亲和妹妹介绍给夏令营里的其它伙伴一一认识。伊萨克在夏令营里有个名叫菲尔的搭档。有天菲尔生病了，没有出席夏令营的活动。一整天下来，伊萨克一直走到窗边瞧他究竟来了没，问我太太：“菲尔是不是因为路上塞车，才迟到那么久啊?”因为之前如果菲尔上两人的治疗课程迟到的话，我太太都用塞车这个理由向伊萨克解释。结果，这次我太太告诉他：“不，因为菲尔的耳朵被细菌感染生病了，所以今天没办法来。”结果，第二天菲尔一进到教室门口，伊萨克马上冲过去关心地问菲尔：“你的耳朵好了吗?”然后，两个小男生便手牵手跑去玩积木了。

　　伊萨克和菲尔这两个搭档，一起用他们玩的积木发明了一个新游戏，这是我们这个计划的另一个重要指标。孩子学会和搭档一起创造，并且分享两人共同发明出新游戏的过程中，所产生的骄傲与喜悦。他们发明出类似扮家家酒的游戏。假装其中一块积木是部车，两人一同开着这部车，参加其中一人的生日派对，所以假装开车到某人的家庆祝。做出假装吹蜡烛，切蛋糕，使尽全力大声为对方唱生日快乐歌等庆祝生日的仪式。

　　伊萨克也培养出对他人真正的同情心，这对自闭症孩子来说是个重要的里程碑，因为要自闭症患者去理解他人的情绪感受，几乎是不可能的任务。某天，我们夏令营里新来了一个小朋友，送他来的妈妈一离开，他就开始哇哇大哭。伊萨克注意到这个新同伴的沮丧，立刻走过去握住这个小朋友的手，对他说：“不哭不哭，我会照顾你的。”伊萨克细心地教他怎么玩房间里的玩具。打棒球的时候，伊萨克还牵着他的手，陪他跑垒，甚至忘记下一棒就轮到自己。几个小时以后，这个新来的小朋友就破涕为笑，高兴地加入夏令营接下来的活动。伊萨克现在体会到社交互动的愉悦，他了解为什么每个人都需要与其它人相处，并且尽力在各种情境展现自己的情感。伊萨克这个原本孤僻、对周遭世界漠不关心的小男孩，现在体会到社交互动的愉悦，他了解为什么每个人都需要与其它人相处，并且尽力在各种情境展现自己的情感。所以，此时的伊萨克还有自闭症吗?答案仍旧是肯定的。他还是无法应付太大的变化，无法辨认出太细微的社交线索，在太嘈杂的环境里依然会不知所挫。

　　伊萨克如今能达到如此进步的表现，是多年来我们多方合作的介入疗程所努力的成果。他现在已经超越机械式学习社交技巧的阶段，迈向掌握自己“社会自觉”的阶段。也只有凭借这样的自觉，伊萨克才能真正进入社会，让人生的各方面都能有所进展。尽管伊萨克还有一段很长的治疗之路要走，他现在的人生已经比从前要丰富太多太多了，未来他会有许多同伴来充实、丰富他的人生，他的未来是不可限量的。有一天，我们说不定也能看到他在餐厅里，对小婴儿做搞笑夸张的鬼脸，但无论他选择走什么路，我们可以确定的是，他身边永远都不会缺乏朋友。他将可以高兴地参加自己的高中毕业舞会；同学会主动找他出去玩，不是出自于对他的同情或怜悯，而是因为和伊萨克在一起非常愉快。伊萨克的母亲苏珊也不再需要等到上了天堂，才能实现和儿子好好说话的渴望。看到苏珊的巨大改变，看到她脸上散发出的喜悦神采，我们知道，苏珊已经在这个世上找到了她的天堂。

baiyuyoung

ChapterⅡ  经验分享

    尽管自闭症的特征之一是患者受损的社会关系，这个病在本质上却并非社交能力失调。许多被诊断出有自闭症的患者仍能学会不同的社会行为，使他们有基本的行为能力，尽管他们表现出来的社会行为，通常是死记“照剧本”演出的。他们能与人做眼神接触、指着东西提出需求、问问题以便得到想要的东西、遵守基本的社会规范；有些人可以流畅纯熟地使用这些社交技巧，有些人只能非常吃力地做到，勉强维持自己最起码的独立生存。无论他们使用得多么流畅，他们的社交技能永远只会停留在工具性的能力，这种能力永远只局限于满足自己的基本需求而已。

　　即使拥有极高行为能力的自闭症患者都无法跨越的共同障碍是——了解经验分享的美好。虽然我们手边有许多治疗方法，像是密集行为改变技术或社交技巧训练，但终究是因为经验分享这部份的缺陷，剥夺了自闭症患者与社会的眞实联系。

　　工具性的社交行为是为了达到某种目的的手段，这类行为与互动的对象是谁并没有关系。相较之下，经验分享是有焦点的，不同的个别互动对象能产生不同的互动乐趣，才是这类互动独特的目的。乍看之下，这个差异似乎显而易见；然而，进一步检视比较之后，要确切地辨认出工具性社交行为与经验分享的分别，其实并不容易。

　　工具性社交行为与经验分享有五个相似之处：
　　同样的行为，皆可用来达成两者的目的。
　　同样的活动，可以同时具备工具性社交与经验分享两种目标。
　　孩子玩游戏的目的可以是工具性地满足其需求，也可以是经验分享。
　　两种互动行为都能产生情绪反应。
　　相同的对话形式皆可应用在两种互动行为上。

　　相同的活动可以是工具性社交行为或经验分享的目的。用手指东西这个动作，可以是为了取得某样想要的东西，也可以是与人分享有趣观察的方法。眼神接触，可以是为了让人在社交情境具备基本礼貌而训练出来的，可以是为了得到想要的报酬奖品而学起来的前兆；但是，眼神接触也可以是小孩子对同伴的情绪反应，而自然流露的行为。

　　一般正常的孩子做活动时，能同时达成工具性社交行为与经验分享的目的。例如，两个男生玩抛接球，来练习加强自己打球的技巧（工具性目的），同时，也享受跟对方陪伴玩球的乐趣（经验分享）。

　　此外，这两种行为也无法藉由互动双方的情绪反应，或者观察双方是否真的在“玩”游戏来辨别。受到惊吓的自闭症孩子也会冲到妈妈的怀里，需要妈妈的安慰，这孩子会这么做，只是工具性地满足其需求。同样地，一般正常孩子跟同伴高兴玩乐、开心大笑的同时，也能进行工具性的社交行为。当参与互动者把互动对象只当成满足需求的手段时，即使能产生情绪、眼神接触，甚至其它社交行为，这样的互动都只能归类成工具性的社交行为；如果参与者加入伙伴的活动，只是为了享受自己从游戏中获得的兴奋和快乐，即使像骑跷跷板、玩大富翁这类游戏也可能是工具性的。

　　“对话”是最能用来做情感交流的工具，但却也难以藉对话能力的有无，来判断是否有自闭症倾向。自闭症孩子对刚认识的新朋友，常会不断用问题轰炸对方，或者不停背诵一些对方根本就没兴趣听的事情，尽管都是在说话，这孩子却很明显只是在从事工具性的行为。任何同伴对自闭症孩子来说，都不具任何意义，换谁来当他的搭档都一样。我们在本书前面提过的尼尔，当他和另一个正常的小男孩玩敲敲门的笑话时，他在意的，只是和他玩的这个小男孩能不能配合他，照这个笑话的“公式”步骤来玩，而不管是不是能从和对方的互动中，得到其它精神上的收获。当一个自闭症孩子遵守适当的对话公式，有礼貌地问新朋友的名字、家住哪里、上哪所学校等问题，却丝毫不在乎对方的反应，这样的对话也只是工具性行为而已。

　　研究过这两种互动行为的共同点之后，我终于了解，为什么连专家都常常无法明确诊断出自闭症的有无。许多临床医生观察到这类工具性的社交行为，认为这种能力排除了自闭症的可能，即使众多研究清楚地显示，自闭症患者不见得会有工具性社交行为能力或沟通的缺陷。例如，他们看到一个孩子与他人有眼神接触、会指东西、能遵守社会规范，甚至与人说话有条有理，便推断这孩子不可能有自闭症。许多无法分辨“工具性社交行为”与“经验分享”这两种互动的家长，也会有一样的想法。有很多家长甚至质疑我对他们孩子患有亚斯伯格症候群的诊断，因为他们亲眼看到孩子经常和同侪高兴地玩在一起，也常不断地与同伴“对话”。

　　那么，我们究竟要如何确实地区别工具性互动与真正的经验分享行为呢?仔细观察过我的病人之后，我们归纳出五项不可或缺的重要特征：

1．最终结果的可预测性
    若单纯从事工具性行为时，通常都是有明确目标的。与他人从事这类互动时，我们可以非常明确地预料到这个互动的结果；而且，如果照着既定步骤做，还达不到预期中的效果，我们会非常失望。相对地，“经验分享”这种互动行为是不带任何明确目标的，从事这类互动毋须设定目标，唯一确定能达成的，就是从该互动中获得乐趣与正面积极的感受。

2．伙伴相对于目的的关系
    我们与他人从事工具性互动行为时，往往是想从对方身上获取某种东西——讯息、物品或者加入某个活动，互动的对方只被我们当成达到目的的必要媒介；最好是可以不须经由互动而达成目标，所以就算没有伙伴，我们还是能想尽办法自己达到目标。相反地，经验分享这个互动行为的本质就是要敞开心胸，邀请别人来加入我们的世界，参与互动的双方会流露出新奇的动作、认知、想法以及感受，就是这些元素驱使我们与他人互动交流。透过与伙伴的交流，希望能创造出独一无二的共同经验，而这种经验是我们无法独自获得的。

3．互动对象的可替换性
    只要知道正确的规则，具备必要的知识或技巧，任何人都能从事工具性的互动，这类互动的对象是可以任意替换的；甚至，只要有人更愿意帮助我们达成该互动的目的，我们可以立即抽离该互动，让另一个毫无先前经验的人取代原本的搭档。相对地，在经验分享互动中，与特定搭档之间共同的互动记忆，才是眞正乐趣的所在，借着与他人过去共同的回忆与可能拥有的未来，我们与他人的情感关系才得以茁壮。除此以外，我们得知，若是双方都能理解对方独特的互动方式，便能更轻松地维系情感关系。

4．社交“剧本”与规则的依赖程度
    工具性互动需高度依赖可预测的剧本内容，参与互动者必须遵循一定的程序来扮演互动的角色，只要学会这些剧本、角色扮演的方法，并且相互配合演出，参与互动者都相信彼此能共同达成互动的目标。这就像不断重复播放同一卷录像带一样。相对来说，经验分享建立于互动的双方不断评估，搜寻各自经验中是否有与对方相符的共同平台。根据观察自己与对方的关系程度——我们称之为“社会参照”（Social Referencing），便能持续调整自己的行为，来增加我们与互动对象的配合度。

5．情感沟通的需求程度
    人们在从事工具性的互动中，或互动之后，也会有自然的情感互动，但情感沟通并非成功达成工具性互动的必要元素。参与互动者可以任意忽略对方的情绪，还是能顺利达成这类互动的目标。相对地，经验分享需高度依赖情感的交流沟通，参与互动者以互动对象的情感反应作为“参照点”，评估自己与对方共同经验的多寡程度，然后判断自己互动的下一步该怎么应对。

　　先前提到一个患有亚斯伯格症候群的孩子——尼尔，他在学讲笑话的一段小插曲，便深刻地说明了这两种互动间的极大歧异。尼尔很喜欢玩各式各样的棋盘或硬纸板游戏，像是大富翁、大冒险（Risk）等。当他进来我的诊疗室，走到他疗程所属的小团体去时，首先，他会对我们做眼神接触，就如同我们教他做的一样，对我和他的同伴艾伯特打招呼，然后，有礼貌却坚定地要求玩他已经选好的游戏。到此为止，我们还无法将尼尔的行为断定为工具性互动，还是经验分享互动。然而，随后这两种互动的差别很快就浮现了，因为很显然地，与玩伴分享该游戏的经验，或甚至玩伴的身分，对尼尔来说，远比不上照他认定的方式玩他选择的游戏来得重要。尼尔用毫无意识、不带任何感情的方式，背诵着他一贯的社交开场白。不过，一旦艾伯特答应玩尼尔指定的游戏时，尼尔的眼睛会突然亮起来，流露出他的兴奋。只要艾伯特服从尼尔僵硬诠释的游戏规则，尼尔便会开怀大笑，高兴地融入游戏里。但是，只要艾伯特有丝毫一丁点不遵照尼尔要求的游戏方式来玩，尼尔会很快地责骂他，并且命令艾伯特照他“正确”的方式玩。如果哪天艾伯特犯了所谓的“罪”，也就是决定不玩尼尔选的游戏，尼尔会立刻把艾伯特当隐形人一般，完全忽略他的存在，然后立刻跑来问我要不要陪他玩。如果艾伯特一整个星期都没出现，尼尔可能会问一下艾伯特去哪里了，但是很快地，他又会开始继续要求我们其它人陪他玩他选的游戏。尼尔从来就没注意过他的搭档艾伯特的情绪反应；他对我们想做的事情，或者我们心里的想法，也从未产生过好奇心。我们是否眞的喜欢陪他玩他选的游戏，对他来说一点也不重要，他在乎的只是，我们都能按照他的规矩来陪他玩。



经验分享互动的六级

　　尽管经验分享互动方面的研究已经十分丰富，我们仍旧找不到一个系统化的方式，来解释这样的互动是如何发展的。我们煞费苦心地重新整理近年来找到的研究发现，似乎可以把一般人都拥有的不同经验分成六级。这个分级模式成为我们这套“人际发展介入”（RDI）的基础，每一级都象征我们分享的新一层经验。在每一级里，我们又划分出四个明显的阶段，象征在每个阶段中分享方式的重大突破。这样的分期模式，显然极端简化了人生中会体验到的无数情境，但这个模式提供了一个有用的架构，使我们理解每个阶段的基础，也就是借着这些基础，才得以有接下来一连串心灵启发的发现。

　　后面的图表简单介绍了经验分享的六级及其各个阶段，说明一般孩童成长到了适当年龄，会在该阶段出现的发展。


“经验分享互动”的六级

第一级：调谐（出生）

　　情感调谐：与成人面对面的情感交流，是此阶段婴儿的注意力中心。“当我们的脸孔相对时，我们觉得彼此像同一个人。”
　　社会参照：观察成人的脸部表情，来取得认同与安全感。“妈咪与爹地的脸孔帮我理解如何去感受事物。”
　　分享兴奋：从父母引进的新奇刺激中获得大量兴奋。
　　“看着人们做各式各样的新鲜事是最棒的表演。”
　　简易游戏：了解与享受简单的社交游戏规则。“我懂这个游戏而感到兴奋，甚至还没玩就已经很开心了。”

第二级：学习互动舞步（六个月大）

　　基本架构：喜欢一步步学习经验分享活动的规则与角色。“我正在学习了解基础的舞步。”
　　变化与趣味：此时的幼儿最喜欢大人在社交活动中加入各种有趣的变化。“当我爸妈加入新舞步的时候，感觉更好玩了。”
　　互动舞步课程：在同步的活动中，扮演搭档的角色。
　　“你先踩你的舞步，接下来换我。”
　　一起动作：仔细观察，调控自己的动作，配合搭档。
　　“我们做引导与跟随的动作。”


第三级：即兴变化与共同创造（十二个月大／一岁）

　　不断地共同加入变化：在流畅谐调的活动中，喜欢双方共同加入的新奇变化。“这种乐趣在于我们加入了新舞步。”
　　流畅的过渡转换：以搭档的角色，享受并参与将一连串的活动转换成流畅的动作流程。“我们从这场舞跳到那一场舞，都没有停过。”
　　即兴动作：参与活动，与搭档一起不断地调整规则、转换角色，继续保持双方配合的流畅。“我们可以随便跳自己都说不出名字的舞蹈，反正就是把各种舞蹈的舞步混在一起，跳得开心就好啦。”
　　共同创造：发展出新的活动，双方一起公平地制订主题、规则。“从我们的即兴创作中，会激发出一些新的想法来。”

第四级：分享外在世界（十八个月大／一岁半）

　　分享知觉：随着共同对某个外在刺激的知觉，喜欢借着视觉和语言分享情感。“你看我看到什么了!”
　　观点取替：主动寻求比较、对照不同的认知。“我们看到的可能是不同的东西，你如果不来我这里的话，就看不到我看到的东西啰。”
　　独特的反应：分享独特的反应成为共同瞩目的经验焦点。“我觉得这看起来好大耶，你觉得它看起来大吗?”
　　添加想象：分享额外的想象元素，详细说明感受到的事物，成为共同瞩目的经验焦点。“我觉得那片云看起来像座城堡，你觉得它像什么?”

第五级：发掘内在世界（三十个月大／两岁半）

　　分享想法：透过与社交搭档间的想法结合，从中获得乐
　　趣。“只要有我们两个臭皮匠的头脑，就能一起完成任务啰!”
　　欣赏差异：社交搭档在游戏或对话中加入不同的想法与主题，增加刺激。“知道这件事情能用不同的角度来思考眞好。”
　　内在与外在世界：能分辨内在与外在反应的不同，以及了解内在的反应比外在的更加重要。“你可以嘴巴这么说，但是心里的感觉是另一回事。”
　　心智的重要性：能了解思考方式、感受与想法是经验分享的重要元素。“重要的是内在。”

第六级：连结自己与他人（四十八个月大／四岁）

　　独特的自我：为了更清楚地定义出自我的轮廓，将自己与他人做联想。“我的某些部份跟你很像，某些部份却跟你不一样。”
　　团体的归属感：具备不同团体的成员资格成为其自我认同的重要部份。“我所属的团体造就某部份现在的我。”
　　伙伴与玩伴：基于共同的兴趣、活动与过去经验，珍惜友伴的情谊。“我要怎么做才能让你更想和我玩呢?我们喜欢做一样的事情。”
　　历久不衰的友谊：重视建立在相互信任与照顾的亲密友谊。“我们有段特别的过去，我们的未来也会把我们紧紧地系在一起。

”
第一级：调谐

　　出生后的前六个月，婴儿与父母在一个自然的教室里，有好几千个小时的时间做一对一的互动。这种重复而密集的互动模式，是所有未来经验分享互动的重要基础。婴儿在这段期间，对于他人的面部表情培养出高度敏锐的知觉。婴儿学到自己可以借着妈咪或爹地的表情，透过这类视觉的线索来判断周遭的状况；父母也学到，毋须将婴儿逼迫到焦虑或不安的状态下，婴儿对于刺激的接受度能有多高。在这前六个月的阶段，父母是婴儿接收新奇事物、刺激以及情绪鎭定的主要来源。到了第一阶段的末期，小婴儿已经能够预测简易的游戏玩法，我们也可以观察到小婴儿与父母共同的笑声，孩子已经能够以动作表示他们社交活动的开始、继续和结束。

第一级的各阶段——出生到六个月大
·情感调谐
·社会参照
·分享兴奋
·简易游戏


情感调谐
    丹尼尔·史登（Daniel Stern）把婴儿出生后的前三个月，称为“情感调谐”（Emotional Attunement）。在这段期间，亲子对彼此的面部表情、头部的动作，以及彼此声音的音调高低，具有极高的敏锐度。双方共同的反应就像共享同一条神经系统一般，其中一方呈现焦虑或喜悦，另一方也会立即出现一样的反应。研究学者发现，此时父母的心跳频率，会随着这段时期婴儿的心跳，产生趋近于一致的变化；婴儿的面部表情也跟父母的越来越相似。这种相互调谐的过程为父母做好准备，让他们未来能安全地一步步介绍大量的新奇事物到小婴儿的世界里，而不会吓坏孩子。

社会参照
    到了第四个月，一般正常的婴儿已经学到，即使是在没有被抱着、或身体没有被安抚的状态下，周遭较为熟稔的大人的安抚声音与面部表情，都是他们的参考点，能立即舒缓他们的情绪。面对令人混淆或模糊的情境时，小婴儿处理自己焦虑的自然反应会是先看向父母亲的脸。如果父母亲的脸孔呈现安详或正面的表情，小婴儿的焦虑便能迅速降低；反之，如果父母亲的脸孔也呈现焦虑，或无法让小婴儿看见父母亲的脸孔，小婴儿的焦虑会迅速升高。这个过程称为“社会参照”，在未来经验分享的发展中，扮演着关键的角色。透过社会参照，小婴儿在与这个世界的互动过程中得到安全感与自信，只要学会社会参照，父母就可以教导小婴儿更多新奇的事物与变化。父母知道，就算无可避免地在教导过程中有失误，比如说，教了孩子太多东西，或给予过度的刺激，孩子也会自行恢复得很快，因为能看着妈咪和爹地，接受到爸妈平静愉快的情绪安抚，以这些作为他们情绪状态的参考点。

分享兴奋
    到了第五个月，这时的小婴儿会渴望越来越多的新奇刺激，他们很快地学到令他们兴奋开心的最好方法，就是透过和父母或周遭熟稔大人的互动。发展心理学家艾伦•苏劳菲（Alan Sroufe）的文章中写到，这个时期的婴儿在父母细心的照料下，习得“兴奋成瘾”（excitement addicts）。为了研究父母带给小婴儿意外、兴奋以及新奇动作的影响，苏劳菲在不同类型的活动中，测量小婴儿的心跳频率。例如，妈妈用夸张的笑容慢慢地靠近小婴儿，突然间，她毫无预警地变成鬼脸，又瞬间变成笑脸。一般的婴儿对母亲脸上这种迅速情绪变化的反应是，因为看到妈妈又瞬间变回笑脸，他会从原本看到鬼脸的焦虑边缘，瞬间转换成全然的放松。苏劳菲发现这类的小冲突，为婴儿的小小世界里，提供了生理上无比的乐趣。简而言之，此时的小婴儿就像是上瘾一般，全神贯注地观察父母或身边大人们，用安全而刺激的方式所做的各种未知、已知、陌生或熟悉的脸部表情。

　　当然，一旦结果是恐惧与疑惑取代了正面的兴奋，小婴儿就不再渴望这类的亲子互动。就像在所有经验分享的互动中，必须让小婴儿有持续“参照”与“调控”的过程，来确认这种新奇感与兴奋不会变成混淆、焦虑。在这段早期的心理发展过程中，父母的责任在于要将这类经验维持在兴奋／焦虑的边缘。父母要根据孩子在脸部表情、肢体紧绷程度，以及他们自己感受的细微变化，来作为判断如何做下一步动作的线索。使用父母自身的社会参照，通常能够使其细微地观察到孩子的反应，藉由调控自己的行为，固定地微调他们带给孩子新奇经验的程度。

　　举例来说，吉姆正在和他四个月大的儿子强纳森玩，他以恐怖的表情将头靠近儿子，发出“噗”的声音，两人都很享受这个游戏的刺激与乐趣。渐渐地，吉姆不知道自己发出的声音越来越大声，对他的儿子已经变成过度的刺激，强纳森的脸部表情产生细微的变化，开始流露出紧张。吉姆很快地注意到这个反应，他感受到自己正面兴奋的动作与强纳森些微低落的反应已经产生落差，无法配合起来。吉姆立刻采取行动，调控自己的声音动作，让自己和儿子间彼此的情绪能够配合，他立刻对儿子露出安抚的笑容，强纳森也因此很快地看到，吉姆放软声音、放轻动作、逐渐减少刺激的程度。吉姆注意到现在儿子强纳森的表情放松了，露出快乐而警觉的表情，所以，他继续和儿子玩这个游戏，彼此都些许降低刺激的程度，到彼此都感到自在的兴奋状态。

简易游戏
    到了第六个月，经验分享活动已经变成重复性高、具备许多兴奋高潮的简易游戏的舞台。小婴儿很快地学会在游戏中，参照父母的表情，甚至可以“预测”尙未发生的兴奋。例如，在玩“躲猫猫”（peek－a－boo）游戏时，小婴儿正在期待妈妈的下一步动作，他甚至在妈妈还没把脸露出来让他看到之前，就会开始笑了。小婴儿也变得很会观察父母亲的注意力状态，懂得掌握找父母玩游戏的最佳时机。

　　当小婴儿具备了预测互动的能力，就让父母能放心地将更多的变化与新奇经验带给他们。小婴儿知道，无论妈妈和他玩“躲猫猫”游戏时，是用一条围巾或是双手来遮住脸，对他来说都是没有差别的。无论妈妈是发出“噗”、“皮卡噗”或甚至“哔”等各种奇怪的声音，这个游戏还是没变，只是变得更加有趣。

　　布巴是个五个半月大的婴儿。妈妈把他放在沙发上，由上面看着他。妈妈轻轻地对他唱：“哒，哒，哒哒哒哒”，一边配合节奏抓着他的手打节拍。妈妈再次
　　同步用他的手，换成更高一点的“哔”声来配合打节拍。这样的动作重复了三次。到了第四次，妈妈不再发出“哔”声，反而把布巴的手放在她的脸颊上，然后夸张地吹开。这让布巴第一次笑出来。适时被布巴的笑声驱使下，妈妈现在继续重复刚刚发明的新招式，每次都让布巴笑出来。到了第三回合，妈妈这次把嘴巴放到布巴的小肚子上吹气，让布巴笑得更大声。

　　婴儿能迅速提供父母参照的讯息，更加轻松地调控互动。婴儿沟通的能力增强之后，父母就可以花较少工夫来猜测婴儿的心理状态。因此，他们便能放心地引入更多新奇的变化和刺激，减少吓坏孩子的风险。到了第六个月，孩子已经可以习惯提供讯息，协助父母判断何时该开始、持续，以及中止与孩子的互动。

　　丹尼尔·史登用以下的文字，描述一般正常六个月大孩子逐渐产生的能力：
　　“婴儿……能避开他们的注视、闭眼睛、注视，以及让目光变得呆滞。透过这种决定性的注视行为，我们可以看到他们对母亲有拒绝、远离或防卫自己的行为。他们也可以透过注视、微笑，以及发出声音等方式，来表示他们想要重新开始互动与接触。”

　　这个例子说明了“亲子互控机制”的根本，日后，此机制会成为在第二级结束前的成果。婴儿在这个早期阶段，绝对无法在掌控经验中，扮演与父母同等地位的搭档角色。然而，透过提供关于自身情绪更明确的讯息，婴儿渐渐能够在掌控互动经验的过程中，扮演更加主动的参与者。在下一级，婴儿开始认眞地练习扮演自己在感情关系中的搭档角色。


第二级：学习互动舞步

　　第二级的互动通常发生在婴儿六到十二个月大的期间。这类互动表示学习、使用与他人配合互动之基本架构的开始。成人与孩子练习玩简易的游戏，这类游戏可以高度的夸张放大，也有极高的重复性。孩子学会与搭档配合同步动作，并且，与搭档在从事基本共同调控的活动中，计算轮到自己该动作的时机。在第二级结束前，孩子已经懂得参照与自我调控，时时刻刻与搭档配合互动的舞步。孩子能够体会到，不需依靠外在的规则或提示，他们也能享受与同伴一起活动的美好，此时的孩子已具备了担任经验分享互动搭档的条件。


第二级的各阶段——六个月到一岁大
·共享结构
·变化与趣味
·互动舞步课程
·一起动作

共享结构
　　第二级刚开始的时候，父母的职责是教小婴儿了解经验分享活动当中最根本的结构。父母会直觉地谨愼着手指导，一开始可能会教唱一些仪式化、流程分明的手指歌谣游戏，例如“做蛋糕”（Pat－a－Cake，译注：起源于十七世纪的英国儿歌）、或是“小蜘蛛”（Ittsy－Bittsy－Spider，译注：父母和婴儿用双手拇指和食指模仿蜘蛛爬行，配合歌词，训练婴儿的手指肌肉活动）。父母与婴儿用几千个小时的时间玩这种好玩而重复性强的操作游戏。父母作为引导的角色，把游戏动作中，每个交替的时间点、表情、手势与声调都夸张化，为的就是要彰显出最重要的动作，让小婴儿能够辨认。一开始，由父母先示范所有动作流程，掌握两人游戏的规则与时间点。父母小心翼翼地一步步将动作教给婴儿，避免让孩子一次学太多或太复杂的动作，他们的目标是让婴儿学习如何将游戏的动作串连在一起，而这也就是让游戏成功的关键。

变化与趣味
    接下来的六个月，父母在孩子熟悉的游戏中加入的新变化元素，总是能让孩子开怀大笑。如果基本的游戏架构维持完整不变的话，即使游戏内容有些特定的部份被修改、省略，或甚至没照规则来玩，小婴儿也能理解父母在跟他玩的是同一种游戏。小婴儿开始会分辨游戏中基本与非基本的架构元素，他们知道维系整个游戏顺利进行的，是那些基本的架构元素。

　　布巴又长大了一个月，他和爸爸约翰在一起玩他们最喜欢的游戏之一。约翰平躺在客厅的地毯上，让布巴坐在他肚子上。约翰握住布巴的小手。约翰唱着“公交车上的轮子”（The Wheels on the Bus）这首儿歌〔译注：这首歌的主要歌词是：The wheels on the bus goround and round（公交车上的轮子转呀转）〕。每当他唱到“公交车上的轮子……”这段歌词时，约翰就会暂停，然后抓着布巴的小手，随着歌词内容做简单的动作。例如：为了配合“轮子转呀转”的歌词，约翰就会抓着布巴的手做转呀转的动作。布巴会着迷似地观察爸爸的表情和动作。他们重复玩了好几次这个儿歌游戏，然后约翰开始加入一些新花样。他把原本歌词的“转呀转”，改成“上下跑”（up and down），并且也配合歌词上下移动布巴的双手。藉由布巴的反应，约翰知道布巴明显觉得这种动作很好玩，所以约翰继续又改了歌词：“公交车上的小朋友转呀转”，再一次把布巴的手抓起来做转呀转的动作。布巴很喜欢爸爸加入的变化，尽管他根本就还无法理解歌词的意思，但是他能欣赏爸爸发明的变化，也知道这个游戏的基本架构并没有改变。

互动舞步课程
    这时的婴儿能预测到互动游戏的架构与顺序，掌握应付父母加入的各种趣味变化，他们已经准备好成为经验分享互动中更加活跃的搭档。当婴儿开始展现出越来越高的能力来扮演互动者的角色时，父母用所谓的“引导式参与”（GuidedParticipation），逐步增加婴儿参与的程度。

　　到了九个月大的时候，孩子会观察母亲的动作，将母亲动作结束的时机当作参考点，知道该轮到自己的时机。第一次，孩子在互动中扮演所谓“共同调控者”（Co－regulator）的角色，这个名称是理论学家艾伦•富吉尔（Alan Fogel）所提出的。孩子能承担起责任，判断何时与如何轮到自己，并且与搭档沟通何时该轮到对方。

　　想象一个母亲和孩子在早期的经验分享阶段玩互拉绳子的小游戏。一开始，由妈妈从小婴儿的手上轻轻地把绳子拉走。这时，小婴儿会去抓妈妈手上的绳子，试着把绳子拉过来，这样的动作不断重复。妈妈把绳子拉走的动作，是给小婴儿线索，让他知道现在是轮到他去把绳子抓过来的时机。在这个发展时期中，孩子能够和母亲共同调控互动经验，只要有清楚的互动顺序，像是“我做完，换你”、“交换动作”、“推拉动作”，以及预告“预备……起”等时机线索，或者刚刚提到的例子，绳子被拉离搭档的手，作为轮流的时机。

一起动作
    一岁后，一般正常孩子学会调控各种类型的互动，即使是较复杂、需要搭档流畅地同步配合的互动。婴儿学会时时刻刻参照父母的动作，用这个讯息来调整自己下一步的动作。此时的孩子已具备互动经验中，担任共同调控者角色所需的技巧。

　　艾伦·富吉尔指出，婴儿到满一岁之前，已经从简单的绳子拉扯游戏，进展到能玩拔河游戏。这时不用把绳子拉走，小婴儿在妈妈谨愼的引导下，学会运用适当的力道拉扯在妈妈手中的绳子，让妈妈的手能更靠近自己，而不会太过用力，以致于把妈妈手里的绳子扯走。一开始，由妈妈掌握大部份的过程与结果，将绳子放在婴儿的手里，握住婴儿的手，确保他不会放掉绳子，然后轻轻地拉扯。慢慢地，妈妈减少直接掌控的幅度，给婴儿更多自主性，判断孩子现在了解如何与妈妈共同调整这个互动经验，也知道当妈妈在拉动绳子时，孩子不会放掉；孩子自己也不会过度用力，而把妈妈手里的绳子扯掉。

　　在早期阶段的游戏，与搭档配合的表达方式非常清楚。即使是玩“老师说”（Simon says）这种更复杂的轮流游戏，运作方式如同机器“开”与“关”，搭档之间只需根据对方先前的动作，来判断他们目前的动作正确与否。在这些游戏中，没有“比较正确”或“比较不正确”的模糊地带存在；同样地，玩棋类游戏时，不是轮到你，就是轮到我，并没有“比较应该轮到我”，或“比较应该轮到你”的可能性。然而，当孩子的经验分享互动变得更加流畅，依赖游戏基本架构的程度降低，孩子学会运用“相对”的概念，而非“绝对”的概念，来参照父母先前的动作，不知不觉地进步而修正自己接下来的动作。

　　在孩子成长的过程中，活动本质的第二个重大转变发生在刚满一岁左右，从有顺序的一连串动作所构成的活动，进展为双方同步动作的活动。比利刚满一岁，他原本喜欢玩的老游戏“躲猫猫”，现在已经进化成“捉迷藏”。他的母亲安娜躲在一张高背沙发的后面，从沙发椅的右后方大大地探出头来让比利看到，大声地向他说：“嗨!”直到两人同时大笑出来，然后安娜又躲到沙发后面。这时可以明显看到比利很兴奋，摇晃着头和身体往沙发右后方搜寻妈妈。这时，安娜又从沙发椅左后方探出头来说了声：“嗨!”接着，转身再从右后方探头出现一次，这次她也兴奋地大喊“躲猫猫!”比利还是笑了，但这时的他看来有点困惑，不知道下一步该怎么做。安娜继续重复她的动作：慢慢地从沙发这头出现、消失，再从沙发另一头出现、再消失。几次试验之后，比利现在可以预测妈妈的动作，然后，把他的头移动到妈妈下次会出现的方向，这次终于抓到妈妈啦!因为他终于自己弄懂妈妈这个游戏的玩法，这时的笑声表示，他的确已体会到游戏中的乐趣。接着，母子两人继续用相同的规则玩这个游戏，此时比利已能跟上妈妈的动作，随着妈妈移动不同的方向，抓到妈妈的眼神。这类进阶的游戏，需要孩子能够同步与搭档的动作相互配合，要抓稳时间点与同步动作这两种技巧，对孩子来说，是更为复杂困难的任务。

修补动作
    到第二级结束前，孩子在维持互动中，已经能承担起更多的责任。他们也学会了解在活动进行的过程中，双方动作的协调度可能随时会流失，所以会进行一种调控或修补的行动。例如，比利和妈妈用一条绳子玩拔河游戏时，他不小心把妈妈手中的绳子扯掉了，这时他会转移眼神的焦点，来回看着自己还握住绳子的手与妈妈的表情。他知道，这时双方已经失去动作协调的平衡点，便开始做修补的动作——他脸上用期待的神情，看着妈妈的脸孔，把绳子拿向妈妈。当妈妈并没有立即做响应的时候，他又再试一次，把绳子拿得离妈妈更近，直到让绳子能碰到妈妈的手为止。

　　孩子学会从事无时无刻的参照行为，也学会了有效的修补策略。当互动间的协调性，无可避免地终究到了失衡的时候，亲子双方会逐渐抛开原来所遵守的早期游戏规则与顺序，加入许多不同的新奇变化到双方的互动里。这样的发展是下一级“相对”概念发展的基础。


第三级：即兴变化与共同创造

　　幼儿满一岁之后，孩子在与父母的互动中，也能开始自己加入变化，他们可以从这个游戏自然流畅地玩到下个游戏，不再需要任何传统的规定指示。幼儿能迅速地参照同伴的相对协调情况，一旦互动中的协调有失衡的现象，他们能够立即修补自己的下一个动作。约莫满一岁半之后，幼儿开始能与父母共同创造发明新的游戏。

　　满一岁后的日子，这个时期幼儿的主要互动对象仍旧是大人与较大的孩子，同侪行为对这个时期的幼儿来说还太复杂，难以预测。然而，幼儿在这个时期开始理解的即兴互动，是为日后的互动奠基，将会使他未来成为一个魅力十足的同侪互动对象。

第三级的各阶段——一岁到一岁半大
·共同加入变化
·流畅的过渡转换
·即兴动作
·共同创造

共同加入变化
    幼儿在约莫一岁三个月左右，与她的成年搭档在互动中，加入的变化可以达到与成人一样的比例。女儿知道，如果爸爸在互动中加了一点变化，他一定会立刻参照女儿的反应，确保女儿注意到这点。如果女儿没注意到，爸爸就会重复这个新的变化动作，来修补不协调的互动，或者，吸引女儿更多注意他所加入的变化。

　　一岁三个月大的比利正在跟妈妈安娜玩一种新的捉迷藏游戏。游戏的开场都差不多，两人在一张高背沙发椅的前后，互相轮流躲、轮流抓。突然间，安娜把游戏换了个方式玩，她这次躲到咖啡桌底下，直到比利找到她为止。接下来，安娜递了条小毯子给比利。比利拿了小毯子以后，立刻用毯子把自己全身盖起来。

　　安娜暂停了一会儿，她并没有立刻去寻找比利。比利突然把毯子掀开大笑了一会儿，制造吸引妈妈去抓他的声音，然后立刻又躲进毯子里。这次他便一直躲在小毯子里面，直到妈妈爬过去把毯子掀开抓到他。

　　我们也见证到，孩子在早期角色扮演游戏中，逐渐具有与父母共同加入变化的能力。有对母女在玩扮家家酒喝下午茶的游戏。“倒茶”是这个互动游戏的基本架构，每次玩扮家家酒喝下午茶的时候，都会加入一些变化。第二级发展早期的婴幼儿，玩游戏的时候，一定要照基本步骤重复玩；到了第三级，孩子已经不再对这种只重复动作的游戏感到兴趣。发展到第三级，孩子的兴趣在于自己与搭档所加入的新奇变化，这才能使互动变得眞正好玩。流畅的过渡转换随着游戏中加入的变化，大人和小孩现在可以迅速地转换各种游戏，一个接一个玩，毋须任何界线或讯号指示。爬行游戏可以慢慢变成捉迷藏，接下来玩手拍地板，发出令孩子兴奋的声响。

即兴创作
    在经验分享活动中，很快地，婴儿游戏里的例行动作，也就是互动双方都认可的基本游戏架构，已不再有其必要性。父母和孩子从先前玩过的活动里取出各种不同的元素，然后用新奇的方式结合这些元素。一旦孩子具备了这种瞬间协调的能力，因为互动双方都在即兴发挥的状况下，那种不知道下一步会如何发生的刺激感，成了经验分享活动中最主要的功能。

　　某个星期天的午后，在一间餐厅里，十四个月大的乔丹就在我身旁，她不再需要特定制式化的游戏来维持互动的协调性。在我们共处的两个小时中，我和她的互动是全然即兴发挥的，我们完全无法预测对方接下来要做什么。在我们相处的喜乐中，最根本的基础就是在这互动过程中的即兴特质。乔丹手上拿了两大片涂了奶油的面包，她把一块放进嘴里，将另一块递给我。她小心地看我从她手上接过蛋糕，确定我没让面包掉下去。接着她观察我的表情，确保我也把这块面包放进嘴里，也确保我喜欢跟她一起分享她的面包。
　　我对她的每个动作，都在她仔细对我脸部表情的参照之下发生。我们从分享面包开始，接着，又即兴地玩串着三色珠珠的传统狂欢节项链。很明显地，在我们的互动中，并没有使用一连串的顺序动作或讯号，来表示出一个游戏“回合”的开始或结束，因为这时的乔丹已不再想要、也不再需要这类游戏的外在架构。

　　这类即兴的动作，无可避免地容易导致互动双方的误解，或互动平衡失调。然而，到了这个阶段的幼儿，已经很熟悉这种时常发生的小状况，也培养出一定的自信来做出各种不同的修补动作，迅速回复互动的协调性。

共同创作
    第三级的高潮发生在互动的搭档理解到，他们可以从双方的即兴动作里，自然地创造出属于他们的独特游戏。尽管他们发明的东西，可能是混和了诡异的声音、语言或动作的奇怪游戏，看来类似土著的部落舞蹈，但这象征着幼儿发现了经验分享互动中创造新意义的力量。

　　我的太太瑞雪儿正在小区大学的实验学校观察幼儿，她的眼神与站在小木栅栏后的孩子接触到，这个孩子约莫一岁半。这孩子一句话都没说，就熟练地开始和瑞雪儿玩起“躲猫猫”的游戏。他一下从屋里的这头冒出头来，一下从那头冒出来，随即又突然变换成另一种方式来玩。瑞雪儿随着孩子的动作发出兴奋的声响。这个小互动中很大的乐趣来源是，因为双方都知道，他们创造了属于两人独享、其它人都不会的游戏。

baiyuyoung

第四级：分享外在世界

　　第四级透过“相互注意力”（Joint Attention），使互动者分享互相独特的想法。到了一岁半，一般幼儿已经能与周遭的人分享他们的发现，这时，玩的游戏不再只专注于训练幼儿的大肌肉动作，还包含更多认知与注意力转移的训练。孩子不但能与搭档分享想法，也被搭档的独特想法所吸引。透过与他人分享想法，孩子开始了解，自己与搭档看到的不见得是同一件事物，或对同一件事物有不同的想法——这也就是“观点取替”（Perspective Taking）的由来。孩子也开始与人分享他对于认知的独特情绪反应，例如：“好可怕的男人”、“好恶心的虫虫”，或是“好乖的狗狗!”等。最后，孩子学会在认知中，添加想象的元素来凸显他们的兴奋。这是让孩子进入分享我们内心世界的过渡期。

第四级的阶段——一岁半到两岁半大
·分享知觉
·观点取替
·独特的反应
·添加想象

分享知觉
　　在这个阶段之前，维系感情关系的目的，一直都是在与大人保持互动的协调。然而，到了一岁半，正在学步的幼儿已经知道，可以与别人分享他对这个世界的独特经验。借着身处同一环境中，幼儿与搭档共同专注的感官眼神，专注地凝视某物体，两人便可以同时互相分享情感反应。所谓“相互注意力”的定义是指：两个或两个以上的搭档，在共同的外在参照结构之下，分享共同的情绪反应。

    佛德瑞克一岁八个月大了。随着他的探险摸索，他的世界一直在扩大，心中也充满了快乐。他最喜欢说的话是：“看啊!”边说还边把他刚刚的发现指给他老爸看。六个月以前，佛德瑞克把他的“宝藏”现给父母检查，与父母分享——这宝藏可能是一颗蓝色弹珠，也可能是在游乐场捡到的一块小木片。但对于正在学步的孩子来说，他们还不能理解会飞的蝴蝶和飞机。现在，佛德瑞克会兴奋地指着他发现的东西让爸爸知道，当他知道爸爸也很欣赏他的发现时，他与爸爸的眼神便会相互接触。

　　仔细看看这个例子，我们可以发现，佛德瑞克不再只是乱指东西，或是模糊地牙牙学语，在这一连串的动作中，包含了一种形式更加复杂的社会参照。一旦佛德瑞克吸引到爸爸的注意力，首先会确认爸爸是否有照他的指示，将注意力转移到他要爸爸注意的焦点。他已经能理解爸爸的视线所及范围，不见得跟他的视线范围一样；他也知道，光只凭指一指的动作、肢体的靠近接触，不见得能充分达到经验分享的目的。他必须配合调整自己与父亲的注意焦点。佛德瑞克观察到父亲的注视，便兴奋地大叫：“看啊!看啊!”直到爸爸注意到他的发现为止。只要佛德瑞克确定爸爸注意的焦点正确，他的眼神会立刻转移，去参照爸爸的表情，做情感分享。现在，佛德瑞克能够充分地掌握他与爸爸间共享的快乐。

    当孩子越能精通相互注意力时，他们不只学会和搭档共同发现新事物，还能跟搭档一同享受两人的独特发现。到满两岁左右，孩子透过自己与搭档的眼睛流畅地观察世界，体验周遭环境；双方在经验分享的交流中，平等地贡献自己的想法。一岁九个月大的乔，最喜欢和他爸爸一起在公园里散步，并且到处指着他感兴趣的东西，和爸爸一起分享一路上好玩的发现。

观点取替
    到了一岁半，正常的幼儿能理解若是两人在不同的地点，同样的东西在两人眼中看来可能是不一样的。到了两岁左右，幼儿知道，如果搭档的视线被挡住的话，可能会看不到自己从这边看得到的东西。两岁一个月大的布巴坐在地板上，翻着一本图画书；他妈妈就坐在他面前的椅子上。他翻到一张图画，希望能分享给妈妈看，所以，他毫不迟疑地就把书本转到妈妈的方向，让妈妈也能看到那张图画。

　　幼儿满两岁时，便能了解到其它人对事物与自己有不同的认知。快满两岁的佛瑞德克在树上看到一个熟悉的形状，便指着说：“看!是松鼠耶!”他的父亲看向他指的地方，回头对他说：“这看起来的确蛮像松鼠的，但其实这是树枝唷。”这时，佛瑞德克再仔细地看一次，注意到爸爸说的才是对的，这的确是树枝，只是看起来像只松鼠罢了。佛瑞德克正开始慢慢了解到，有时候，搭档提出的看法反而会比自己的想法更有用、更正确。他想了解他的搭档如何看世界，因为搭档的想法，是构成他对周遭世界认知的重要元素之一。

独特的反应
    同时，孩子也逐渐知道自己活在多元观点的世界里，他们知道每个人对同一件事物，都会因人而有各种不同的独特反应。佛德瑞克看到天空中的喷射机，对他爸说：“哇!爸爸!它飞得好快!”爸爸随着他的目光看着飞机，也回应佛德瑞克说：“对呀，而且它非常巨大唷!那是一台巨无霸喷射机。”不过，这天上的飞机在佛德瑞克眼中看来是很渺小的，不过他知道，当我们近看时，喷射机是很巨大的。第二天，佛德瑞克正在幼儿园里的小沙丘上玩得正高兴，一个小女生走向他，看着沙子对他说：“噢!好恶心的沙子。”佛德瑞克感到十分疑惑，回答小女生说：“沙子一点都不恶心呀，它们是好沙子!为什么你要说沙子很恶心呢?”像这种小插曲，尤其常出现在两岁的后半段，显示幼儿早期开始尝试眞正的对话。这是他们人生中第一次寻求分享外在他人看不到的自我；或者，当注视着同一件物品时，其它人会发现一些令自己意想不到的重要特征或细节。

添加想象
    在第四级早期，成人搭档在互动中添加了许多想象元素，大幅增加孩子认知接收的刺激感。小洋娃娃被当成眞的小婴儿，或者，当爸妈指着图画中的猫时，会发出“喵喵”的声音来。到了第四级后期，父母在认知分享中，融入更多眞实的想象元素。佛德瑞克的爸爸看着一片云对他说：“看!佛德瑞克!天空上有座城堡!”一开始佛德瑞克有点疑惑，甚至感到些许的沮丧。但一会儿过后，他开始弄懂原来爸爸是在假装想象，那片爸爸指着的云只是看起来像城堡而已，并非眞的城堡。佛德瑞克因此而兴奋起来，因为他自己也可以看到那片像城堡的云了。之后，他可以自己从云中看到不同事物，和爸爸轮流告诉彼此他们在云中所发现的东西。

　　透过父母讲解各种东西多种功能的过程中，孩子学会与人分享他们的想象力。一顶帽子可以翻过来，被当成复活节彩蛋的篮子。到了下一级，一样物品可以被当成另一种物品来使用。比如说，一支扫把可以拿来当马骑；把一只猫当成一只会咬人的大狮子，看到牠要赶快逃跑。运用想象力，可以使孩子结合他们内在与外在的世界，帮助孩子了解眞实世界是由主观的印象构成的，而他们可以任意依其意愿改变这些印象。这种认知的转变，促进孩子迈向与他人分享其内在世界的下一步。


第五级：分享内心世界

　　学会将独特的认知、情绪反应，以及丰富的想象力元素，融入到自己与他人的互动经验中，为下一级一连串主要的社交发展突破，开启了一扇崭新的大门。当孩子有了更多的自觉，自我的世界变得更加复杂，他们就会越来越想把自己的内在经验与周遭他人分享。
　　伴随第五级而来的是，对各种想法与内在情绪状态的兴趣。孩子现在能分辨出，外在表现出来的往往跟内在眞正的感受相反，他们开始喜欢解读他人眞正的企图，观察他人的行为举止。周遭人们的一贯喜好与意见，对此时的孩子来说很重要。在这一级中，我们观察到孩子喜欢玩即兴的角色扮演游戏（扮家家酒），也喜欢扮演英雄人物等角色。同侪在他们的想象世界中是很重要的合作对象。透过游戏扮演时对话的进行，第五级让孩子达成分享独特内在经验的目的，孩子的对话能力便在入学前的这几年岁月，逐渐培养累积起来。

第五级的各阶段——两岁半到四岁
·分享想法
·令人兴奋的差异
·内在与外在世界
·心智的重要性

分享想法
    到两岁时，孩子学会在角色扮演游戏中，运用“假装”的技巧，所谓的“扮家家酒”游戏至此有了进一步的发展。孩子会假装自己是别人，并且与搭档配合适当的动作，他们不再需要外在的道具或物品来进行伪装。快满三岁的时候，孩子已经可以熟练地与大人玩更复杂的扮家家酒游戏了。例如：双方都拿香蕉来假装是一支电话。孩子甚至可以将其所扮演角色的想法与感受，与对方角色的想法与感受结合在一起。

　　满三岁前，孩子把同侪当成其社交互动中，新鲜与刺激的主要来源。孩子的注意力焦点，都放在同侪带来的各种无法预测的新奇游戏与想法；相较之下，大人的行为对孩子来说便容易得多。

　　孩子在游乐场所的行为与同侪的对话，都具有非常高度的即兴特质，不断有变化产生。他们可以立刻创造出新的角色：“嘿，我想到了。我们来玩外星人入侵!我当邪恶的外星入侵者，你来当地球人的空军飞官。”这时，突然就会出现角色对调的情形。“现在你当坏人，我来当好人。”小朋友之间会实时协调谈判。“好，这次我先演警察，但是下次就轮到我演坏人啰!”以上这些例子敲醒了我们，相较于我们在治疗中，把所谓“剧本式的社交互动”当成眞正的社交技巧来指导病童，一般正常孩子的游戏互动是如此的多样化。

　　快满三岁之前，孩子会结合自己与搭档的想象力，共同创造出好玩的想法或游戏。马克和强纳森发明了一种新动物，叫做斑马象（Ele－Zebra），那是一种有斑马条纹、可以跑得很快的大象。借着两人想象力的结合，孩子不致孤独，而能有机会与友伴用新奇刺激的方式一起体验这个世界。

令人兴奋的差异
　　一旦孩子进入了思想的世界，无可避免地，他们会了解自己的想法未必总能与他人的相同。为了证实自己观点存在的正确性，孩子开始寻求自己与同伴想法的共同点；然而，他们也同样能被友伴引入的新奇想法所吸引。这种差异是孩子辨认不同个人的方法，而不会构成孩子与他人之间的壁垒。麦可带妈妈参观他的幼儿园，向妈妈介绍他的同学：“那是比利，他喜欢玩乐高积木。那是安妮，她喜欢洋娃娃。”乔只用几分钟教会麦可玩他新发明的“超级英雄”游戏，一下子，这个游戏就变成麦可最爱玩的游戏。孩子知道彼此之间的差异可能会导致冲突，所以，他们需要有简单的妥协技巧。在第五级，孩子开始了解，自己活在一个有许多歧异共存的世界，但这种歧异只会为其生活增添更多趣味，而非威胁。借着两人想象力的结合，孩子不致孤独，而能有机会与友伴用新奇刺激的方式一起体验这个世界。

内在与外在世界
    过了两岁半之后，孩子开始注意到，每个人都有自己的内心世界，这光就外表是看不出来的。到了快满三岁时，孩子可以理解一个人的表情不见得就代表对方眞正的情绪状态。他们知道人会假装，表面所见并非总是等于其眞正的内在。当我假装要咬掉并吞下一个两岁半大小孩的手指时，他会兴奋地装出恐惧的样子，我们彼此都知道，他的恐惧与我的挑衅行为都是虚构的。借着参照发话者的声调与面部表情，孩子学会辨别善意的玩笑与恶意的指责。成熟点的三岁小孩发现，他可以偶尔掩饰自己眞正的反应来使诈。孩子越来越想要解读出他人在表面以外的内心眞实想法，这让孩子增加了经验分享的深度，更加推进我们的内在世界。

心智的重要性
　　与他人互动的眞谛在于探索他人的内心世界。一旦孩子领悟到，每个人都有自己的心智，包含独特的想法、印象与观点，他们就能分辨，肢体接触与经验分享是很不一样的。当孩子能理解自己与他人的情绪，都是发自于内心的平台，便自然而然地更想与他人这个更深层的平台分享彼此的经验。到满四岁以前，孩子已经能谈论他人的感受，不再只是直接的观察；判断出他人内心眞正的想法感受，比解读他人动作或表情来得更加重要。对话成为探讨内在自我的主要工具，并且在此后的人生路上也会如此。到此时，通常满四岁之后，我们可以预期孩子开始习得“心智理论”（Theory of Mind）。“心智理论”这个专有名词，是由自闭症领域专家赛门·巴伦柯翰（Simon Baron－Cohen）博士与其同事在伦敦提出的，之后在这个领域广为使用。感知能力、观点、感受与想法等种种内在心理状态，每个人都有不同的状态，而我们理解他人这种内心状态的能力，便称为“心智理论”。孩子认为他人的行动都有其企图与欲望，并藉此配合自己的行动。例如：当你把手伸向一个五岁小孩时，她会认为你打算交给她某个东西，但你不小心让东西掉下去了。我们看到孩子同理心培养的开始，因为孩子正开始把自己的经验，与他人的经验在人生中类似的事件中串连起来，用一种新的方式与人分享情绪。孩子开始会分辨什么样的人或事物会刻意或意外地伤害到他，根据他的分类归因，对同一种动作采取不同的方式来反应。


第六级：连结自己与他人

　　孩子到了第六级，已经习得在所处的环境中，与他人互动所需的基本技能，能与搭档配合自己的动作，创造新奇的东西，运用想象力来维系互动的活跃度。第六级象征着，孩子想与他人建立感情的动机，藉此，孩子能发掘独特的自我，建立对所处环境的归属感。这一级也表示，孩子对眞正的“友伴情谊”（pal－ship），以及他们所属的团体，浮现出非常大的兴趣与好奇心。孩子逐渐产生自觉，开始在乎他们与他人共享的过去经验，以及可能共有的未来计划；最后，孩子开始与他人培养眞正的友谊，建立与他人长期的关系。这种欲望与随之而来所需的社交技巧，在我们接下来的人生旅途中，或多或少都会影响我们。

第六级的各阶段——四岁以后
·独特的自我
·团体的归属感
·友伴与玩伴
·历久不衰的友谊

独特的自我
    当孩子发现，自己独特的想法与观点可能与别人不尽相同时，就会开始发展出自我的认同感。其它人，尤其是同侪，成为孩子非常重要的参照对象，来发掘自己独特的偏好、兴趣与能力。经验分享互动让孩子从同侪中搜寻出一些特性，来和自己的经验作对照、比较。心理学家齐克·鲁宾（Zick Rubin）指出，在这个阶段中，同侪间的互动提供了适当的情境，让孩子从中去比较。孩子在比较与他人差异的同时，也不断地在搜寻自己与同侪的共同点，希望彼此能产生连结。鲁宾以两名幼儿园孩子的互动来说明：
　　（史提芬与克劳蒂雅站在靠近游戏沙丘的地方深情地拥抱对方。）
　　史提芬：克劳蒂雅，你长得比我大，对不对?
　　（他们转身，背对背站在一起，互相测量彼此的身高。克劳蒂雅实际上比史提芬高。）
　　克劳蒂雅：我们都正在长大呀。
　　史提芬：对呀，我几乎快跟你一样高了，对不对?我也会长这么大，对不对?（他把自己的两只手臂伸得长长的）
　　克劳蒂雅：我也会长这么大。
　　史提芬：我要长到像天空那样高。我要长到那么高!
　　（他开始往空中跳）
　　克劳蒂雅：我也是!

团体的归属感
    当我们认知到自己是独立的个体时，我们开始希望自己能成为有力团体的一员，以期能有更多的力量来影响这个世界。

　　我们身处在这个日渐混乱、令人困惑的世界里，长期的团体成员资格是支持我们存在的定心丸。对照外在混乱的世界，与他人情感的联系有助于稳定我们的身心。在外在世界中，我们必须不断变换角色，对事情的期待也未必能全然实现。我们的孩子把自己视为核心家庭与传统大家庭的成员。我们亲眼见证到琼斯老师三年级的小朋友，对自己的班级十分引以为傲；孩子对自己所属的社团、团体或队伍有绝对的忠诚度。

　　发展学家包伯·艾德（Bob Emde）称此合作协调最后的功能类型为“团体意识”（We－go）——这是一种集体自我的概念，比起独自一人体验生活，集体意识能提供我们更多力量、安全感与重要性。人类一向善于寻找自己归属的群体，加入组织的依据什么都有，有的人用智商高低来分类、有人因为同姓而组成宗亲会，或甚至只是因为大家都最爱某一品种的狗，而组成某种爱狗俱乐部。只要孩子的心目中产生这种念头，孩子就必须了解到，自己要保持某种特定的行为模式来配合群体，才能维持自己属于某一团体的成员资格；孩子现在知道，不同于家庭这种与生俱来的成员关系，其它团体的成员关系并没有受到保障，所以，必须“努力”维持与他人情感关系的念头，便会在孩子心中浮现。

　　希望被群体接受认同的渴望，启动一种更具意识的社交过程，心理学家将这个过程称为“印象形成”（ImpressionFormation）。孩子会蓄意从事某些行为，使他想加入的团体中的成员接受或甚至赞赏他。

玩伴与友伴
    对一个四岁小孩来说，不管是谁，只要和她玩过一段时间，都是她的朋友；这个时期的孩子还无法了解，什么是经得起时间考验的眞挚友谊。与他人变成朋友的依据是双方共同的身体特征，像是发色或是身材大小。在这个发展阶段的孩子可能会说：“我们两个都长得很大，对吧?”若双方有共同喜爱的活动，也能使两人成为朋友，他们也可能会说：“我们都爱乐高玩具。”

　　孩子到了上幼儿园的年纪时，会开始发展“友伴情谊”，孩子需要更加理解关于共同兴趣、共同喜爱的活动的概念。他们开始向外寻找有共同兴趣的同侪，因为和这类同侪在一起，彼此的互动一定能更加成功好玩。

　　随着“印象形成”的增加，孩子开始注意到，他们现在的行为会影响到未来与对方的情感关系。孩子开始展现出试图维系自己与他人关系的行为，孩子邀请他喜欢的朋友到家里来玩。当个好主人，确保他的友伴玩得很开心，这对他的友伴是否会再次来访是很重要的，友伴会记得先前几次愉快的拜访经验。关于这几次愉快经验的谈话，以及彼此对未来一起活动的计划，能稳固双方感受到的情感联系。孩子开始意识到没有伴一起玩，或放假的星期六没人要到家里来玩，必须自己无聊度过的孤独感受。这种孤独感，成为我们一生都在追求稳固与他人情感连结的强烈动机。

历久不衰的友谊
    满十一或十二岁时，孩子将友谊视为恒久的存在实体，需要花时间来使友谊成形，也需要稳固的基础来让这段友谊迈向未来。这时，孩子能区别出友谊的深浅，从交情粗浅的玩伴，到好友，再到最亲密、最要好的朋友。如果失去了一段亲密的友谊，孩子会感到悲伤失落。然而，这也相对显示出亲密友谊的脆弱，所以，才更要下工夫维护并强化现在拥有的情谊。

　　把他人视为朋友的依据，从共同的兴趣与身体特征，进化到必须将更多的心理因素考虑在内，像是相互的信任以及共同的人格特质。“我们彼此分享所有的秘密。”或“我们两人都比较沉默寡言。”除了以上这些依据，十一、二岁的孩子也会将选朋友的依据，订为比较抽象的兴趣，像是：“我们都非常注重生态环境。”

　　当孩子迈入青少年时期，亲密朋友的定义为：一个了解我们眞实内在自我的人，并且会想要分享、实现我们的自我。成功的时刻，我们的好朋友会跟我们一样兴奋；沮丧的时刻，好朋友也能感同身受，并伸出援手。青少年学会，分享情绪不仅增加了生活中的爱、喜悦与兴奋，也分担了彼此的负面经验，像是焦虑、伤心与愤怒。当自己的情绪状态被他人所理解时，我们便能获得安慰，所以，我们这一生寻找亲密伴侣的旅程就此开始。

baiyuyoung

ok, 不过要等过一段时间，请耐心等候，:)

baiyuyoung

Chapter III  自闭症缺乏经验分享的人生

    为什么自闭症患者在经验分享互动中都有共同的缺陷?产生这种缺陷的关键元素是什么?是他们的大脑出了问题吗?许多专家认为，我们永远都无法找到自闭症患者神经缺陷的根源。在伦敦世界知名的塔维斯塔克机构，像彼特•哈布森这样的科学家指出，自闭症所表现出来的症状在在显示，这个病症的神经缺陷根源绝对不只一个。

　　我们常常听到：“没有两个自闭症患者是绝对相像的。”我在这个领域行医的经验，也能证实这个观点。我有的病人展现出非常优秀的语言与字汇能力，好到可以让文学教授感到羞愧；但也有其它病人现在、甚至一辈子都无法与人谈话。有的病人表现出非常典型的自闭症行为，例如：不停地拍打、缺乏眼神接触，以及在日常生活环境中，强烈密集的重复行为；但也有病人不会展现特异的行为癖好，有良好的眼神接触，似乎也能承受变化，看起来与我认识的正常人毫无两样。

　　无论自闭症的起源问题是什么，哈布森相信，这些不同的病原都迅速且默默地汇聚于社交发展的某个阶段，这个阶段就像个十字路口，自闭症患者到这里，学会工具性的互动，却错过了继续学习经验分享的路标。究竟在这个十字路口发生了什么事?为什么丧失了经验分享能力，却还能保有工具性互动的能力?

　　哈布森提出一个假设：自闭症孩子与一般正常发展的孩子会有不同的社交意识，关键在于他们的信息处理能力，也就是“情感谐调机制”。我们在上一章提过，情感谐调机制需要孩子观察自己与互动搭档的情绪反应，判断两人互动的程度适当与否，这个机制是调控自己与他人互动的一把量尺。“我是不是走得太快，搭档会跟不上我?我的搭档对我现在所说的话感兴趣吗?”哈布森提出极具说服力的研究文献指出，自闭症孩子在社交发展过程中，没有发展出情感谐调机制。

　　尽管一般孩子能看来毫不费力地执行情感谐调机制，哈布森指出，其实情感谐调机制是高度复杂的信息处理过程，需要结合大脑的不同区块共同运作。要成功执行这个运作机制，需要迅速的注意力转移、细心的观察，以及敏锐的情绪状态评估；此外，还需有个人空间的认知，以及对其他因素的内在反应。在任何时刻，只要其中一项无法运作，整个情感谐调机制的运作就会瓦解。哈布森的理论为我们点了盏明灯，使我们了解到，为什么那么多不同类型的精神官能症病童都被诊断为自闭症。

　　但是，为什么情感谐调机制的运作一旦瓦解，就会令孩子丧失经验分享互动的能力，却还保有工具性互动的能力呢?我们在“系统理论”（System Theory）里找到答案。每当人们互动时，其集体行为形成一种暂时的系统，这个系统的本质会限制可能发生的互动内容。两种在本质上完全不同的系统同时存在，各自为不同类型的互动布置好上演的舞台背景。

　　“动态系统”（Fluid System）的建立，是为了要处理互动双方所制造的大量新讯息。动态系统在本质上是无法过度限制的，所以只需透过部份的结构要素，便能调控、维护动态系统。规则提供的是简单的空白架构，决定在互动双方之间可能会发生的状况。此外，动态系统不需有特定目的来引导互动双方的行为，参与互动者无法依赖特定的一连串动作来提供可预测性。那到底是什么原因使动态系统不至于沦为一场混乱呢?参与动态系统的互动者非常努力地要平衡新奇的经验与变化，才能维持互动的组织架构。连续的共同控制调控行为取代特定的结构要素。

　　参与动态系统的互动者非常努力地平衡新奇的经验与变化，才能维持互动的组织架构。连续的共同调控行为取代特定的结构要素，互动参与者时时刻刻地参照搭档的情绪反应，并且使用这个信息，决定应该增加或减少下一个动作的变化程度——换句话说，这个过程就是“情感谐调机制”。

　　相对地，“静态系统”（Static System）是用来限制新信息流入该系统的多寡。静态系统具有高度可预测的结果。在许多社交运作中，静态系统扮演非常关键的角色。在超市里结帐、到银行办事要排队这种事情，被我们视为高度可预测的行为。同样地，我们希望精确的程序动作能在相对的静态系统中产生。静态系统是根据特定的规则、具重复性的一连串动作，并带有某种清楚目的，以维持互动结构的完整性。因此，用剧本式的方法来教这类静态系统的行为，其实相当简单。到世界上的任何一家银行办事都一样，所以，用逐步的方法来教排队的规则，会非常雷同而简单。因为排队的规则使这个活动的架构不具弹性，互动参与者在静态系统中毋须不停地维持互动。此外，静态系统中的互动对象可随时替换，只要对方遵照既有的规则与剧本来进行。银行出纳员可能暂时离开工作岗位去上教堂，不过，只要接替他位子的下一个出纳员能立即迅速处理交易，那些排队等待办事的人是不会反对的。

　　相对于动态系统，在静态系统中，试图加入新信息，或做结构上的变化，都会打断互动，静态系统的互动成员通常会制止互动对象从事这类打断行为。例如，学生突然从教室座椅站起来，并且在教室里走来走去，这样的行为通常会被老师处罚。尽管这个学生的动作对互动成员是很有意义的，但该行为其实是破坏规则的行为，必须立刻制止，而非当作在互动中制造更多兴奋刺激的新奇变化。

　　经验分享的基本目的，是搭档间共同努力创造出新的意义。即使在参与互动者感到不知所措或困惑的状态下，这个系统必须要能高度承受快速汇入的新讯息，也必须随时做出适当的响应，以便维持互动结构。只有动态系统才能符合以上这些条件。另一方面，工具性互动则是要达成某种可预测的目的，如果可能的话，变化越少越好。所以，我们可以明显地看出工具性互动属于静态系统。最后，正常的动态系统对自闭症患者来说，不是获得兴奋喜悦的泉源，而是令他们不知所措的陌生环境。

　　若我们将哈布森的结论与系统理论合并起来看，那么，自闭症患者的缺陷问题便有了较合理的解释。由于自闭症患者的神经缺陷，他们无法在动态系统内运作。患者的脑部线路缺陷，使其无法学会参照他人的情绪、行为与认知，来调控自己与他人互动的方式。一旦发展不出情感谐调机制，经验分享的能力也就永远无法发展出来。最后，正常的动态系统对自闭症患者来说，不是获得兴奋喜悦的泉源，而是令他们不知所措的陌生环境。

    麦克是个患有亚斯伯格症候群、聪明而温和的九岁小男生，他参加了国王学校（The Monarch School）计划，这个计划以我们的人际发展介入为基础。现在是麦克的班上发明笑话的时间。他的同学中有好几个是非自闭症患者，而他们的老师正在用好玩的方式即兴创作笑话。没有任何明显的协议，这个互动进展到，任何人都可以丢一个问题当笑话的开头，接着，大家都能回答这个问题来搞笑——希望能因此得到出乎意料的回答。其中一个小孩不加思索地说出：“德州的州鸟是什么?”另一个孩子便回答：“是布什鸟!”此时，麦克耐心地坐在桌旁，等着轮到自己的时机。不幸的是，其它人根本就没有要轮流的意思，大家的互动都是自发而流畅的。最后，麦克终于受不了地说：“到底轮到我了没?”因为班上其它人希望麦克也能一起玩，所以大家都回答：“现在就轮到你啦。”麦可笑了笑，开始讲他的笑话：“德州的名产是什么?”泰德立刻回答他：“是薯条（French Fries）!”其它人都顿时好玩地大笑起来，并不是因为泰德回答的逻辑而好笑，而是因为大家都喜欢这种意想不到的矛盾回答。但是，麦克一点都不觉得好玩。他大喊：“法国不是一个州，法国是个国家。你的答案错了。”其它人有礼貌地不去在意麦可刚刚爆发的情绪。接着，布莱恩想要帮麦克有台阶下，他做了另一个让步的回答：“是德州法国土司。”这时，麦克竟然大哭了起来，他跳离他的桌子，跑出教室，边跑边大喊：“我痛恨笑话。我讲得好烂!我再也不要讲笑话了!”老师追出来想要安抚麦可。同时，其它学生在教室里继续玩他们的即兴笑话。五分钟过后，麦克回到教室。他好好地冷静下来之后，准备好再给自己一次机会。他坐在桌子旁，继续等待轮到自己的时机。现在笑话问题的范围，已经从州、国家进展到一大堆不同的新区域，但麦克是健忘的。他再一次问大家是否轮到他了，然后等待所有人的同意，大家也都欣然同意。他竟然开始对大家演讲起来：“我想通了。现在我可以问你们一个问题，你们轮流说你们的答案，然后我再告诉你们正确的答案。”其它学生尽管听了觉得颇困惑，但是并没有直接和麦克杠上。接着，麦克开始说他的笑话：“德州的名产是什么?”其它同学回答了几个不合逻辑的答案，麦克再一次感到严重的挫折。“你们没有一个一个轮流讲，你们都没有听到正确的答案!我讨厌我自己!我再也不要跟小孩说笑话了，我以后只跟大人说!大人才会照规则来。”其中一个老师试着跟麦克讲道理。老师说：“我们并没有要伤害你的意思，麦克，我们只是在玩而已。”麦克很激动地回答：“你们觉得好玩的东西，对我来说都是惩罚!”其中一个老师试着跟麦克讲道理。老师说：“我们并没有要伤害你的意思，麦克，我们只是在玩而已。”麦克很激动地回答：“你们觉得好玩的东西，对我来说都是惩罚!”


　　像麦克这样的高功能自闭症患者，会勇敢地尝试弄懂如何加入他们的社交世界，他们学习社交互动，为自己寻找解开社交互动之谜的各种线索。不幸地，他们错把能在静态架构中成功的工具性互动的目的，当成所有互动的主要目的。在上个例子中，其它同学并不在乎同学回答的是州还是国家；重要的是，说笑话的过程中，大家共享的喜悦和兴奋。他们高兴地愿意舍弃特定的规则，改变游戏的架构，为了分享共同创造的时刻与荒谬的搞笑。但麦克却一直忘记同学玩这个笑话的目的，他认为在社交互动中，最重要的是要把规则弄正确，才能达到他想要的结果。他想要其它同学能开心地大笑，但他要的是，同学在听完他的正确解答之后才大笑，而非任意地开心大笑。

　　不过，即使高功能自闭症患者在社交情境中的努力并不成功，他们并不会对同侪发飘，反而是对自己感到挫败，觉得是个人的自我失败。然而，尽管他们一而再、再而三要尝试了解社交情境，没有了情感谐调机制，他们的努力一开始就注定要失败。除非其它的互动参与者都愿意照规矩来演出，让自闭症患者高兴，否则与他人的互动对患者来说，永远都只是重复不断的沮丧来源。

　　由于自闭症患者理解社交情境的能力受限，即使是能力最好的患者，他们的社交发展不得不局限于非常少的几个范围：
　　•孩子为了与他人在社交情境里互动，而累积固定的“步骤”，以获取他想要的结果、物品、参与和讯息。
　　•他发展出避免负面结果的方法，能适当融入社交情境。
    •他找出能在社交互动中注意他的群众，自己决定在何时与何人从事工具性的互动才是正确的。



正常孩子与高功能自闭症孩子的社交科学原理对照

　　两组人都是小小科学家，要发掘并测试出自己在社交世界的行为原理，但他们在神经上的差异，引导至全然不同领域的研究。


正常孩子的社交科学原理

    一般孩子的专长是探索社交宇宙，他的社交宇宙的各种元素，以各种好玩而有意义的方式，不断地分离又结合在一起。他的原理是以持续不断的新奇变化为背景，去找到其中的连结关系。尽管这样的连结可能像放射性同位素一样短暂，他的脑袋允许他在自己与他人之间寻求连结的状态。由于他特殊的工具与能力，对他的研究来说，动态系统中的经验分享互动是最有趣、也最具挑战的现象。孩子在生命开始的第一个年头，花了很多时间来研究这个现象。他是个着迷的科学家，鞭策自己去判断如何与周遭他人一起分享更多的世界。每次的互动若都能创造出意想不到的认知、感受与思考方式，他的社交科学原理就成功了。

高功能自闭症（或亚斯伯格症候群）病童的社交科学原理

  高功能自闭症病童的专长是尝试研究宇宙中的社交关系，在这个宇宙中，纯粹的噪音会不断侵袭他的脑部，使他感到不知所措。他培养出的专长是排除与逃避各种有关新奇、变化的元素，以避免混乱；他的专注焦点放在环境中不会产生变化的面向，保持不变的元素，使他感受到重要性与连结关系的美好经验。他执着在他的社交宇宙中，寻求稳定的模式与不变的感情关系，像是数学里不变的法则、电玩游戏里不变的破关进程，以及使他可以预测到的其它一再重复的连续动作。他专注在一种使他可以存活的互动模式，他唯一能享受社交互动的方法就是，找出能预测以及（或）调控社交互动的方法。只要每次他参与的社交互动，是他能够先预测好的，他的社交科学原理就成功了。

自闭症患者的社交发展

    自闭症孩子就在头一年的生命中，走上另一条不同于正常孩子的社交发展道路。这条路没有包含正常孩子所花的几千个小时，用来参照父母的举动，或是用来发现共同注意的喜悦；这条路也没有包含试验与练习更复杂形式的共同调控（co－reg－ulation），从中体验到更有力、更多样化的情感回报。华盛顿大学的茱莉•奥斯德陵（Julie Osterling）与婕若汀•道森（Geraldine Dawson）这两位学者从事的一项研究，为这个儿童心理发展早期的脱轨现象提供了有力的说明。从手边搜集到的各种幼儿庆祝一岁生日的录像带几个片段中，她们便可以十之八九准确地辨认出自闭症孩子与其它正常发展的孩子。她们区分这两种孩子的特征，是与经验分享第一级有关的社会参照以及沟通的举动。正常孩子进入这个物体世界，作为经验分享互动的加强，而非远离经验分享互动的世界。

　　到了孩子生命中的头一年尾声，物体世界的探索开始吸引孩子的注意力。正常孩子进入这个物体世界，作为经验分享互动的加强，而非远离经验分享互动的世界。孩子已经学到大人是最好的参照对象，从大人身上可得到持续的安全感、攫取事物的意义、引入兴奋的元素，并且解决他们的疑惑。这就是为什么你会注意到，小婴儿不断地移动自己的注意力，在一个新物体与他们熟悉的大人之间转换。他们参照大人对一个东西的情绪反应——这个安全吗?或加深某物的意义——这很重要吗?以及如何反应才能从自己的发现中找到最大的乐趣——我该拿这个东西做什么?遇到新东西时，借着参照父母同样兴奋的表情与惊叹声，婴儿也会转换眼神，把他们发现新事物的兴奋感受夸张化。

　　正常的小婴儿继续拓展他们的新世界，开始自己会移动来移动去，他们会仔细地不让要去的目的地成为自己唯一专注的焦点，因为怕会失去与大人参照的连结关系。他们这时的行动就像刚驶出港口的船只，必须持续望着陆地，才能安全地继续航行出海。很快地，这些正在学步的小家伙开始有勇气去探险，因此，他们可能短暂地消失在父母眼前。这小小的远足通常十分短暂，而且，都以小家伙抱着战利品回来与父母分享作为结束。到了两岁半，这个过程形成了相互注意力，孩子领悟到可以与大人分享他对这个物体世界的新经验，他可以主动地将大人的注意力转移到他的新发现，使旁人分享他的观点与他的兴奋。

　　相对来说，自闭症病童永远都无法发展出情感调谐的关系，他们无法感受到安全的情境，从中小心地探索他们的世界。没有情感调谐关系所提供的回应，孩子就会常常因为密集的刺激而感到慌乱失措，而这类刺激对一般正常的孩子来说，却都是好玩有趣的东西。对自闭症病童来说，妈妈的微笑或鼓励的眼神并无多大的意义，他们并无法从中获得安全感。

　　此外，自闭症孩子从来就无法学会把父母当成赋予这个世界各种意义的主要来源。玛塔一直试着要让患有自闭症的四岁大儿子尙恩在她的大腿上坐好，要把不同的新奇玩具给儿子看。每当她把儿子拉下来，他就立刻又退缩跑掉，他比较想在房间里漫无目的地走来走去。他的眼睛注意到什么就往什么地方走去，从不给妈妈机会来和他玩。尙恩无法感受到，妈妈有能力让他获得环境中各种事物的意义，他似乎比较想透过看似随机的遭遇，让自己创造事物的意义。

　　对正常的孩子来说，与这个世界的各种事物接触，使他们能加强与周遭他人经验分享互动的程度。但是，对于自闭症病童来说，这个物体世界的发现，却是他们发展经验分享互动的重大阻碍。因为他们无法正常地参照父母的表情举止，来取得事物的意义或加强印象，或将注意力在大人与新发现的物体间转移。缺少这层共享的响应，孩子也就没有将他们的发现与搭档分享的理由，也无法驱使自己去发展相互注意力的能力。研究学者彼特•曼迪（Peter Mundy）与他的同事发现，光是无法引起相互注意力的特征，便可以从其它发展迟缓的孩童中，诊断出百分之八十到九十的自闭症幼童。

　　到了正常的孩子去探索物体世界时，他们已经花了好几个月的时间从事经验分享互动，透过这种社交刺激，无可比拟的乐趣与喜悦成为孩子数不完的回忆。在共同创造刺激的过程中，孩子逐渐成为主动积极参与者。在经验分享互动中，孩子发展出主动参与者、而非被动受害者的能力自觉。事实上，到了快满一岁时，相较于同时间正在发展中的动作与工具性语言能力，孩子在经验分享互动方面的能力是最成熟的。正因为感受到自己在经验分享互动中所展现的能力，正常的孩子不可能会为了发展与物体的互动，而放弃这种类型的互动。而且，孩子有高度的动机去结合这两种互动世界的经验。

　　相对地，由于受限于作为刺激因素的分享经验太少，自闭症孩子对这类记忆是有限且混淆的，他没体验过在经验分享互动中，与人一起共同主动掌控互动的能力。因此，他渴望发展在其它领域的能力。所以，物体世界里的东西，例如电视、计算机等，非常容易吸引他投入所有的兴趣与精力。

　　马克刚满两岁时，被诊断出自闭症，他表现出许多自闭症的典型症状。在既定的惯例行为中遇到变化，会让他感到沮丧。他不断出现仪式化的定型行为——一条绳子玩好几个小时，不断重复播放观看同一卷录像带，机械式地重复模仿复诵从电视或录像带上学到的话语。相对地，由于受限于作为刺激因素的分享经验太少，自闭症孩子对这类记忆是有限且混淆的……所以，物体世界里的东西，例如电视、计算机等，非常容易吸引他投入所有的兴趣与精力。

　　尽管马克非常黏父母，但他却完全没有社会参照行为。就像其它自闭症患童一样，他发展出自己有限的特殊行为模式，来整理他们的社交互动，即使只是单纯愉快的互动，都要理出一番头绪来。在他头一年的治疗课程中，我常常面临到一个很矛盾的抉择：是否要强迫马克去参与简单的互动行为?因为这类互动行为总是能让他玩得十分愉快。例如，马克喜欢他与父母发展出的某种仪式行为。他躺在懒骨头椅上，他的爸妈喊：“预备——起!”然后，把他从椅子上抬到空中，数到三，再把他抛到另一堆懒骨头椅上结束游戏。这个游戏持续了几个回合以后，我们停下几分钟来观察马克的反应。我们希望他能够用点什么方式，来指示我们再来玩另一个回合。但马克却连看都不看我们一眼，就把他的懒骨头椅拖到游戏间的另一个角落，一噗通就坐进去。我们猜想他这个行为，是否就是他的指示暗号。然而，当我们走向他的时候，马克却立刻走掉，找个离我们最远的一个懒骨头椅继续一样的动作。他重复了几次让自己噗通坐进懒骨头椅的动作后，很快地对这个活动失去兴趣。每当我们一靠近，他就走掉。显然，马克并没有从这个游戏中得到乐趣，他无法辨认出游戏互动中的哪个元素，才是他获得乐趣的主要关键。他不了解他的乐趣来源，不在于他自己与懒骨头椅的互动，而是从他与父母的互动而来。在马克对这个世界独特的认知中，越减少其它人在游戏中带来的变量，就越能使他了解游戏的玩法。但不幸地，我们都知道，把他人带来的变量从游戏中移除，也同时把游戏的乐趣给移除了。

　　在经验分享互动中遇到的阻碍，使许多高功能自闭症患童感受到自己在非社交领域的才能。相较于他们在维持感情关系方面的低落动机，这些孩子常有强烈想掌控物体与讯息世界的欲望，因为物体是静态的，也不会像人一样瞬息变化。事实就是事实，和这些静态的物体与讯息数据打交道，远比与人打交道要来得更轻松，也更容易懂。在马克对这个世界独特的认知中，越减少其它人在游戏中带来的变量，就越能使他了解游戏的玩法。但不幸地，我们都知道，把他人带来的变量从游戏中移除，也同时把游戏的乐趣给移除了。

　　我们的病人在与我们的互动课程一开始，对于需要与搭档互动的棋盘类游戏（大富翁、跳棋等），都会十分辛苦。大部份的病童会把注意力转移到天花板的风扇、小火车、书本、录像带与计算机游戏等，这种根本就无法让人与他们进行经验分享互动的事物。他们并非故意要藉这样的行为来触怒他人，或把他人关在心门之外，尽管某部份的病童的确有这种倾向。但通常的状况是，他们希望互动对象能在他们的控制之下，以便顺利地进行互动。在观赏自己最喜欢的录像带时，他们希望妈妈也能坐在旁边陪他们；他们希望能和比自己小的孩子玩棋盘游戏，这样自己才有把握赢。他们期待一个陌生人花相当的时间，来回答他们不断重复的问题，这问题可能是有关饭店房间的面积大小，或者，要陌生人倾听他们背诵恐龙的各种分类；他们无法感受到，对方可能已经很想抽离与他们的互动。就是因为自闭症患童无法得到我们在经验分享互动中所获得的回馈，即使他们想与人有社交互动，他们也会倾向选择一些能满足他们、较有趣的东西，来取代社交互动。可惜，自闭症患童选择的东西、活动或聊天的话题，已经完全耗尽了他有限的注意能力，使得他们无法注意到与他人互动的其它部份。

　　可惜，自闭症患童选择的东西、活动或聊天的话题，已经完全耗尽了他有限的注意能力，使他们无法注意到与他人互动的其它部份。这个状况影响了我们在引导患童从事经验分享互动的努力过程，导致他们出现很严重的动机低落情形。我们初步试图限制互动中静态物体的重要性，让孩子能有效地使用其注意力，习惯这种新的互动连结。通常要做到这点就很困难，尤其是对于年龄稍长的患童。讽刺的是，由于我们某些智商极高的病人在非社交方面的能力十分优异，比起智商略低的病人，这些高智商病人与我们从事互动的兴趣与动机反而更显低落。很遗憾地，一般善意的成人常会过度高估这类高智商自闭症患童的行为能力，导致我们在教导患童进行经验分享互动中，遇到更大的阻碍。

　　一旦无法发展出相互注意力，会导致更加凄惨的结果。现在，如果我看到一个口齿清晰流利的病人走出我的诊间，走到走廊上都还不停在讲话，没有感受到，其实我早就听不到她在说些什么的事实，我也不会感到惊讶。我坐在乔瑟夫的对面，看着他专心地看着一本有趣的相簿。他看到某张照片觉得很有趣、很兴奋，开始告诉我这张照片里有些什么特征。“这里有个好笑的发型，那里有个怪怪的鼻子。”此时的乔瑟夫完全不知道要把相簿转到我这边，和我一起看，他不知道我根本就看不到他在解说的那张相片，所以，我也无法与他一起欣赏，甚至也无法了解他究竟要跟我传达什么有趣的事情。

　　自闭症患者无法针对他人主观的印象或认知，发展出自己独特的反应。这个世界是具体的、刻板的地方，不带有任何个人的装饰。但是，对正常的孩子来说，语言能力的成长，是由于他们想与周遭他人分享自己对这个世界的认知感受，而刺激发展出来的，所以，语言能力是自然而然地在经验分享互动的环境之下，发展而成。但是，对于许多自闭症患童来说，语言能力的发展只会阻碍、而非增强其经验分享互动的能力。自闭症患童无法参照互动搭档的兴奋，无法用对方独特的印象与反应，来一起加深双方的认知感受，他们反而会背诵出他看到的所有有关的东西，而其它人可能一点都没兴趣知道，完全忽略两人互动经验的重点。

　　经过几年的治疗后，麦克已有能力向我们叙述他所见到的东西，但当我请他多叙述一些自己的感受时，他却无法理解我的请求。有一天，我们一起看着窗外，我告诉他，我们现在一起凝望的那片云，让我联想到一座城堡。麦克竟然变得不高兴，他开始责备我，并且提醒我城堡正确的所在位置，以及城堡应有的结构。他开始向我说教，告诉我不同种类的云的正确科学名称，以及各种云所具备的详细特性。他还告诉我，有一次坐飞机到欧洲时，飞过空中的云海。在这段互动中，我对于云的各种想象的诠释，麦克从头到尾丝毫没有兴趣，也没有意愿听我讲。“云”只是他们依照特性与分类归档的物体事实，用任何其它方法来向他们诠释云这种东西，对他们来说都是错误、都是种困扰。

　　由于缺乏从多元角度看世界的经验，自闭症患者就这样陷入一个只有绝对事实存在的世界。一旦某个东西被归类好，或者被视为某种用途时，那这个东西就永远只能这样用，绝对不可能有变化。每个星期，当我推开尼尔参加的那个团体治疗的诊疗游戏室的门时，总是看到尼尔在候诊室漫无目的地翻本书，而其它三个同伴紧靠着坐在他旁边等待。他一进诊疗游戏室，就立刻与同伴玩起许多游戏。但是，这两年下来，每次在候诊室等待的时间，尼尔从来就没和他的同伴玩过，也没开口与他们聊天，连招呼都没打过。我问尼尔，为什么在候诊室的时候，老是只看书，不和其它同伴玩一下或聊聊天。他正经八百地向我解释：“候诊室”（waiting room）就是“等候诊疗”的地方，那大家就该乖乖等候（wait）。只有当我们进了诊疗游戏室（playroom）之后，那才是我们应该玩（play）的地方。”

　　对正常孩子来说，到了三岁的时候，语言是他们分享经验的重要工具。孩子会自创语言、笨笨的词组或歌谣来玩，他们希望藉由沟通来使自己的行为更加协调。语言变成孩子从认知分享中，获得乐趣的重要途径。当孩子进入第五级，就是语言这个工具，让孩子得以用来分享他们的内心世界。对话成为经验分享的重要媒介。

　　尽管我们很难接受这种想法，但语言的确常常成为自闭症患者在经验分享互动中的重大阻碍。语言在互动中，并非他们共同调控互动的工具，反而是混乱的来源，或者只能成为他们调控互动对象的工具。再也没有比以下这个更有力的例子，可以证明这个看似矛盾的说法：你试着和一个患有亚斯伯格症候群的孩子谈话，这孩子可能口齿伶俐，不断地对你轰炸一堆看似随机而无意义的问题，尽管你已经试图用各种巧妙或直接的线索来表现出不耐烦的样子，他们仍然不在意你的感受。

　　由于患者丝毫没有意愿与他人配合自己的行为和感受，也不想让他人知道自己的内在经验，与他人对话往往演变为脱轨失序的过程。自闭症患童把与他人的对话当作“宣布”、“告知”和“询问”的功能，而非像我们一般人，把对话当作达成经验分享互动目的的方法，这种想法并不存在于他们的思考之中。他们可以对你说话，却对你如何思考、或者你心里在想什么，完全没有兴趣；他也不会注意到你不耐或无聊的心境，而会继续不断地讲下去。由于他们不想与他人分享经验或运用情感谐调机制，对话变得粗浅、无趣而偏颇。

　　对话提供方法来探索我们所存在的世界，以及让我们与别人比较、对照彼此的想法与感受。与他人的对话给我们机会学习到，别人有许多不同于我们认知各种事物的方式，而这样的差异是没有对错的。然而，尽管对话的功能是拓展、分享不同人对事物的理解与各种观点，而这也是对话令人兴奋之处，但自闭症患者却通常会因此感到沮丧、甚至愤怒，他们独有的个性与固执的观点，使其封锁了自己的态度与想法信仰，窄化限制了他们的世界。自闭症患童把与他人的对话当作“宣布”、“告知”和“询问”的功能；而非像我们一般人，把对话当作达成经验分享互动目的的方法，这种想法并不存在于他们的思考之中。

　　吉姆是我太太的高功能自闭症患者，他是个智商极高的十六岁少年，当他注意到我们办公室里买了一台新的彩色激光打印机，来印制我们的业务通讯文件，他突然生气起来。他说：“你们的诊所有什么资格，可以买像这种五千块美金的昂贵机器?!这种机器是给大商业公司用的，不是像你们诊所这种地方能用的!”他越讲越气，直到我太太向他解释，这台机器只花了他估计价钱的一半，就被我们买下，他立刻就平静下来，回复原本愉快的模样。

　　自闭症患者这种心盲（mind－blindness）所产生的悲剧结果之一是，使他们无法对他人产生眞正的同理心。天宝•葛兰汀（Temple Grandin）博士可能是自闭症患者中，毋需发展经验分享能力，而发展出完整工具性社交行为能力的最有名案例之一。葛兰汀博士着有许多自传，是个极有成就的科学家与演说家。长久以来，她苦心努力发展出一整套社交技巧，成功地保有她在学术界与顾问的地位。然而，她没有亲密的好友，从来没与异性约会过，也从来就不知道爱上一个人是什么滋味。著名的精神病学家与作家奥利佛•萨克斯（Oliver Sacks）在他的著作《火星上的人类学家》（An Anthropologist on Mars）里，提到葛兰汀博士。在书中，他提到一个与缺乏情感谐调机制的人互动的绝佳例子。萨克斯叙述他初次访问葛兰汀博士，在几个小时的访谈过程中所经历的状况：

　　当时我觉得又累、又饿、又渴，我在外头跑了一整天，午餐也没吃，心底一直希望葛兰汀博士会注意到

　　我的状况，希望她至少弄杯咖啡给我喝。结果并没有。所以，过了一个小时以后，就在我几乎要昏倒在她连珠炮似的、过度清楚而停不下来的字句中，我终于鼓起勇气向她要了杯咖啡喝。她一听到我的要求，并没有说：“噢，真是抱歉，我应该一开始就先问你要不要喝点什么的。”等这种道歉的话语，没有任何转接点、没有任何社交的连结，她立刻就带我去楼上的秘书办公室里倒咖啡喝。随后，她用有点唐突奇怪的方式，把我介绍给她的秘书，这又让我感受到她的行为似乎是一种粗略学来的，好像是被教会在这样的场合该“如何应对”的社交技巧，而不去对其他人的感受产生个人的认知反应……


　　到了三岁以后，同侪成为正常孩子生活中非常重要的伙伴，同侪取代了父母，成为一般孩子新奇变化的新来源。同侪喜欢发明新玩意、即兴创意，以及无法预测的反应，成为令孩子兴奋的主要来源，这使同侪比大人更吸引这个时期的正常孩子。孩子把与同侪的互动经验，视为感受、想象与表达事情的新方法，每天都能为他们带来新奇的发现。

　　这个时期正在寻求建立自我独特认同的孩子体认到，与跟自己比较像的人——也就是跟自己同龄的小朋友——来作对比，会比较容易、可行。早在进入小学以前，孩子就渴望与自己的同伴组织团体，他们提供了一种“团体意识”。不像大人在孩子的世界里扮演主导互动的角色，同侪并不主导互动，同侪联合提供某种合伙关系，任何一方都不会觉得因此而失去自己的效能。两个小男生合力抬起一个箱子，比起一个小男生与一个大人合力抬起一个箱子，要来得有成就感。“不用了，强森太太，没关系，比利和我可以一起抬这个箱子，我们不需要帮忙的。”

　　相反地，自闭症孩子却不想要同侪多余的观点，不同的观点与新奇的处事方法，对他们来说是种威胁。同侪是自闭症孩子达成某个目的或社交互动的工具，所以，要控制同侪照他们规定的剧本来演出互动。自闭症孩子邀请加入同侪的动作，只是打个招呼，给予对方讯息而已；而正常孩子邀请加入同侪的动作，通常是为了要与对方分享个人的讯息。自闭症孩子没有谈判、妥协或调停和解冲突的欲望，他们对发展印象形成没有兴趣，不会判断该如何让他的同伴快乐，使对方想下次再来家里玩。最糟的状况是，自闭症孩子产生避免与同侪互动的想法，因为这些人为他们制造出太多混乱了。自闭症患者从来就无法自觉到，自己具有正在浮现的独特自我，可以用来与他人作比较、对照。

　　自闭症患者从来就无法自觉到，自己具有正在浮现的独特自我，可以用来与他人作比较、对照。唐娜•威廉丝（Donna Williams）辛酸地描述了自己处于自闭症状况的痛苦，在她的自传中提到：“到了青少年时期，我感受到前所未有的孤独。我无法好好向他人表达眞正的自我，更无法与他人分享我眞正感受到的情绪。我彻底领会到这个世界带给我的绝对空虚。我对于这种状况给自己的解药是，去跟随、模仿任何愿意承载、接纳我一程的人……”

　　因此，友谊对于自闭症孩子来说，自然不具任何意义，因为他们对共同的回忆、共同的信仰与特征，或者与友伴可能共有的未来，并不感兴趣。问他们：“谁是你的朋友?”这个问题，只是他们所学到的一连串规定行为中的其中一个指令，接收到这个指令就知道该如何应对，因为他们相信该怎么做就怎么做。自闭症患者永远无法体验到，好友会因为突然涌起一股情绪，而给他一阵傻笑，只是想鼓励鼓励他，让他脱离忧郁的泥沼。自闭症患者永远不会去幻想找到一个伴侣，来分享他的梦想和欲望；他也无法体会到，一群朋友与他站在同一阵在线，共同对抗恶霸的强烈力量。

　　随着年岁增长，自闭症孩子所面临的这种状况就会越来越严重。他们与静态物体、或自己想法互动所获得的回馈，远大于社交互动所能带给他们的回馈，这种差距越来越大，社交世界对他们来说越来越混淆、无聊，甚至排拒他们；即使只是要达到最小的社交互动而必须做的动作，对他们来说都是遥不可及的。同时，静态物体、事实与程序的世界，是可预测而令他们满意的，他们也有能力可以掌控这样的世界。

　　罗杰在某一所著名的大学念到大二了，他所有进阶的课程都得到优等。他是个优秀的音乐家，也是个不错的演员，篮球也打得还不赖；他是个长得挺好看的年轻人，也很有幽默感。他的语言与非语言沟通技巧非常优异，他的语调正常，富有感情。我的非临床专家同事一定无法诊断出，他是个亚斯伯格症候群患者。

　　罗杰小时候没有任何朋友。他请朋友到家里来玩，但是，一旦他找到更有趣的事情做时，会立刻忽略被他请来家里的朋友；而即使他不断地找其它东西玩，也都玩不久。约莫十年前，我第一次见到罗杰，他是个没有情绪的年轻人，他唯一最要好的朋友是他的任天堂游乐器。在一次家庭会谈过后，我告诉他，他必须在他的父母和任天堂游乐器中，两者只能择一，选这个就不能有另一个，他为此大哭了一整晚。他父亲后来告诉我，那天晚上他和妻子也同样失眠了，满心期待儿子会选择他们。在一次家庭会谈过后，我告诉他，他必须在他的父母和任天堂游乐器中，两者只能择一，选这个就不能有另一个，他为此大哭了一整晚。

　　五年后，罗杰自己跑来拜访我。他当时着迷于摇滚歌星库特•柯班（Kurt Cobain）唱片中的歌词。库特•柯班在他歌唱事业的最高峰自杀身亡。罗杰常常整晚睡不着，那些歌词在他脑海里盘旋不去。我们花了好几个小时一起读这些歌词，解读出歌词中隐密的只字词组。这首歌是关于一个人完全隔绝了与他人的情绪，即使别人想关心他，他人的关心却怎么也无法穿透到这个人的心里。罗杰了解到这首歌词对他个人状况的意义，似乎带给他某种程度上的安慰。我鼓励罗杰——这个有天分的音乐家——创作出他自己的歌词，来表达他的感受，并且鼓励他加入乐团。

　　两年后，罗杰再次与我联络。这次，他听起来沮丧到我不得不加班到很晚，来与他面谈。我很惊讶地感受到罗杰往“常态”发展的进步，他表现出来的社交善意简直无懈可击，与他人谈话时，保持非常良好的眼神接触，说话语调也十分正常。在我们的对话过程中，他耐心地等待我的回答，仔细倾听，也非常贴近地响应我的问题。

　　罗杰向我谈到他的空虚，他认眞地考虑过要结束自己的生命，他觉得自己已经变成伪装“正常”的专家，但是，这样又有何意义?罗杰处理社交活动上的公式就是，不断去分析他人对此社交互动的期待，然后，罗杰会尽他所能地达到对方的期待。罗杰已经学会精准地解读他人的脸部表情与肢体语言，他已经成功地“融入”；现在没有人会觉得他怪，也没有人像从前一样残酷地取笑他。然而，没有情感的回馈，这样的成功对他来说只是空洞，尽管罗杰能成功融入正常的社交模式，但他还是觉得似乎还缺少某种东西……不在于他所使用的方式，而是他与他人互动的最根本原因。

　　试着融入社会的努力，使罗杰付出了极大的代价。罗杰认为，他自己一定得随时保持警觉，因为如果他忘了保持警觉，他会被人发现他原来的本性，然后又像小时候一样，变成大家的笑柄。因此，罗杰把他的社交行为当作为了在这个社会生存下去的无意义而扭曲的磨难。他告诉我，他渐渐又从同侪关系中撤退到自己的世界里。然而，每撤退一步，他就更担心，自己多年来努力为自己开启的一扇门，又会渐渐关上。

　　就像其它高功能自闭症患者，根据知名的神经学家奥利佛•萨克斯的观察，我看到罗杰也慢慢变成像是一个生活在外星文明的人类学家。他不顾一切地试着融入，像个忍耐的观察家，罗杰希望自己不要成为这个文明中众人瞩目的怪异焦点，但怎样都无法全然融入。由于他的病，他无法筑起一座桥梁，来跨越自己与他人日益加深的情感鸿沟。尽管大部份的亚斯伯格症专家都会认为，罗杰的进步已经是一大胜利，他能清楚地感受到，自己究竟还是功败垂成。他的沮丧来自于了解到，无论再怎么适当的社交行为，都无法缩短他与别人之间那道无法跨越的鸿沟。因为缺乏发自内心的感受，聪明的罗杰知道，这是伴随情感关系而来的东西，但他面对着自己人生中各式各样空洞的社交伪装——他想，自杀可能是个理智的抉择。

　　对罗杰来说，他无法想象自己会再回到没有经验分享的世界。他已经远远超越了他早期自闭的“心盲”阶段，也无法接受过去处处封闭的人生，现在他把这段人生称为“黑白无彩的人生”。讽刺的是，在罗杰的绝望中，存在着他最终战胜病魔的希望种子。因为罗杰现在有能力辨识出自己所缺乏的东西，因为他渴望与他人分享自己的感受与想法，他想要找到人生中亲密的友伴。这样的他，已经比他所能理解的，更加接近他的梦想了。

　　社交发展就像个寻宝游戏，每个新发现都让我们充满了惊奇，再度让我们认识自己在这个世界中的崭新位置。“人际发展介入”计划给了罗杰前进的地图，也给了他所需的那块遗落的拼图；至于照着地图前进的勇气，就要靠罗杰自己去找了。

baiyuyoung

Chapter IV  人际发展介入

    亨利大笑着跑进游戏间，噗通一声跳进房间里的懒骨头椅，开始滚来滚去。他的母亲丽塔走过去，想把他抓起来。亨利像一袋马铃薯一样，缓慢地被妈妈拖着前进，脸上还是挂着笑容。最后丽塔终于让亨利站直，结果亨利却一溜烟地跑掉，跑去猛开一个橱柜的门。丽塔跟着亨利到橱柜旁边，问他：“你想要看看里面有什么东西吗?”亨利完全没理会妈妈说的话，继续使劲想打开橱柜的门。接着，丽塔便帮亨利开了门，他看了里面的东西一会儿，找到一个数字谜玩具，立刻又开始一边跑来跑去，一边全神贯注地用兴奋的声音，大声念出他算好的数字。

    亨利是个很好看的五岁小男生，他脸上老是挂着调皮的笑容，三岁的时候被诊断出自闭症。他的父母丽塔和吉姆告诉我们，亨利绝对地主宰他们家的生活；他们允许亨利做任何他想做的事情。亨利刚在专为自闭症孩子设立的学校念完一年，然而，亨利的进步实在很有限。大部份时候，亨利都不理会班上的其它同学；他常常一个人花很长的时间，坐在位子上写自己的数学功课，不做其它事情。亨利很喜欢数学，尽管他不是个专家，但他的确对数字产生莫大的着迷。

　　在评估过程中，我们观察亨利单独在游戏间的活动状态。他就这样在房间里坐了半个小时，什么事也没做，没有显露出任何苦恼的征兆。丽塔是个活泼热情的女士，她哭着对我说，看到亨利一个人在游戏室里呆坐着，看来似乎毫不在意周遭世界带给他的各种可能性，让她害怕地瞥见到她对儿子的状况所产生的最大梦魇。


人际发展介入的目标

　　许多像丽塔与吉姆一样的家长，害怕他们挚爱的孩子将会孤独一生，无法理解家人与朋友陪伴的情谊。即使是像亨利这种高功能自闭症的孩子，如果不教他们学会人生中经验分享的互动，他们将只是学会如何“演出”自己的人生，而非“享受”人生。如果没有一种新的治疗方式，亨利永远都不会了解有个最要好的朋友是什么感觉；他永远都不会感受到在一个团队里，所能产生的特殊力量与亲密感；一个新版的老笑话也无法逗他笑。亨利只期待未来的人生能融入他只有黑白的思考模式，永远学不会顺其自然，也无法适应不断改变的环境。这种未来是—一即使我们把对人生的满意度降到最低标准，也无法满意的未来。

　　然而，当孩子在“人际发展介入”疗法中成功以后，他们就成为自己世界里眞正的参与者，他们感受到与他人的连结感与意义，而这是我们一般人在生活中都视为理所当然的东西。他们想与人有共同的经验，并且也愿意做自己份内的“工作”，以求与搭档共同维持协调的互动。在他们接受治疗的不同阶段中，与搭档的互动协调不再是一种“工作”，而是为了展现自己在社交世界中的能力，以及互动本身所产生的喜悦。

　　接受我们治疗的孩子，在每一级中都尽力想发展出经验分享互动。每次的新发现，都增加他们想发掘、练习新学到的技能的动机，因为这能让他们与他人进展到更深层的互动。他们找到更深、更复杂的理由，要与他人分享自己觉得有意义的东西，而他们也学会分享他们的情绪、行动、认知与想法。有些患者甚至因此建立起情感亲密的长久友谊。

　　患者在情感上的成功已经跨越临床治疗的背景，他们会内化自己的动机和技能，把在治疗过程中学习到的情感发现，应用到新的背景与新的人物身上。患者能发展出顺其自然的弹性，即使预定的“剧本”突然变了，他们也能持续享受社交互动。患者在情感上的成功已经跨越临床治疗的背景，他们会内化自己的动机和技能，把在治疗过程中学习到的情感发现，应用到新的背景与新的人物身上。

　　当一个病童加入我们的治疗团体时，我们可以轻易辨认出，他是否接受过剧本式训练治疗。因为这样的孩子会在同侪互动中，试图运用他的剧本，而一旦他的剧本失效之后（这在正常的同侪互动中是很常见的状况），就会立刻变得闷闷不乐。不像接受“人际发展介入”治疗的病童，这个接受过剧本式训练的病童比较在意的是，团体里的其它组员有没有照着他的剧本来互动，而非这些组员的快乐与兴奋感受。一旦自己的计划行不通，他没有备用的“B计划”来做变通。

　　我们的患者学会了解并且欣赏这是个多元观点的世界，其中没有绝对的对或错的答案。他们了解到这些互动中的灰色地带——无法预测接下来会有怎样的发展，才是学习到我们独特的自我认同的过程中，最大的乐趣与可能性存在之处。


“人际发展介入”的目标
透过“人际发展介入”，我们帮助病童：
·了解并欣赏经验分享的各种阶段。
·成为经验分享互动中，共同调控互动协调的平等搭档。
·了解并珍视他人的独特性——他人的观点、想法与感受。
·珍视并努力维持长久的情感关系。
·在社交与非社交的问题解决领域，都具有适应与保持弹性的能力。
·认识自己的独特自我，并使自我认同持续成长、发展。


“人际发展介入”的独特性
    “人际发展介入”与其它治疗方式有许多共同特征。熟悉自闭症介入疗法的读者会发现，“人际发展介入”疗法具有“结构性教学”（Structured Teaching）、“行为改变技术”（Behavior Modification）的特征，而这些是出自于许多像是阿诺•米勒和艾琳•米勒（Arnold and Eileen Miller），以及贝瑞•普利眞（Barry Prizant）等学者的治疗方式。我们所使用的许多活动并非自创的，而是改编自以上这些治疗方式，以及其它有效的社交沟通介入方式。但“人际发展介入”还是具有许多其它疗法所没有的独特性。

　　“人际发展介入”独特的标志在于强调经验分享互动。社交技巧的训练方式通常只局限于工具性行为（instrumentalbehavior）的范畴，无论患者了解与否；也就是说，这种训练方式寻求培养分离的技能，或者给予遵照演出的剧本，根据“假如……／那么就……”的逻辑思考。患童被教导在各种状况下，做出适当的响应：当另一个孩子对你说“嗨”的时候，你要怎么回答；当你想说话的时候，该做出怎样的眼神接触；当你在下棋的时候，该怎么轮流下。千万不要犯错。这些都是该教会孩子的基本生存技能。在我们的“人际发展介入”疗法中，当然也不会忽略指导这些技能，这都是在静态系统下的工具性行为会用到的，就像在课堂上坐着的时候，或者等公交车排队的时候。但很不幸地，这种类型的附带条件式行为，如果还应用到一般下课时间，就会马上悲惨地失败；更惨的是，这种“技能”还会成为互动成功的绊脚石。

疗法提示
　　记住，经验分享互动的目标，是为了要感受到社交互动中最真实的喜悦和刺激。每个搭档都会在互动中，带来独特的想法、感受和行为，为了一起了解、分享他们的情绪反应。相反地，机械式工具性互动的目的只是根据一套剧本，来达成某种特定目的而已。


“人际发展介入”三大基本原则

    即使只是要学会最简单的经验分享行为，也需要全然不同的能力，“人际发展介入”能够使患者培养这样的能力，这是一般社交技巧训练所做不到的。·经验分享互动具有两种本质特征：持续不断的变化与不可预测性。在这种互动模式下，制式或分离式的学习是行不通的。因为无法预测互动对象的下一个动作，所以，我们无法使用任何公式或剧本，教患者如何针对这种时时刻刻都在变化的互动模式，来做个别的制式化反应。
    “人际发展介入”的基础有三大基本原则：一、社会参照；二、共同调控；三、功能运用优先于方法（Functions beforeMeans）。


社会参照

    经验分享互动的基础立于“社会参照”，这是处理认知与讯息的高度专门形式，我们称之为“你我”思考（“you－me”thinking）。社会参照能力使孩子能不断地解读、诠释他与社交搭档间的关系，以判断他与对方协调的程度高低。执行社会参照的能力与意愿，是培养经验分享互动的基础。

　　持续而快速地在自己与他人间做比较，是社会参照必备的能力，而非等待观察某个特定的线索指示。孩子学会评估同构型的高低，以及／或者他与搭档个别正在做的、感受到的、认知到的、思考到的某件事情，在这两人之间的协调度高低。例如，我们无时无刻地在参照着大家的面部表情、在房间其它角落的动作、注意的焦点，以及大家的想法与喜好。而完成参照这各种变项的动作，大概只需几秒钟的时间。社会参照的复杂之处在于，进行参照评估的同时，互动行为也同时持续着，互动动作继续进行，变化也不断发生，对新事物做反应，以及新的感受与想法也不断产生。一旦遗漏了任何讯息，也几乎无法“倒带”重来，互动持续地进行着，没有“暂停”或休兵的时刻。最常见的状况是，我们在做其它事情的时候，也必须执行参照的动作，例如一起跑向一堆懒骨头椅，或者一起看着天空中一只有趣的鸟儿。社会参照的重要性——在任何行动或表现的前后，不断评估两人关系的状态——全然改变了社交介入的本质。

　　社会参照的重要性——在任何行动或表现的前后，不断评估两人关系的状态——全然改变了社交介入的本质。孩子不再需要依赖一连串的机械式反应，因为这种反应不见得适用于当下的社交情境。当我们教导患童去了解，如何在动态系统下运用社交技巧，由于在该系统中，重要的讯息常出现在持续流动的相互响应中，因此，我们也为患童开拓了一个崭新的世界。亨利和我一起散步的时候，我故意落后几步，希望他能自己察觉到，我们之间已经有距离前后的落差，能把这样的落差视为重要的讯息，进而采取行动（放慢脚步）来缩短我们之间的距离，而用不着我来提醒他这么做。

功能优先于方法

    认知到我们两人行走的距离越拉越大，以及去在乎这样的落差，是亨利必须学会的两种能力。为什么他必须学会在乎这样的落差呢?在发展经验分享能力的每个阶段中，我们会逐渐引导孩子学习在乎这些落差的不同理由，逐渐学会分享不同面向的经验。在亨利所处的这个发展阶段，他可能会在乎的原因是因为，如果他还是一直走在我前面，他就看不到我在后面做的各种好笑的鬼脸了。当亨利进展到下一级时，他在乎的原因可能会慢慢进化到，是因为一旦我更靠近他，他才能解读到我对他所说的话产生的非语言反应，他也因此能了解我的感受。

　　尽管某些社交技巧训练计划指导的某部份技巧，可以应用在经验分享互动上，但这些训练却没有任何正式的评估，来顾及孩子的心智发展，是否已经成熟到得以理解该层次的经验分享互动所能带来的回馈，以及从事互动的原因。就算经验分享互动提供了再多的情感连结，孩子也无法理解。因此，这些技能便鲜少被用到，或者被使用错误。尽管指导孩子的社交技能可以被善用在经验分享互动中，但若没有在初期先评估好孩子的心智发展，是否成熟得足以理解经验分享互动的价值，那么，各种训练徒劳无功的残酷例子就会随之而来。

　　过去十五年来，赛门•巴伦柯翰博士以及他在伦敦的研究团队，从事了一连串“心智理论”的技能研究。他们证明，自闭症患者的心智缺陷，导致他们无法理解他人的思考模式是跟自己不一样的（我们将之称为第四级与第五级的社交技巧）。这项研究具有十足的说服力，于是，这类的心智缺陷成为现今判断是否患有自闭症的定义指标之一。

　　在最近的一项研究中，赛门•巴伦柯翰博士的团队决定要提供心智理论技能的指导方式。他们开了一门为期数周的课程，指导一群高功能自闭症孩子，教他们学习如何了解他人的想法与对事物的看法。所有的孩子都完成了这门课程，并且通过“期末测试”。理论上来说，这些孩子应该已具备了进入社会的能力，并且愿意去了解周遭人们独特的想法——也就是为自己开了一扇进入新世界的大门。研究团队对这群孩子持续做后续追踪，没想到，这群孩子在社会中的实际行为表现，让这群调查员感到彻底的沮丧，因为这群孩子在与一般人的交谈中依然故我。与上这门课程之前一样，这群孩子依然无法对他人的内心感到好奇而产生兴趣。因为这个研究团队并没有在上课前，先个别评估这群孩子的心智成熟度，是否已经足以理解这些新的社交技能对他们人生的重要性。如果访问这群孩子对这门课程的想法，他们可能只会简单地回答你：“我干嘛要学这个?”一般正常发展的孩子，只有在他们意识到自己想与社交搭档分享更深层的经验——也就是了解到情感真正的功能之后，才会逐渐学习新的情感互动方式……

　　一般正常发展的孩子，只有在意识到自己想与社交搭档分享更深层的经验——也就是了解到情感眞正的功能之后，才会逐渐学习新的情感互动方式，也就是经验分享的方法。为了从经验分享互动中获得更大的回馈，孩子愿意去追求并花费许多时间来精通许多困难的社交技能。在“人际发展介入”中，我们只有在仔细判断过孩子的心智发展已经臻于某个程度之后，才会教导他们适当的社交技能，而这种心智发展的成熟度与孩子的岁数无关。他们理解、使用这些技能的能力，以及珍视这些技能的能力，才是判断的依据。

　　我们在介入之前，审愼地评估患童心智发展的阶段，让患童有能力了解他们所学习到的技能的意义，孩子便能眞实地体会与他人互动所带来的喜悦。孩子能了解，这令人愉快的互动结果，是他和同伴共同创造而来的。他开始从情感关系的互动与结果中得到满足，于是他也能在其它情境下，继续创造类似的经验。

　　在“人际发展介入”计划中，我们的病童不需要使用任何道具或外在的奖励，来诱使他们练习新的社交技能；我们的目标是，让他们自然地从互动中感受到那纯粹的喜悦。他们与伙伴互动，不是为了吃到M&M巧克力，也不是为了让我们陪他们玩他们想玩的游戏，或者看他们最想看的录像带。我们的病人像亨利一样，他们学习互动的目的，就只是单纯地想要学会与他人分享内心世界。他们变得渴望去试验他们所学的新技能，无论是在治疗或非治疗的情境下，无论何时何地与何人，只要可能的话，他们都愿意积极地应用自己有限的社交技能。我在许多场合中见到，我们的几个病童即使语言能力有缺陷，学会的社交技能也十分有限，竟然能够与同侪达成非常良好的社交互动，因为他们懂得在乎与玩伴的互动，已达到能够观察双方情感调谐的程度了。在适当的时机，表现出一个简单的微笑、点头、手势，或者一些热情的话语，便足以长时间维系住双方互动的有趣插曲。

共同调控

    一旦孩子学会社会参照，并且了解互动的功能与方式，我们便开始阶段式地指导他们从事共同调控。共同调控指的是互动的其中一方自发性的反应，为了维系双方互动的共同意义而改变自己的行为。例如，亨利的能力已经发展到，不但会注意到我已经落后他一段距离了，他也会在意我和他的距离落差，而足以做出一些举动来补救。在大部份自闭症患童的互动实例中，总是大人们在拚了老命地采取各种行动，来维系与患童的互动。大人常得追着孩子满屋子跑，当病童不自觉地侵犯到大人的个人空间时，大人也会自己移开，并且改变自己的姿势，来维持与病童面对面的互动。然而，在“人际发展介入”中，病童学会要自己负责维持互动的完整；病童成为“共同调控者”（Co－regulators），他们学会一种特殊的沟通方式，能增加互动的协调。他们也学会自我调控——学会改变自我的行为，以配合搭档的反应。共同调控制指的是互动的其中一方自发性的反应，为了维系双方互动的共同意义而改变自己的行为。共同调控制需要搭档间不断地互相参照：我需要加快速度或放慢脚步?我的搭档对我的谈话感兴趣吗?

　　共同调控需要搭档间不断地互相参照：我需要加快速度或放慢脚步?我的搭档对我的谈话感兴趣吗?他的参照行为能显示出一种特殊的举动，称为修复或维持的举动。自闭症患童，例如亨利，不只学会在互动中加入新的讯息，也懂得在互动变得混乱时，限制新奇讯息引入的程度。这种一来一往的互动引发出对互动搭档的好奇心——他下一步会怎么做?一旦共同调控行为成熟之后，便提供双方进一步探测对方内心的基础：他在想什么?他现在的感受如何呢?

　　共同调控最重要的关键是，学会观察互动的协调度是否还存在?或者已经陷入协调度丧失的危机?这种协调度的观察是非常微妙的。不幸地，自闭症患童不具备这种感受的能力。当我们开始带患童学习共同调控时，我们将这种“不协调”的时刻放大。例如，我们教家长故意调皮地使用眼神背离的方法，或者把话说到一半突然停止，把原本要做的动作做到一半，或者故意荒谬地扮演错误的角色；这种把“错误”放大的举动，让孩子明显知觉到这种状况是有问题的，而主动采取调控行动来修补。父母在陪他玩游戏的期间，一旦孩子有任何时刻没有专注在父母身上，父母就会立刻跑开。在其它时候，父母藉由表情的变化，让孩子清楚地知道下一步要做什么。当双方的互动协调丧失的时候，父母会给予较长的时间，让孩子自己领悟到，该是采取修复协调举动的时候了。如果孩子没有试着恢复互动，他们也会要求孩子重复原本该有的反应，不然就重新再来一次。例如，孩子如果自顾自地跑向游戏室而不理父母，父母会二话不说地把孩子抓回候诊室，要孩子重走一次，直到孩子领悟到，如果要去游戏室的话，得让爸妈知道，并邀请他们一起走。

　　正常孩子从出生一开始，就逐渐累积经验分享互动所需的层层社会参照与共同调控，经过数千个小时以致于数年的累积，才具备经验分享互动的能力。透过一连串的渐进步骤，心智发展以一种固定的模式向前推进。婴幼儿在学习社会参照与共同调控的过程中，父母会自然地放慢动作，一步一步来。例如，一个妈妈如果要让小婴儿看到好玩的东西，会帮把他的身体转过来。妈妈在确定小婴儿看到这个东西之后，会再让小婴儿面向自己，或者到小婴儿面前晃来晃去，让两人都能共同分享看到有趣事物的愉快反应。发现新事物的刺激，会驱使小婴儿主动一而再、再而三地产生类似的反应，而身为互动搭档的父母，也可以逐渐减少在互动中，对小婴儿的辅助。孩子熟悉这项技能之后，他的心智发展已到达一定的阶段，也开始渴望体验下个阶段的发现。这个过程持续地进行，透过练习下个阶段的社交技能，再产生新的发现，再练习、再发现……一步步迈入新的阶段。但是，在自闭症孩子的成长过程中，一开始，经验分享互动的基础就没有建立起来，他们无法一下就跳到中间阶段，去了解与人互动能带给他们的本质回馈。尽管我们可以看到，他们在其它方面已具备的高度能力，但是在心智发展这方面，是一个步骤都不容被省略的。

　　在“人际发展介入”法中，我们藉由过去的治疗经验学到这个教训，在教导孩子学习任何新的社交技巧之前，一定会先确定孩子已经彻底了解，他即将要学的这个技巧的功能与价値。就像正常的心智发展，我们采取的每一步都建立于前一个阶段的成功。只有在孩子学到在互动中从事共同调控的方法，与使用这些方法的充分理由之后，我们才会放手让孩子去从事即兴的活动。唯有在孩子熟悉且喜爱相互注意力与分享观点这两项技巧之后，我们才会把经验分享互动设定为治疗目标，让孩子真正学会分享想法与内在感受。

baiyuyoung

治疗前的准备

    为了让自闭症孩子学习认知、关心他所处的世界，并且有所反应，我们提供了可以促进他们学习社会参照的背景环境。这个环境不但把可能令自闭症孩子分心的讯息降到最低，也把这种新的讯息处理方式所需的关键信息放到最大。我们把一般同侪社交的互动步调放慢。经过训练的指导者，是这个过程不可或缺的角色。他们逐步且谨愼地引导孩子做社交参照，并慢慢要求孩子在练习共同调控的过程中，担负起更多的责任。我们选择的活动，着重在让孩子把焦点专注在经验分享的乐趣上，也藉由这样的活动给孩子机会，逐步而缓慢地让他们练习，如何成功地达到沟通与协调互动的自我调控。我们更考虑到自闭症孩子的状况对其学习模式的影响，而针对个别案例修正我们的指导方式。

评量

    谨愼的准备是治疗成功的基石。我们的准备工作，必须根据完整而准确的诊断与治疗计划、教育家长，并且，为了治疗成功而计划的适当时间与空间。在诊断亨利的状况时，我们一开始就为他做了完整的内科与精神科诊断。我们使用由凯瑟琳•罗德（Catherine Lord）和麦可•鲁特（Michael Rutter）所发展出的“自闭症诊断观察量表”（Autism DiagnosticObservation Scales，ADOS）和“自闭症诊断面谈修订版”（Autism Diagnostic Interview Revised，ADIR）这两种新的诊断工具，来为亨利做诊断。这两种诊断工具对于自闭症类型的判断有高度效力。接着，我们评估了亨利的语言、认知、知觉、动作、专注，以及情绪调控等各种能力。最后一步是评估亨利的经验分享能力，也评估亨利在发展的过程以及刺激发展的诱因中，可能会遇到的阻碍。我们的评估流程做如此的设计，到整个流程完成时，已经大略设计出完善的治疗计划，配合孩子不同阶段的发展，依优先级适当列出特定的目标。


疗法提示

    在学校使用人际关系发展评估人际关系发展评估在儿童的“个人化教育计划”（Individualized Education Program，IEP）中，用来订定社交发展目标，是个非常实用的评量工具。学校人员喜欢这套评量工具，是因为它减少了混淆与可能的冲突，并且把各项目标规划成可行而渐进式的小步骤。家长与该评量法的拥护者喜欢人际关系发展评估这套方法，因为这能把自闭症或高功能自闭症孩子的社交发展目标变得更加明确可测，就像为有阅读障碍症的孩子所订定的渐进式阅读目标一样。人际关系发展评估创造出社交发展进步的可行性。


　　完成评估后，我们使用“人际关系发展评估”（RelationalDevelopment Assessment，RDA），判断出亨利经验分享能力发展的准确阶段，人际关系发展评估是为了我们的计划所创造的评量方式。亨利的父母必须完整塡写我们根据经验分享能力发展的六级所设计的问卷与访谈。此外，我们也要求父母提供一卷亨利在日常生活中与他人互动的录像带。
　　在评估的过程中，我们认为以日常生活为背景的观察，以及针对父母与专业人士的问卷与访谈，是很有帮助的。这些问卷与访谈的结果，能够补充我们所编制的观察方式。此外，我们发现，即使是受过良好训练的专业人士，在以日常生活为背景的观察中，由于孩子自然产生的噪音或无法控制的混乱，而低估了孩子眞正的潜力。另一方面，家人与怀抱善意的专业人士，也可能会不小心在问卷或访谈之中，高估了孩子的经验分享能力。这种状况往往归咎于无意识的心理代偿，使他们所认定孩子具备的共同调控能力，往往只是因为大人自己努力的互动行为，而使孩子产生被动的刺激反应。

　　亨利与母亲从事我们制定的观察互动模式，爸爸则从房间外的单面镜观察母子两人的互动。在这个部份的评量，我们把亨利与母亲的互动录像下来。我们设计一连串不同阶段的经验分享活动让母子两人做，仔细分析两人互动的录像带，判断亨利的发展问题是属于经验发展六级中的哪一级。（这六级在第二章已经详细介绍过。）

　　在我们的观察方式中，一个非常关键的部份，是去留意孩子的行为究竟是要维持或干扰“情感调谐”。我们并非在寻找个别、单一，像是“问问题”这种行为，而是孩子在互动中，从事社会参照与共同调控的能力高低，因为只有具备这两种能力，才能具备执行经验分享的能力。评估的结果一定会落在这六级中的某个阶段，而在我们的评估中，自闭症的孩子大概都落在第四级以前。

　　在我们的评估中，亨利的发展阶段落在第一级发展的中间。透过他父母所塡写的问卷与其它观察的信息，也证实了我们的评估正确。他的情感谐调机制没有问题，我们清楚地观察到，比起自己一个人玩，能够与父母分享微笑，对他来说要有趣得多。亨利在情绪分享这方面，也能从事一定程度的社会参照。当他表现出些许的沮丧时，他会立刻看向母亲，寻求安抚的眼神，或者安抚的话语。然而，亨利从事社会参照的频率仍旧偏低，所以，无法跟得上与一般人的互动行为，做出适当的反应。

　　当我们看到第一级的第三个阶段：分享兴奋，再次发现了一个混合的状况。就像我们评估过的其它自闭症孩子一样，亨利并不把他的父母视为主要的刺激、或有意义的新奇信息来源。相反地，他的父母花了太多的时间在追着亨利跑，也就是说，父母不断被动地去响应亨利在环境中受到刺激而混乱的各种行为举止。因此，这个阶段的亨利不会玩躲猫猫。躲猫猫这个游戏可以教会孩子了解互动的架构，并且享受互动的乐趣。即使亨利简单地参与了丽塔的游戏，也表现出快乐的样子，但他并没有试着与她沟通，让丽塔知道，他还想继续玩这个好玩的游戏。

　　亨利的人际关系发展评估，让我们能够立刻列出十个明确的、发展过程中适当的治疗目标。请看以下说明：

障碍与诱因
    锁定发展进程之后，我们把孩子感兴趣的领域与活动一一分类，贝瑞•普利眞称之为孩子的“诱因”（temptations）；此外，我们也将在疗程中孩子可能出现的障碍一一列出。谨愼评估孩子与其所处环境中，各种可能会阻碍治疗的诱因与障碍，是很重要的。我们列举出治疗过程中，可能会出现的主要障碍类型：孩子在自我发展上的先天缺陷、抗拒让大人指导他参与活动、不让大人限制他的行为，以及最重要的，孩子会排拒在社交环境中，其它重要同伴的认知与行为。人际发展介入需要父母一开始就控制孩子周遭的具体环境、事物、活动，以及互动的规则。

放弃控制

    人际发展介入需要父母一开始就控制孩子周遭的具体环境、事物、活动，以及互动的规则。当治疗开始时，大多数的自闭症孩子会过度掌控自己的社交领域，将大部份的注意力集中于玩某个玩具，或者执着于用自己制定的奇特规矩来玩这个玩具。不管搭档是否依照游戏的剧本来玩，自闭症孩子仍旧会执着于自己的玩法。如果孩子还没学会参照、配合搭档的行为，还无法自然接受父母指导，为了重新取回环境掌控权、为了发展出完整的解决方案，“行为改变技术”是我们治疗的第一个关键方式。



亨利在第一级的初步治疗目标

第二阶段：社会参照
·提高其用视觉观察成人行为与反应的频率，维持长时间对成人反应的依赖（为获得安全感的参照）。
•当有人靠近时，在转移注意力之前，先以视觉观察，判断来人是否为安全的熟人（提高警觉性的参照）。
·做任何动作之前、以及完成动作之后，主动去参照成人的反应，以获得成人的同意，或判断成人对其行为举止的反应（为获得同意的参照）。
·当感到疑惑或焦虑时，主动参照成人（为获得澄清与安抚、打气的参照）。

第三阶段：成人作为提供刺激的主要来源
·成人提示要转移其注意力到有趣的动作时，能够轻松地做响应。
·主动积极沟通，以获得新奇感与刺激感。

第四阶段：学会简单的游戏
·当成人示范简单的有趣活动时，能够集中注意力。
·透过面对面分享式的微笑与适时的笑声，分享预期能得到的快乐果实（例如：成人玩躲猫猫时，把脸露出来之前就先大笑）。
·透过成人的指导，在正确的时机，做出自己在游戏中扮演的角色该做的动作（例如：爸妈把气球放掉之后，知道要去抓住气球。玩“讨弹珠”游戏时，知道要把弹珠丢进爸妈准备好的杯子里）。
·会使用邀请的举止与大人沟通，请他们开始或继续刚才好玩的游戏。


注意力问题

    无疑地，任何形式的学习，在该特定的学习环境中，我们都希望孩子能不受任何干扰而专心学习。“相互注意力”与流畅的游戏，需要成熟而迅速的注意力转移技巧。但不幸地，自闭症孩子无法幸免于“注意力缺陷过动症”（简称过动儿，Attention Deficit Hyperactivity Disorder，ADHD）的症状。注意力不集中的缺陷，只要透过药物治疗便可以改善。

情绪调控

    治疗情绪相对稳定的孩子，与治疗情绪调控困难的孩子的方法，是大不相同的。有些孩子很容易因为刺激而陷入沮丧或愤怒的状态，这样一来，要在一开始就提供他们喜悦与正面刺激的经验，是非常困难的。必要的时候，使用情绪调控药物来治疗这些“爆发型”孩子，便可大幅改善这种状况。

组织能力障碍

    许多自闭症孩子无法理解，为什么要一步一步把这些动作串联连在一起——先这样做，然后那样做。他们活在高度浑沌的世界里，在他们的世界里，各种事件的发生都是暂时而随机的。

　　要从第一级迈入第二级，孩子必须把带有美好结果的一连串动作，内化到脑袋里。许多自闭症孩子无法理解，为什么要一步一步把这些动作串连在一起——先这样做，然后那样做。他们活在高度浑沌的世界里，在他们的世界里，各种事件的发生都是暂时而随机的。这种高度缺乏组织的孩子在与搭档练习之前，需要接受训练，来学习牢牢记住一连串的动作讯息。自闭症及相关沟通障碍儿童的治疗与教育计划（Treatment and Educati0n ofAutistic and related CommunicationHandicapped Children，TEACCH）发展出的行为介入方式与技巧，十分适用于这个阶段，用来教导孩子获得并根据我们提供的一连串动作讯息，来操作游戏。

　　即使是最基本的经验分享互动，也需要参与者在他的角色功能中，做到某种程度的参照，例如，在该空间中的相对位置、动作和认知。我们治疗的某些孩子的组织能力障碍，严重到无法定位出自己与他人的相对位置。我们举一个阿诺•米勒与艾琳•米勒提出的极端例子：有些自闭症孩子显然根本搞不清楚自己的四肢和身体是相连的。

　　共同调控需要自我调控的能力——根据个人在系统内的认知结果，修正自己的行为。阿诺•米勒和艾琳•米勒用意图区（Zone of Intention）这个名称来指出，某些自闭症孩子并不知道，他们有能力影响没有近在他们眼前的人、事、物。例如：如果我不知道可以用手和手臂来控制投球的方向，我也就不可能跟你玩投、接球游戏；我会以为，我必须要走到你旁边，然后直接把球递给你。我们必须仔细地让这些孩子知道，他们大可以放心地放手把球丢出去，并且适当地利用手的动作来控制球的方向，让对方接到他丢出去的球。对这类孩子来说，职能治疗（Occupational Therapy）是重要的介入方式。职能治疗也应用在严重大肢体动作障碍（severe gross motor difficulties）的患者上，这类患者无法与他人配合自己的动作。

动机缺陷

    相较于与他人建立友谊关系所必须做的功课，我们的患者对于物体与讯息比较能产生高度的接触动机。与“物体或信息”打交道，比与“人”打交道，要来得简单易懂得多。因为物体不会任意移动，也不会随时产生变化，事实就是事实。

　　我们的患者常常一开始会坚持在与人互动时，一定要使用某个物体作为媒介。拿罗杰的例子来说（在先前几章提过的，玩任天堂游乐器成瘾的孩子），要他们减少对物体的依赖，对他们来说是十分痛苦的挣扎，尤其是对年纪大一点的孩子更是如此。但他们并非总是选择依赖物体而不依赖人，虽然某些病例是这样没错。大多时候，他们在人前常常需要寻求某物的凭借。他们希望自己在看最喜欢的影片时，妈妈就坐在旁边；或者，希望能跟比他小很多的弟弟下棋，这样一来，他就一定可以赢。这些即使是适合他们年龄的东西或活动，像是计算机游戏，还是会为他们有限的连结能力带来更大的注意力负担。为了要投注更多的动机到他们在玩的游戏中，他们就更不可能有多余的心力，注意到与周遭他人的关系。随着年龄增长，自闭症孩子的问题就益发严重。与不会动的物体或讯息互动，相较于从社交互动，两者能带给他的报酬落差会越来越大。

　　随着年龄增长，自闭症孩子的问题就益发严重。与不会动的物体或讯息互动，相较于从事社交互动，两者能带给他的报酬落差会越来越大。对他来说社交互动只会越来越混淆，而感受到排拒效应，甚至开始感到无聊。这使得即使最简单的社交成就，对他来说都是不可能的任务。然而，物体、事实、程序的世界对他来说，变得越来越上手，容易预测而令他满足，他在此便得以发挥自己的能力，达到精通的境界。

　　麦可有严重的语言处理困难、大肢体动作障碍、智商甚至低得可怜；他的搭档安德鲁的智商超出一般水平，具备优异的语言处理能力、良好而顺畅的大肢体动作能力。安德鲁接受正常的教育，没有补习或接受其它辅导，在校成绩优异；麦可也参与大部份正规的课程，但需要许多资源来辅助学习。安德鲁是个出色的运动员，而麦可则是笨拙到几乎无法从事任何运动。显然，安德鲁具备麦可缺乏的各种优越才能。然而，当我们检视比较两人的关系发展程度，我们却怀疑，究竟谁才应该被贴上“高功能”这个卷标。当麦可与安德鲁两人搭档一组的时候，麦可是说：“没关系，我们玩什么都可以”或者“谁先开始都可以”的那一方；而安德鲁每次一来，就已经先决定好他要怎么度过跟我们在一起的这一个小时，甚至连该讨论什么特定的主题，都已经自己先决定好了。麦可不注重输赢，而安德鲁却只在乎自己一定要赢。麦可从来都不会先决定聊天的主题，他比较感兴趣的是，能够知道多一些新奇的事物，或者与搭档分享他从窗外观察到的景象。麦可会主动邀朋友到家里玩，而安德鲁则从不这么做；安德鲁总是一个人孤零零地吃午餐，而麦可却总是能找到两、三个男生坐在一起用餐。



家长与专业人士的错误观念

　　在开始治疗前，家长通常被训练要简化社交领域。抱着善意的专业人士会告诉家长，要加入一些复杂的东西，像是更多话语、更多刺激的玩具，以及更多玩伴。他们可能是根据“刺激越多越好”的原则来操作，或者认为，家长应该随着孩子动作而动作，即使这已经完全违反了我们认知的自闭症孩子具备的特定缺陷，这样一来，他们便在不知不觉中，助长了病人初步的发展障碍：对于互动没有设任何规矩或限制，导致在互动中给予孩子过多的掌控权。他们可能会使用许多不同的话语来轰炸孩子、刺激孩子，或将孩子笼罩在过度的社交情境；也可能过度强调指导、塡鸭式的学习，而牺牲了情感谐调机制。

　　当家长把孩子带来做评估的时候，他们通常高估了孩子的关系发展程度，他们不清楚自己在情感谐调机制上为孩子出了多少力。常常孩子已经别过头去忽略家长的时候，家长自己却会不自觉地移动位置，让孩子可以轻易注意到自己。谈话的时候，孩子一旦分心离开，家长会把孩子抓回来继续讲。孩子任意抛出一颗球，家长就要像狗一样主动跑去接球。如果孩子有哥哥或姊姊，或是身处于完善的学习环境，兄姊或同侪也会以类似的作假方式，来过度代偿自闭症孩子不足的地方。我们必须花费很大的功夫，来说服孩子周遭这些怀抱善意的人们，不用那么辛苦，少替孩子做这些动作，这样一来，我们才有办法教导孩子负起更多的责任，来与他人建立关系。我们列举出一些典型的障碍如下：

经验分享的障碍
·放弃控制
·注意力缺陷症候群
·情绪调控问题
·组织能力障碍
·动机缺陷
·家长的错误观念
·语言


语言是潜在障碍?

　　看到我把语言列入经验分享可能出现的潜在障碍，读者可能会很惊讶。我们一致认为，语言在经验分享中扮演非常重要的角色，尤其到了关系发展的进阶阶段更为重要。当发展到第六级时，我们会花许多时间，教孩子认识并说出自己独特的认知、想法和情绪反应。即使是在基础的发展阶段，为了要强化乐趣的效果，以及沟通出更好的共同调控，语言也具备不可或缺的功能。然而，我们在治疗一开始，是策略性地使用语言来辅助学习。一般人比较难以接受的槪念是，一旦语言能力的发展在经验分享的环境之外产生，可能会成为孩子的主要障碍，甚至造成将来发展过程中悲惨的后果。

　　一般人比较难以接受的概念是，一旦语言能力的发展在经验分享的环境之外产生，可能会成为孩子的主要障碍，甚至造成将来发展过程中悲惨的后果。心理学研究显示，人类学会沟通的过程，有七成是习自非语言的讯息。许多自闭症患童有先天的语言障碍，不过，并非所有自闭症患者都有语言障碍。其实，自闭症中非语言的先天缺陷，对孩子来说，比语言障碍造成的不良影响更加严重。如果跳脱非语言的沟通方式所学到的语言，只会成为替代社会参照的不当工具，更阻碍了孩子学习观察他人的情绪反应。此外，要是孩子使用语言时，不会使用适当的情绪音调与强调语气来表达，只会让孩子将来被旁人视为怪人，而旁人也无法了解孩子眞实的感受与需求。如果我们只教孩子使用语言，而不教孩子注意其它非语言的反应讯息，就只是把错误而荒谬的沟通方式教给孩子而已。

　　如果使用不当，语言非但无法作为强化分享喜悦、共同调控的工具，更可能会成为混乱的来源，或沦为控制他人的工具。以我们最近新来的病童马克为例。某天，他迟到了十分钟，但他还是兴冲冲地跑进他的小组。他记得要和组内先到的其它男生打招呼。接着，他就开始漫无目的地说：“今天是个好日子。今天我们要烤布朗尼蛋糕，我把所有的材料都买来了。”他开始把他带来的购物袋打开，丝毫没注意到，治疗师以及其它同伴对他所说的话产生的惊讶反应，因为马克事先根本没跟大家提过要烤蛋糕这件事情。所以，读者大概可以预料到接下来的混乱。马克的同伴告诉他，他们根本就不想烤东西；而且老实说，马克一进来的时候，大家正好在玩一个有趣的游戏，而马克却一点都没注意到。

　　缺乏经验分享意愿的语言使用，可能会造成令人厌恶的效果，但如果一个具备优越语言能力的亚斯伯格症候群患童，不断地用问题来轰炸你，可能会让你更无法忍受。艾伦是我们的新病人，他现在狂迷猫王。我躲在角落观察他，又在候诊室向另一个运气不太好的“受害者”小朋友进攻，问该“受害者”他最近已经问了第二十遍一样的问题：“你知道猫王最后一次演唱会的日期吗?你知道他当时穿哪件西装吗?”艾伦就这样不断四处问人问题，重复把答案告诉别人，完全忽略了他的“听众”已经越来越不耐烦，而感到有点生气了。

　　当语言发展到这种异常的地步，这种症状尤其常出现在具备过度语言能力的亚斯伯格症候群患者，我们必须花很大的功夫来说服患者、家长与老师和其它专业人士，让他们知道，孩子的这种“天赋”可能也是种诅咒；如果我们要一起把孩子治好，一定要开始限制孩子的语言使用，积极减少孩子在不恰当的时机滥用语言的频率。因为自闭症孩子不会注意周遭他人的脸部表情，抱着好意的大人们会不自觉地过度依赖语言来沟通；如果是正常的孩子，应该只需要透过观察大人的脸部表情、音调与姿势，便可达成沟通效果。

　　有先天语言障碍的病童，只要能够学会经验分享互动所需要的语言，比具备过度语言能力的亚斯伯格症候群病童要容易治疗成功。拿我们的病人杰弗里的例子来说。两年前，当时他只有三岁大，在四个月的疗程过后，他只学会六个字而已。但我们一点也不担心。当时，我观察杰弗里和他父亲在我们的游戏室玩。杰弗里会比手势，确定爸爸已经完全注意到他，然后再指向天空，用非常戏剧化的语气说：“上去!”爸爸就知道这表示，杰弗里希望爸爸能把他抓起来抛上空玩。杰弗里被爸爸抛来抛去的时候，他们会一起大笑出声，一起发出“咻!”的声音。当爸爸放他下来的时候，杰弗里又会再试着引起爸爸注意，然后对着爸爸微笑，用邀请的语调说：“还要还要!”这个流程持续了三、四次。然后，杰弗里看着爸爸微笑，指向房间里另外一头的小床。这时候，爸爸便知道杰弗里要他把杰弗里抛到床上去。所以，即使杰弗里只会六个字，他已经能够使用这几个字，充分享受经验分享互动的乐趣。……我们所做的语言训练，必须在真实的情感分享与社会参照的情境下发生。

　　我们不把语言发展视为理所当然。事实上，我们密集地训练杰弗里的语言能力，就像我们训练其它人一样。但是，我们所做的语言训练，必须在眞实的情感分享与社会参照的情境下发生。在接下来的一年之内，杰弗里已经会流利地使用一些简短的句子，他能够做强调语气、使用适当的音调，以及表达各式各样的情绪。他也会在意听他说话的人的反应，对他人所说的话感兴趣，注意他人说话的“断句”或强调之处。杰弗里可能一辈子都无法像艾伦或马克一样，具备那么优越的语言能力；但是，这个好不容易习得的语言能力，将是杰弗里人生的珍贵礼物，增加他人生中的喜悦与成功，而非成为时时提醒他不同于常人的残酷证据。

亨利的障碍

    亨利这个病例的障碍十分清楚，也并非特别严重。在我们开始治疗之前，必须先一一列举出来。亨利的注意力能持续的时间还算良好，他的脾气还蛮温和的，他没有什么特别令人厌恶的行为需要先处理，语言能力也并非他的障碍。纸、笔或铅笔在他旁边的时候，会构成他沉溺于做数学习题的诱因。所以，在治疗的一开始，就要先把这些诱因都去除，当然，要去除这些诱因对我们来说，并没有什么困难。

　　最大的障碍要算是亨利的父母，他们给予亨利太多互动的掌控权，只会跟在亨利屁股后面，尽全力配合亨利做的任何事情来反应。亨利的父母很难对亨利订定清楚的限制。然而，值得赞许的是，亨利的父母一开始就认清他们的行为模式对亨利有坏无益，并且愿意配合做出改变。

　　就像大部份我们治疗过的孩子一样，亨利混乱的行为模式在他的社交领域中加入太多变量，使他无法注意到社交互动的乐趣。此外，当父母试图要限制他的行为时，他常常认为爸妈只是在玩游戏。即使亨利并没有表现出任何危险的举止，亨利必须学会，大人才是负责建构社交规则的人，包含他行动的范围，也必须由大人来规定。


诱因

　　作为评估的最后一步，我们会判断出诱因——各种活动，以及能提高病童兴趣与刺激兴奋的元素，并且避免这些诱因阻碍经验分享互动。例如，我们知道亨利很喜欢数字，喜欢运算数学问题，所以，我们非常谨愼地避免把数字作为互动的主要元素，但我们仍用数字这个诱因，来增加亨利从事经验分享活动的动机。作为评估的最后一步，我们会判断出诱因——各种活动，以及能提高病童兴趣与刺激兴奋的元素，并且避免这些诱因阻碍经验分享互动。

　　我们也注意到，亨利喜欢跟动作有关的活动。我们认为，需要重复跑动、降落、拍打等动作的简单活动，以及类似的大肢体动作活动，对亨利会有非常大的吸引力。虽然亨利没有大肢体动作的严重缺陷，但某些动作是他不太敢做的。我们谨愼地设计一些不需大幅度动作的活动给他。有鉴于他的发展状况，这些活动必须简单，变化步骤不能过多。

　　在我们的治疗中，没有所谓的“绝对诱因”——适用于所有自闭症患童的通用活动或物体玩具。对不同的患者来说，每个物体或活动都会产生不同的效果。对某患童来说，球是情感合作的诱因，只有在这个孩子找到玩伴陪他玩抛接球的时候，球这个物体对他才有意义；对另一种患童来说，球会分散他去注意搭档，他可能喜欢用嘴巴含着球，或拿着球对着墙壁自己丢自己接。对于大部份的病童，我们都能找到可让他们与人“建立”关系的物体，以加强经验分享互动，而非妨碍关系的“建立”。一开始，因为懒骨头椅像阿米巴原虫一样的形状，我们仰赖大型的懒骨头椅做许多目的的使用。在谨愼地结构的关系活动里，细绳、粗绳、球、山洞玩具，以及鼓等物体，都具有类似的“建立”功能。


疗法提示

　　太早使用玩具或以物体为主的游戏，会产生一定程度的危险性，因为玩具或物体可能会反客为主，取代搭档的角色，患者反而忘记要注意的焦点。记住，同样的东西在不同的孩子身上，会产生不同的效应。我们不希望介入孩子自己玩玩具的发展，我们要的是，孩子能够分辨出自己玩与社交互动的不同。因此，在前三个阶段的介入方法中，我们会故意把社交互动、单独玩的活动，以及物体玩具，分得很清楚。


家长参与

　家长也是我们治疗的准备要素之一，家长也要学会治疗计划的基本原则和目标，他们与治疗师参与数场教育课程。我们使家长认识孩子病症的原理，并了解孩子在经验分享互动上的先天缺陷所象征的深层意义。

　　亨利的父母吉姆和丽塔看我们录像下来的片段，学会分辨工具性的互动与经验分享互动的差别。他们也学会认识眞正的“协调互动”与“假性协调互动”的差异：“协调互动”——双方透过共同调控行为，以保持互动协调；“假性协调互动”（pseudo－coordination）——大人或能力较好的孩子这一方负责所有维持协调的工作。借着让他们看自己与亨利互动的录像带，他们观察到，是自己的行为创造出和亨利有达成对等互动的假象。事实上，他们一直不断地在响应亨利的行为，不知不觉地扛起所有情感谐调的工作。

　　初步训练完毕之后，我们要求家长在家中选出一块适当的环境——一块让孩子能心无旁骛的园地，作为治疗的主要地点。我们共同规划每天在家的功课表。一开始，我们要求家长每天花两小时陪孩子。亨利上的是特殊的治疗学校，很幸运地，学校愿意提供每天一个小时额外的治疗功课，所以，我们也规划了学校可以配合的治疗计划。这些步骤一一完成后，我们便准备好进入“人际发展介入”的正式治疗阶段。

治疗前的准备工作
·全面评估患童的“整体”状况
·锁定经验分享能力发展的阶段
·设定明确的短期治疗目标
·分析治疗过程中可能出现的障碍与诱因
·教育患童家长与周遭成人伙伴
·准备治疗环境
·规划练习课表

疗法提示

　　在我们的治疗计划中，训练家长与其它专业人士最大的挑战在于，协助他们分辨“互动”与“经验分享互动”。许多高功能自闭症患童来接受治疗之前，已经会做社交互动。他们会跟人下棋，也会遵守一些礼貌的规矩，像是打招呼、握手等。不幸地，这种“守规矩”的能力，事实上却会成为学习“经验分享互动”的阻碍。所以，我们希望各位一定要花点时间，来学习了解分辨这两者的差异!

baiyuyoung

Chapter V  治疗原则

治疗的第一步，就是要让吉姆和丽塔这对父母，在提高亨利参与活动的兴奋与兴趣的同时，“坚定”地掌握整个互动。这对父母学会控制亨利的社交环境，他们学会为亨利设定明确而具体的限制，限制他的动作，并且把会让他分心的东西，都移离他伸手所及的范围。


限制语言

　　对丽塔和吉姆来说，心理层面上面临到的最大挑战是，限制他们的语言使用。亨利必须学会，父母的脸孔就是他的主要讯息中心——亨利所有的需求、问题和请求，都必须透过微笑、皱眉、点头与耸肩等非语言的沟通表达方式，来了解父母的响应。甚至当我们使用图片或符号来沟通时，我们也确保丽塔和吉姆是把这些东西放在他们的脸孔旁边，让亨利同时也能看到父母的脸。丽塔和吉姆把自己的语言使用频率降到最低，藉此增加他们的非语言沟通能力，除非真的有必要，才使用语言。只有在确定亨利已经先把视线投注在父母身上时，他们才会开口讲话。同样地，亨利学到，他如果想要开始沟通互动，首先，必须运用脸部表情来取得父母的注意。当亨利开始说话，却没有先看父母的时候，我们教父母只要回他一句话：“我看不到你说的话。”这句话变成亨利必须主动先参照父母的提示。

　　一开始，亨利的字汇量有限，丽塔和吉姆一直想要增加他的字汇量，却造成亨利在语言发展上遇到更多阻碍，所以，他们必须有极大的勇气，并信任治疗师。就像我们治疗过的患者父母一样，我们让父母们知道，过去十年来，我们治疗过三百多个病童，在开始治疗后，没有任何一个孩子失去任何本来已经具备的语言能力。但是，对父母来说，他们还是蛮害怕用这种语言限制的方式，会让孩子更不想尝试沟通；某些父母受过的训练是，要让孩子能讲就多讲，不管孩子讲的如何离题或古怪，这种父母的担忧更大。


“一、二、三，木头人”游戏

　　第二个培养孩子从事经常性社会参照的方法，经常与“脸孔作为信息中心”一起使用，我们称之为“木头人”游戏。本游戏的目的在于，提高孩子的意愿，去留意人们所在的位置。一整天下来，丽塔和吉姆会趁着亨利正在做某件事情，或趁他完全忽略他们的时候，跑去偷袭他。如果他们已经靠近亨利，亨利却没看到他们、注意到他们的表情时，他们就会采取行动，像是搔他痒、把棒球帽戴在他头上盖住他的眼睛，或甚至把他抓起来，让他倒栽葱一会儿。我们谨愼挑选一些不会让孩子太过沉迷以致于忽略父母、也不会令孩子太过厌恶以致于无法立刻回复的活动。在疗程的开始，我们的目标是增加亨利的警觉性，而不是惩罚或挫折。在活动进行中，当亨利把眼光定在要来“偷袭”的父母其中一人身上时，这个人就必须定住不动，并且做出一个荒谬的表情和声音来逗亨利笑。接着，父母撤退到一定距离之后，再次开始准备“偷袭”亨利。当亨利开始懂得察觉父母的所在位置时，我们教父母要更会躲一点，他们躲在像是懒骨头椅等物体后面，加强游戏的刺激效果。他们故意让亨利玩一个很好玩的单人游戏，然后趁他玩得高兴时，跑去偷袭他。

　　每天进行这个游戏持续到两个星期后，我们明显注意到亨利会抱怨，懂得参照父母，以及任何与他接触的成人，而且是持续的参照。有了这些基础，我们开始从事一些特定的经验分享活动。我们设计了一系列在第一级中，让亨利能感到兴奋、也能理解的活动。丽塔、吉姆和亨利每周来参与治疗一个小时，我们规定他们回家必须做的活动功课，每周至少要花十个小时练习。

疗法提示
以下方法可以增加社会参照：
·尽可能减少语言响应，并且要求孩子参照你的表情来获得讯息。
·在木头人游戏中，培养孩子的警觉性。
·自己的表情做得越夸张越好
·语言是用来加强非语言沟通的方式，而不是取代沟通。

    正常孩童在婴儿时期就已经习得第一级的能力，就在满六个月大以前，他们开始产生有限的肢体动作与知觉能力。像亨利这样的孩子，通常已经能从事有组织的细微动作与大肢体动作，开始渴望积极的互动。亨利刚开始玩的几个游戏之一是，他的父母或其它成人把他放在一张稳固的桌子另一头。人在桌子上会产生一种特殊效果，尤其是对于自闭症孩子来说，会提高他们的警觉性，所以，他自然而然会多注意父母的脸孔。他小心翼翼地站起来，走向站在桌子另一头的父母，投入他们的怀抱。接着，我们在游戏中加入变化，让亨利走过桌子，依照父母给的信号，跳入一堆懒骨头椅上头。亨利慢慢进步后，我们又为他设计了第二个活动，这个活动与第一个活动有紧密的关联。亨利和一个成人手牵手一起数数，数到某个数字（每次练习数数字，都以等比级数作变化，例如1、2、4，接着2、4、16，接着3、9、27等），然后从一个矮台子跳下来，一个流程结束之后再重新开始。数数字的难度提高之后，也增加亨利玩这个游戏的趣味度，他主动参照父母脸孔的频率也提高了。几个星期的练习渐渐过去，我们发展出六个核心活动，作为接下来几个月治疗的基础。亨利和父母每天在家花两个小时练习这些活动，这两个小时以三十分钟为一个单位，分布在周一到周五的下午和晚上，以及周末整天。

　　疗程开始后四个星期以内，亨利开始自己会走到桌边，当他想要玩爬桌子游戏时，他懂得和父母沟通说他想玩。他的社会参照问题已经解决。尽管他还是常想要主导控制整个活动，比如说，他会在数数字的时候自己乱加数字，或者人变得较被动，但是，他与我们在一起玩的时候，已能流露眞正的兴奋。他现在会参照、沟通，并不是我们教他一定要这么做，而是他想知道，其它人要介绍给他什么新奇刺激的东西。他会邀请别人一起来玩，并非只是使用语言，他还会使用眼神与行动，来参与他所学到的活动。他也乐意接受活动中加入的变化。亨利渐渐迈向第一阶段成功的路程，正在学习成为他人眞正伙伴的基本内涵。疗程开始后四个星期以内，亨利开始自己会走到桌边，当他想要玩爬桌子游戏时，他懂得和父母沟通说他想玩。

疗法提示
使用语言加强经验分享互动
我们经常把语言融入歌唱、宣布事项、数数、朗诵诗歌，以及自我表述（我们要掉下去啦!）之中，作为这些活动的要素之一。我们确保语言能“加强”而非“取代”以视觉为基础的社会参照。


治疗过程综述

　　原则上，我们一开始每周一次或两次的疗程，需要父母其中一人和孩子一起做（如果是非市区内的家庭，有不同的治疗时程表）。父母要在家中设置最少刺激因子的学习环境，每周花十到十五个小时，练习我们在诊疗室训练的活动。我们通常雇用大学生担任助理，协助部份的训练。当我们初次与家长会面时会提醒父母，治疗包含短跑冲刺的要素，以及跑马拉松的长期要素，因为早期的密集介入方式是非常关键的，然而，父母也必须调整他们的财力与情绪管理能力，为了孩子的长期抗战保持精力。鉴于我们的远大目标，使用人际介入的治疗时间长达数年。我们已经治疗过的病童，很多都是从儿童时期开始，到青少年时期，甚至青少年时期，甚至进入成年期为止，有关青少年时期前的治疗进程，请参考第二章“经验分享互动”发展的二十四个不同阶段（六级各四个阶段）。所以孩子花了数个月，只发展出某级其中一个阶段的能力，是正常的。

　　在治疗的进展过程中，我们小心翼翼，一步步地确认病童已经准备好的时候，才指导他进一步的技能。我们会预定好恰当的时机，让孩子开始加入从事类似治疗的同侪小团体，小团体内成员治疗的进程阶段都差不多。接着，我们把他们放进更大、更弹性的团体内，让他们渐渐认识更多同侪，加入更多自然状况在活动之中。

人际发展介入的治疗阶段

·从事仔细的评估。
·计划并列出适合孩子发展的目标。
·教育家长与孩子周遭的成人。
·准备治疗环境。
·规划充裕的治疗时间。
·把经验分享的障碍减到最小。
·建构简单适当的活动。
·渐渐把治疗指导权由治疗师转向家长。
·渐渐把控制互动的责任从成人转向与孩子互动的同侪。
·谨愼帮孩子配对搭档。
·渐渐加入更多复杂的元素，使活动更加符合现实世界的环境与需求。


治疗环境

    一般人训练孩子社交技能时，通常会在自然的环境下进行，例如在教室或购物中心里。他们相信在这类环境中，可以让孩子比较容易应用习得的社交技能，一旦需要就用得上。如果训练的目的是学习社交剧本、训练工具性的行为，像是在美食街的亭子前面排队，或者小组活动时间时乖乖地坐在教室里，在自然的环境中训练是比较适当的。

　　但是，如果要让自闭症患者学习社会参照，对他们来说，自然的环境就过于复杂了。我们在高度控制的背景环境下，尽可能减去令孩子分心的事物，才开始进行治疗。我们把窗户关上、窗帘拉上、墙上没有任何装饰，不需要用到的东西都锁在橱柜里；除了我们经常使用的懒骨头椅之外，尽量不摆放其它家具。

疗法提示
在家创造简单的环境
·学习社会参照必须在高度控制的背景环境下，尽可能减少令孩子分心的事物。
·治疗进行的环境，窗帘要拉上，周围墙壁也不能有任何装饰。
·把不相关的物品藏起来，或甚至不要放在房间里。
·除了懒骨头椅与一张长桌以外，避免摆放其它家具。
·只有病童和陪同治疗训练的成人才可以进入房间。

挑选社交搭档

    许多治疗师和医师相信，自闭症孩子只要经常处于一般环境之下，与正常同侪多多相处，必定能自然发展出适当的社交技能。但问题在于，这个理论预设自闭症孩子能了解周遭社交环境的细微差异，预设自闭症孩子能察觉正在发生的语言与非语言的社交沟通，并且从中学习。不幸地，我们知道，事实并非如此。

　　虽然接受治疗的病童在课程中经常互动的对象，是治疗进程类似的同侪，我们却不把这类同侪选为病童的练习搭档。正常的同侪是很好的模范，尤其当孩子已经具备比较好的共同调控技能时。然而，在治疗初期，当孩子仍然没有任何经验分享能力时，正常的同侪在“情感谐调机制”中，就必须负起过多的责任。

　　在我们的计划中，把社交连结发展阶段类似的孩子放在同一团体，因为我们希望孩子互相把对方视为能力相当的，也能平均分担共同调控的责任。如果互动双方的能力相差太大，共同调控就无法出现，能力较好的孩子自然而然会担负起所有共同调控的工作，掌控整个互动。哈佛心理学家与友谊专家（friendship expert）齐克•鲁宾在谈论正常心理发展时，证实了我们的论点。他说：“学习互动并不像练习打网球，只要跟经验老到、技巧比自己好的对手练习，就能进步很多。学习互动最好的方式是，跟自己一样不是很熟练的同侪一起练习。借着跟同侪练习双方都缺乏的社交技巧，幼童才能最快学习协调行为，并且尽他们最大的能力做好社交互动。”

　　我们仔细地依照经验分享发展阶段进度以及兴趣，将孩子们一一分组。在第二级结束或第三级开始时，依照惯例，我们会把孩子分成两个一组或三个一组，每周练习一到两次为原则。一年当中，在我们的治疗学校或是我们举办的白日夏令营中，会有较密集的团体治疗。


教育家长成为指导者

　　著名的俄罗斯心理学家勒夫•维果斯基（LevVygotsky），描述父母在这当中最重要的工作为“引导式参与”，凸显、筛选出对孩子重要与不重要的事物，接着，将孩子的经验规划出有意义的模式与关系。在人际发展介入法中，家长必须学会“引导式参与”，目标是透过他们谨愼的指导监督，孩子很快能自己主动从事社会参照，渐渐成为共同经验的共同创造者。

　　我们训练家长要引导孩子，开始建构互动，并且保持敏锐地观察孩子的反应。家长学会引导互动，指导孩子要注意见习。他们学会控制孩子注意力焦点的方法，像是移动任何能引起孩子注意的物品或刺激物，他们还学会尽量夸张、放大自己的情绪反应与姿势表情。我们教家长采用夸张的脸部表情以及说话音调，藉此获得孩子最大的注意力与回应。一开始，语言能不用就不用，以加强孩子对脸部表情的参照。这个简单的互动结构给孩子机会，让孩子注意到父母为他凸显出来，要他注意的互动讯息。

　　我们要家长控制活动，以及控制孩子去接触其它物品的机率，并且设定活动的结构原则。他们严格限制环境中会让孩子分心的刺激物，也控制孩子能接收到的变动次数。某些家长很难适应这个训练的部份要求。例如，我们常玩的数数跳懒骨头椅游戏，父母和孩子一起数一、二、三，然后一起跳向懒骨头椅。刚接触这个游戏的孩子，一开始还是会照着自己的方式来数数，完全忘记还要配合父母或搭档的速度；而父母也常常不自觉地改变自己数数字的步调，来配合孩子的速度。所以，在治疗过程中，父母必须开始严格要求孩子配合他们的步调。这一步是非常关键的。


“人际发展介入”中，“引导式参与”的六个阶段
1．教育：我们向家长解释活动的目的与架构。
2．示范：我们为孩子示范如何成功地从事该活动。通常父母会透过单面镜，在另一个房间观察，这样孩子才不会分心，家长也不会感到焦虑。治疗师通常会把话说得很大声，让家长能了解治疗师在做任何活动时，心里在想什么。我们也会将该示范活动录像起来，以供日后参考。
3．指导：详细的示范过后，治疗师会渐渐把指导孩子与活动的责任移交给父母。家长、治疗师与孩子一起做活动，治疗师提供家长活动的“架构”。活动结束后，治疗师与父母讨论他们的认知感受，并且一起检阅在家治疗课程的录像带。
4．独立：当家长已经准备好独立执行整个活动时，换成治疗师透过单面镜，在另一个房间看家长与孩子互动。这时，治疗师就会开始给他们第一个回家功课。
5．发展：家长和孩子开始发展出初步活动的变化。家长开始对自己能够在活动中产生创意的发展感到骄傲，这是家长内化本训练过程的关键步骤。
6．共同调控：家长逐步引导孩子在活动中担负起更多共同调控的责任。

　　许多自闭症孩子不会依赖父母或身边的成人，带给他们新奇或刺激的东西，也不需要这些人来协助他们减少焦虑。有些孩子运用互动来提高他们的兴奋感，但常常没做到情绪分享。某个孩子可能很爱下棋，但是他并不在乎跟谁玩，甚至跟机器人玩都没差，只要对方用他了解的规则来照着玩，跟谁下棋都会很开心。

　　由于某些家长可能从来没接收过孩子的情绪响应，不像一般正常孩子的家长自然就能获得，这类家长可能尚未与孩子建立起调谐的关系。在某些个案中，家长必须严格控制环境，暂时增加孩子的挫折感，给自己创造机会，让自己成为孩子解除压力的媒介。当我们在指导家长如何引导孩子的发展时，我们也与他们分享以下信息。

准备引导经验分享

　　在家中建立最少刺激物的环境。一开始，每周用十五到二十小时的时间，与孩子练习根据评估后，我们所设计的简易结构性活动。最理想的治疗环境设计是：空间大得足够让孩子从事任何大肢体动作、看不见外界、墙上没有任何装饰的房间；将视觉与听觉上的干扰减到最低，把会令孩子从社交讯息上分心的物品玩具或游戏都移除。

　　建构一个能提供安全感与可预测性的环境。随着孩子学习了解整个环境之后，逐步添加变化与新奇的事物。千万不要急!当孩子感到困惑时，把复杂度再降低一点。

　　确实掌握活动与环境的主导权。直到孩子进展到第三阶段的进阶时期以前，“引导式参与”是执行这项原则的关键。当孩子能展现共同调控与修复的能力时，才逐步让孩子加入他想要的变化与新颖的想法。

　　凸显出重要、相关的讯息，尤其在情感谐调机制开始时，才能让孩子立即注意到。使用放大、夸张的非语言沟通方式。

　　保持趣味性。赋予所有的活动意义，但对孩子的立即情绪反应不要做出过度的反应。找出适合孩子步调、配合注意力能集中的时间，以及能创造兴奋的活动。

　　教导孩子利用父母的脸部表情，作为讯息来源的中心。确保孩子有足够理由来持续注意你的情绪反应，让父母的脸部表情成为活动的主要讯息来源。

　　逐步要求孩子担负起更多维系互动的责任。要求孩子运用协调与修复的沟通，让孩子学习成为能与他人互动的搭档。

　　逐步增加互动的变化。在该领域加入复杂度，当孩子的能力一步步发展时，逐步增加变化。

活动

　　所有“人际发展介入”的活动中有个共同的元素，那就是，目标都是要创造孩子兴奋、愉悦的情绪。因为我们要建立孩子对经验分享互动的动机，而非只是要教会他们社交技能，所有活动的连结都在于强烈且积极的情感。自闭症的问题之一在于，它是某种技能上的缺陷，也是动机上的缺陷。从事这样的治疗需要情感谐调机制，我们的自闭症患童尚未了解这些活动能带给他们的回馈。

　　艾伦•富吉尔指出，在正常孩童的发展中，经验分享活动始于高度仪式性的互动，这类互动的结构其实十分简单明确。即使如此，这类互动仍旧需要长时间的重复，直到幼童内化互动的流程与结构。当孩子的心智成熟到某个阶段，结构简单的活动也能逐渐扩张、弹性变化，使孩子能够轻松地逐步处理社交关系的讯息，并且让父母循序渐进地变化活动的元素。

　　“人际发展介入”也始于简单的仪式性互动，在互动中，经验分享互动的每个要素都能一一凸显、呈现给孩子。我们努力为每个孩子创造具有高度情感回馈的经验，谨愼挑选出的活动，每一步协调的动作都能紧密地连结到孩子的兴奋感。孩子从互动中体验到的乐趣与新奇感受，只有从与他的搭档共同协调的举动与情绪中，才能复制。初期的活动有明显的具体界线、简单的流程、功能分明的角色、清楚的开始，以及具情感意义的结尾，来达成经验分享互动。

　　初期的活动有明显的具体界线、简单的流程、功能分明的角色、清楚的开始，以及具情感意义的结尾，来达成经验分享互动。例如，我们在第一阶段设计的某个活动，始于孩子爬过长长的棉被山洞（或其它布料盖住造成的隧道）。当孩子快爬到终点时，爸妈已经在终点等待，用非常夸张的表情与声调大喊：“你办到啦!”这时，父母会把他抱起来摇晃，让孩子更加兴奋。我们视孩子初步的反应程度，适度调整活动。由于活动的目标是逐渐减少提示与活动的框架，我们尽可能让活动简单，很快孩子就能不需要辅助，学习以协调的方式来扮演自己的角色。

　　随着初次指导孩子活动的流程，我们用系统化的方式逐步加入变化。这协助孩子学习在动态、持续变化的社交系统中，发挥应有的角色扮演功能，防止孩子被“困在”固定的活动模式惯例中。过度僵化的活动流程玩超过一次，就会让自闭症孩子视为静态不变的活动系统，进而拒绝尝试任何变化。有鉴于自闭症孩子这种共通的特性，疗程一开始，我们会设计令孩子感到陌生的新奇活动，而非仰赖孩子之前已经学会的——尤其是孩子已经很喜欢玩的活动。

　　就像先前提到过的，我们开始让孩子尝试做架构简单的活动，再逐步加入一些复杂的元素，拓展活动的玩法。让自闭症孩子学习效果最好的方式是，“由个别到全貌、由细节而总体”的方式。例如，执行社会参照这类复杂的活动时，自闭症孩子必须一步一步来。我们选择可扩张的活动，在介入法的各个阶段中重复使用。躲猫猫这个游戏可以进化到捉迷藏；“数到三一起跳”（Falling Together）可演化为同步跑跳的活动；“你先敲、然后换我敲”（You Bang，then I Bang）的小活动，可进展为一起快敲、然后一起慢敲，最后结合流畅的时机变化与节奏，进化到更即兴的协调流程中。我们一直把目标专注在孩子培养人际关系的能力，而非只是不断学习新角色与新规矩。我们故意把活动规划得很简单，所以，当孩子因为活动而感到新奇、兴奋时，无疑地，我们可以知道，他的愉悦是与搭档的共同行为中获得的，而非从新的游戏或玩具中获得。

　　治疗的每一步都指导孩子从事符合其发展阶段的活动。在第一级中，我们的焦点放在情感谐调，接着，治疗师开始教育家长与孩子使用简单的规则，从事具备高度情感回馈的活动，此时，并不要求孩子做任何共同调控。此时的活动把焦点放在孩子对脸部表情的注意能力。我们教育家长要懂得凸显自己的情感分享与安抚的举止，家长学会调控互动领域，谨愼地控制新奇事物与变动的出现频率。

　　在迈向第二级时，我们结合了许多在第一级中简单的互动，增加活动的复杂程度。例如，当孩子从棉被山洞钻出来的时候，用微笑迎向爸妈，来个大大的拥抱，接着，和爸妈坐在桌边堆三个积木。当治疗进展到第二级时，开始让孩子从事能凸显情感谐调机制不同面向的活动：出现又消失、忽远忽近，或忽快忽慢。我们也加入“预备一—起”或“一、二、三、开始!”作为活动的开始。大肢体动作类的活动经常在第二阶段出现，例如手牵手一起跑、推拉游戏、跳上跳下等动作。这类简单的游戏都需要两个一组的搭档行动，以相互协调。有些需要共同出力分工：一起抬或一起扛某物品，另一方扮演辅助功能，孩子挑一块积木（担任“给予者”）交给另一个孩子，让他把积木放在他想要的地方（“建造者”的角色）。我们教孩子许多这类需要不断运用脸部表情，来参照时机与其扮演之角色功能的活动，将语言作为加强社会参照的工具：“看我的脸——拉吧!”

疗法提示

　　最重要的是，我们挑选的活动，必须是孩子与父母的体力都能够执行，并且一起在家练习的。例如，来回丢球游戏，对肢体协调能力有障碍的孩子可能就太难了，但如果我们把球改成气球，这孩子可能就可以办得到了。对孩子来说，跑跑跳跳可能不成问题，但对于他怀孕八个月的妈妈，几乎是不可能的任务。同样地，规则也必须简化到孩子可理解的范围内，否则在第一次游戏示范介绍过后，孩子的注意力可能就无法集中在学习如何玩该游戏，而是吃力地参照他搭档的动作与表情了。


建构经验分享活动的指导原则

·判断该活动的目的。
·判断你是否眞的需要一个新的活动。试着从最少的活动中，维持最大的关系发展焦点。·活动越简单越好。确定情感谐调机制与经验分享互动的不同元素，能够清楚地被凸显出来，让孩子注意到。不要迷失于过多的动作与物品中。
·透过情感谐调机制，发展出令孩子开心的活动高潮。
·仔细评估活动中你打算使用的物品，确保这些物品不会令孩子分心，而忽略了互动搭档。
·找出具有情感连结功能的物品，借着该物品增强经验分享互动，而非使其夺去孩子的注意力焦点。我们大量地使用懒骨头椅供多种用途。绳、线、球、棉被山洞与鼓，也都是相当好用的活动辅助工具。
·使用视觉元素，像是喷漆护条、地毯上的方块形状与懒骨头椅等，区隔出活动的具体界线、边缘、活动流程、角色起始的位置等。
·使用语言作为在活动中连结情感关系的元素——歌唱、宣布、数数字、朗诵与自我表述（“我们在跑步!”）。
·当孩子从脸部表情中分心时，或持续不断说话干扰搭档的情绪状态时，就必须限制孩子使用语言。
·评估活动，确认该活动具备足够的诱因——让孩子会想玩该活动。
·根据孩子的反应来调整活动元素——复杂度、肢体动作能力、兴趣等等。
·判断活动中，应结合“共同调控”类活动的程度。
·有计划地发展出提高复杂度、多样化和流畅度（将该活动正常化）的选择。

　　到了第三级，分享观感、内在经验、想象力和想法，变成此时活动的重点。角色扮演、想象力游戏和对话，最后都成为治疗过程中的关键部份。此时的活动也融入自我认同、团队精神、家人与团队归属感，以及历久不衰的友谊关系。


尊重自闭症的独特性

　　自闭症孩子到了年纪较长的时候，才开始学习经验分享互动，这时的他们没有正常小婴儿的肢体动作能力限制问题，也没有任何视觉障碍，他们的问题在于，自己病症里独有的缺陷与障碍。最关键的是，他们缺乏正常孩子具备的动机。开始接受治疗的孩子，尤其是较年长才开始治疗的孩子，对婴儿十分感兴趣的小活动，一点都产生不了兴趣。他们也表现出在互动协调上特有的障碍——这种障碍可能已经持续多年。因此，自闭症治疗必须跳脱一般正常发展的某些面向，直接针对自闭症的差异与障碍。大部份的自闭症孩子需要高度的刺激、主动积极的参与，以及融入某些肢体动作。

　　在自闭症及相关沟通障碍儿童的治疗与教育计划（ProjectTEACCH）中，盖瑞•梅西包夫（Gary Mesibov）和研究同事广泛地撰写了许多关于在治疗自闭症病人时，强化视觉结构的优点。清晰的视觉结构使自闭症患者能独立运作，减少不断的提示工作。在“人际发展介入”中，我们使用不同的视觉工具，像是喷漆护条、地毯上的方块形状与懒骨头椅等，划分出活动的具体界线、边缘、活动流程、角色起始的位置。例如，我们把喷漆护条贴在一条线旁边，指示活动的伙伴必须在跑跳活动后，回到这个位置来，才能继续下一回合。同样地，在房间用护条贴上两条线，让孩子在房间里跑动的同时，不仅能练习注意力转移与社会参照，还能沿着规划的路线行动，而不至于乱走。地毯上的方块形指出在玩“撞车游戏”时，两个搭档各自坐的位置。懒骨头椅用来作为让妈妈躲藏的障碍物，让妈妈能不定时突然现身，以维系或提高孩子的警觉度。或者，此障碍物拉远母子的距离，让孩子练习运用眼神观察妈妈的表情，以寻求抚慰，而非一遇到挫折，就一路跑到妈妈怀里黏着不放。

带离实验室

　　本阶段非常重要的步骤是，创造出孩子在治疗环境外，运用情感连结技巧的欲望与能力，这有点像是把在试验室理做好的产品，拿到外头去做实地测试。在我们的模式中，借着让孩子与不同的搭档互动，提高参与互动的人数，增加同侪进入团体、提高活动弹性，以及教导孩子作为新活动的共同创造、发明者，因此，我们逐步在情感领域中提高复杂的程度。我们循序渐进地增加更多的物品，来测试孩子可能分心的程度，逐渐移除本来设置的人工界线与结构。减少活动外部结构性的元素，像是早期用来维系互动协调的具体界线与听觉、视觉的提示，到这个阶段都会慢慢移除。

　　孩子在逐渐复杂的社交领域中，习得不同阶段的技能。一开始，我们让孩子在父母其中一人的引导下学习；接着，让父母当中另外一人当孩子的第二个搭档，或者是另一个已成年的家人、或年长一点的兄弟姊妹。同样地，我们拓展非社交环境，在此环境中，让孩子学习协调互动。一开始运用高度控制的环境，移除该环境中任何会令孩子分心而忽略搭档的事物。渐渐地，当功能与方法（Functions and Means）开始发展成熟后，尤其是互动的焦点已经转向认知与内在的层面时，活动便开始移到具有较多令孩子可能分心事物的自然环境下进行，我们希望模拟眞实世界的环境，让孩子在该环境下仍然能从事社交运作。


疗法提示
如何从事类化
·提高活动的复杂度。
·让孩子与更多不同的搭档从事活动。
·藉由减少活动的外部结构要素，增加孩子其同调控以协调互动的需求，例如减少具体界线、听觉与视觉的提示等。
·练习把协调破裂与修复协调视为自然而频繁发生的状况。
·逐渐减少、到最后完全解除父母作为任何形式的互动媒介。
·逐步增加可能夺取孩子注意力的事物，例如：放入他最爱自己玩的玩具。
·在不同的背景环境下玩不同的活动。
·谨慎挑选能力相当的同侪，来取代父母与能力较好的孩子作为互动搭档。

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Chapter VI  建立人际发展的基础

第一级

　　尽管有年龄与能力上的差异，绝大多数我们所评估的自闭症、亚斯伯格症、广泛性发展障碍孩童，都缺乏某些重要的第一级能力。尤其遇到年龄较大，具有语文能力、智力以及足够的社交知识进行游戏，并且懂得轮流规则的孩子时，这个阶段特别容易被省略。然而我们发现，这是个致命的错误，因为之后所有的工作都以第一级为基础，它建立起父母亲作为孩子世界中的情感与讯息参照中心的主导地位，并引入社会参照——一项对于孩子日后的人际发展至关重要的能力。不分年龄大小，每个孩子都必须在父母的耐心指导下重新开始，学习参照他们与其它人，以获得讯息、肯定与引导。


第一级各阶段与其治疗目标

阶段一：情绪调谐
·与成人面对面的情绪分享是孩子注意力的中心。
·孩子被成人的眼神或温柔的话语安抚。
·孩子很容易受到成人面部表情与语调的影响。

阶段二：社会参照
·孩子借着观察成人取得许可、安全感与保障（供给能量）。
·孩子会与靠近他身边的人亲近，并且在转移注意力之前，确认他们是熟悉而安全的。

阶段三：分享兴奋
·令孩子兴奋的主要原因来自父母引进的新刺激。
·对于成人所给予将注意力转移到兴奋动作的暗示，孩子会很容易而愉快地做出反应。和成人积极沟通，以便获得更多的新奇与刺激。

阶段四：简易游戏
·孩子了解并喜欢简单游戏的规则。
·藉由在活动高潮前适当时机的面对面微笑与大笑，让孩子分享对愉快结果的期待。
·在成人的指导下，孩子于指定的时间扮演简单的角色。


个案研究

　　这个活动虽然只是一系列活动的头一项，然而，从没有特定架构的这十分钟时间，通常都能看出孩子是否具有第一级的技能。

　　四十二个月大时，派屈克被诊断出患有自闭症。在明显异常行为出现之前的一年半期间，他的发展都很正常。在特殊教育的幼儿园里，派屈克热中于筛沙子，对任何想打断他的人都激烈反抗。他也不和其它孩子打交道。派屈克常常因为得不到想要的东西而发脾气。到了四岁，他还不会自己大小便，而且还用手涂抹排泄物。这个活动虽然只是一系列活动的头一项，然而，在没有特定架构的十分钟里，通常都能看出孩子是否具有第一级的技能。

　　第一次人际发展观察（Relational Development Observation，RDO）大约在他被诊断出患自闭症的十二个月后开始进行。我们告诉他的妈妈玛丽贝丝，在第一个阶段时，她应该要做任何可以让派屈克放松、并且尽可能有趣的事情。这个活动虽然只是一系列活动的头一项，然而，在没有特定架构的十分钟里，通常都能看出孩子是否具有第一级的技能。

　　就在我们谈话的时候，派屈克旁若无人地在房间走来走去。指导员向他打招呼时，他看了一下，不过觉得没什么兴趣。他看起来并不因为到了一个陌生的环境而紧张，他平静地让玛丽贝丝牵着他的手，走向游戏室开着的门。

　　评估室的墙上没有任何东西，在12×14平方大的范围里也没有玩具。房间里有八张大的懒骨头椅、一张小塑料桌子、两张小椅子和两块距离数尺远的方形地毯。一个大的单面观察镜占据了其中一面墙；另一面墙边摆着白色的柜子，中间是四尺高的塑料台面。我们从单面观察镜后面，将人际发展观察过程拍摄下来。

　　到了房间里，派屈克看也不看玛丽贝丝一眼，就松开了她的手，在房间里漫无目的地游荡，随意摸着柜子和墙，一边轻轻地哼着歌。在探索房间时，他面无表情。头几分钟里，他完全没有看玛丽贝丝。

　　玛丽贝丝试着和他玩简单的游戏。不顾他轻微的抵抗，她还是坚定地将他抱到膝上，把他的脸转向她，牵着他的手玩着前后移动的游戏，一边唱着儿歌“划，划，划小船”。玩游戏时，玛丽贝丝明智地无视于派屈克对着空气说的无意义话语。派屈克似乎不太喜欢他妈妈试图跟他玩的游戏。她玩了一次以后，派屈克毫无迹象地突然挣脱她爬开，胡乱跌坐在几个懒骨头椅上，显得比刚才更高兴。他从懒骨头椅上起来继续晃荡，还是没有看玛丽贝丝一眼。她尝试再跟他玩另一个游戏——用懒骨头椅盖住他。派屈克笑了一会儿，又尖叫地跑开。当派屈克靠得够近时，玛丽贝丝抓住他，再将他盖起来。派屈克笑了笑，却又忽然走开，没有任何表示，也不看妈妈的脸，自顾自地喊叫。

　　玛丽贝丝显现出令人讶异的毅力与耐心，再一次想要跟派屈克玩。她不断叫他的名字，但他没有什么反应。最后他注意到她，她以眼神暗示他去坐在地毯上。他终于照着做了，她接着牵着他的手，将他的脚前后摇摆。派屈克笑了，但马上又挣脱她。她再次抓住他玩，边摇着他边唱“划，划，划小船”。派屈克的注意力没有被游戏或玛丽贝丝兴奋的笑容所吸引。玩过一次之后，他没有看妈妈一眼，又开始游荡。

　　指导员走进游戏房，指导玛丽贝丝进行下一个活动时，派屈克和她有短暂的身体接触，他看起来像是要寻求安抚，但又马上走开。观察员给了玛丽贝丝一盒玩具和附了待塡写表格的写字夹板。指导员指示她限制派屈克做出以下行为：不要给他纸笔，不要让他开抽屉或柜子，也不让他离开房间。指导员还告诉她，派屈克不能碰盖着塑料盖子的透明玩具盒。指导员叫玛丽贝丝塡表时不理派屈克，除非他先开始沟通，而她可以积极但简短地响应他，之后继续塡写表格。在这个活动里，我们观察到孩子在活动场所被限制时做出何种反应、他们的社会参照，以及他们和伙伴间开始与维系情感谐调机制所负担的责任比重。

　　玛丽贝丝安静地坐在房间一角塡写表格，玩具盒没有遮蔽地放在她脚边。派屈克很快看了一眼，就不理妈妈和玩具盒。几分钟后，他过来玩了几秒钟玛丽贝丝的头发，然后走开。有趣的是，当玛丽贝丝不再看他的时候，走来走去的屈克反而朝她这个方向看过来。然而，他还是没有试图沟通。

　　指导员走进房间，向玛丽贝丝解释第一级的第三个阶段如何进行。在这个活动里，孩子坐在父母的对面，父母用游戏盒尽可能使孩子兴奋，并引起孩子的兴趣。给年纪较小孩子准备的玩具，包括帽子、面具、积木游戏、吹泡泡游戏、气球、发条玩具，和我们晓得能引起接受测验孩子兴趣的玩具——如我们帮派屈克准备的玩具恐龙。指导员请玛丽贝丝把玩具给派屈克看，但保有玩具的控制权。

　　玛丽贝丝拿出吹泡泡玩具，边叫派屈克的名字，边吹泡泡，试着吸引他的注意。几秒钟之后，他过来了一会儿但又走开，很明显的不感兴趣。玛丽贝丝又吹了几秒钟的泡泡，结果还是一样。我们可以明显看出，派屈克并不接受他妈妈对彼此互动所做的指导以及规范，他反而比较喜欢创造及掌控自己毫无组织的活动。有趣的是，当玛丽贝丝不再看他的时候，走来走去的派屈克反而朝她这个方向看过来。然而，他还是没有试图沟通。我们可以明显看出，派屈克并不接受他妈妈对彼此互动所做的指导以及规范，他反而比较喜欢创造及掌控自己毫无组织的活动。

　　派屈克走向小塑料桌子，把它拖到台子前面，用来当爬到台面上的梯子——这是显示智力的好迹象。玛丽贝丝把派屈克从台子上抱下来，爱护地用肢体动作强迫让他注意泡泡。她把泡泡吹在他脸上时，他笑了，但马上又爬回台子边笑起来，不看玛丽贝丝。玛丽贝丝抢先一步把桌子拿开，让他不能爬上去。她呵他痒，拿起恐龙说：“这是谁啊?他要咬你啰!”试着再跟他接近。派屈克再次飞快跑开。玛丽贝丝一直引诱他却徒劳无功。她以无比的耐心地拿起发条玩具玩起来，派屈克过来了，斜眼看着玩具几秒钟，然而没有再看妈妈一眼。

　　玛丽贝丝的下一个活动是设法和派屈克玩躲猫猫。指导员发给父母一小块布或一条小毯子，父母必须玩十次躲起来再出现的游戏。之后，他们要用懒骨头椅做成障碍物，躲在后面前后移动，诱使孩子们找他们玩躲猫猫。玛丽贝丝拿来一条毯子，开始和派屈克进行这个活动。她叫他坐在椅子上，他乖乖坐好了。她把他的脸盖起来，不断对他说：“妈妈在哪里?”派屈克拉开她脸上的毯子，但是没有像她那样微笑，也不晓得这是一种游戏。玛丽贝丝把毯子盖在派屈克的头上，当她这么做时，派屈克第一次跟她一起笑了。玛丽贝丝受到鼓励，再次把他盖住又拉下毯子，他又笑了。这次他盖住他，移开几尺远，藏在懒骨头椅后面。派屈克还被毯子盖着。她提醒他，“妈妈在哪里?”听到妈妈声音的派屈克把毯子拿开，头转向她的方向，但是没有试着去找她。他反而开始玩自己的，拿起毛毯盖在自己头上。他让毯子盖在头上一会儿，完全不明白他的玩法没有在玛丽贝丝引导下有趣。最后，他把毛毯从头上拿开，困惑地坐在那里。玛丽贝丝暗示派屈克来找她，但没有得到响应。他察觉不出玛丽贝丝躲在懒骨头椅后面，跟刚刚她跟他用毯子玩的躲猫猫游戏之间的相似点。玛丽贝丝从懒骨头椅后面出来让他看见，重复了几次，试着吸引他的注意，藉此教他怎么玩这个游戏，然而派屈克没理她。

　　第一级的最后一个活动，玛丽贝丝要像派屈克的影子一样跟在他后面，模仿他做的每个动作。如果肢体的影子动作对孩子造成困扰，父母可以坐在座位上，用很简单的话语口述他的动作。派屈克可以接近玩具盒。他说：“飞天万能车（ChittyChitty Bang Bang，译注：儿童奇幻故事改编而成的一部电影）。”玛丽贝丝模仿他，派屈克笑了笑，没有朝她看。他忽视她其它的模仿动作，并且继续漫无目的地在房间内走来走去，他的行动没有组织或是明显的安排。他似乎对影子妈妈视而不见，而且一次也没有跟她进行沟通。

　　派屈克再次回到玛丽贝丝放在一旁的桌子边，并且看着她，表示要她把桌子给他——显然这是个很有帮助的沟通方式。即使她说“不”，他还是试着把桌子拿走。当她阻止他时，派屈克第一次表现出难过的样子，并且用愈来愈激动的语调说：“走了，拜拜。”玛丽贝丝试着抱他起来安慰他，他忍耐了一下子，但好像并没有因她的碰触而平静，也没有看她的脸。他很快挣脱她走开，不理会她继续跟他沟通的尝试。

方案与治疗计划

　　派屈克没有明确表现出任何第一级的基本技能。我们评估计划的一部份，是与玛丽贝丝再次确认我们在游戏间观察到的行为，就是派屈克典型的行为表现。派屈克对他的父母表现出基本的依附和感情，然而，他极少有感情分享和社会参照。再者，他并没有将父母当作是意义、刺激与安慰的主要提供者，也没有让父母试着引导他的注意力；相反地，他的注意力集中在当下对他有意义的事情上。派屈克不大注意他的妈妈，因此，她很难找出一个缓慢、仔细的架构来教他。派屈克使用语言的方式——重复不相关的词汇，很明显和他没有组织的行为一样，成为他们之间沟通的障碍。派屈克显然硬要创造混乱而无架构的系统，驱使他的只有瞬间的冲动，他被动或主动地抗拒妈妈引导他参与新活动的努力。

　　我们为派屈克设计了一套治疗课程，开始和他的父母一起定期进行活动。以下的部份总结了我们前六个月的治疗工作。

情感调谐与社会参照

    派屈克的介入计划的第一个步骤，包括以加强疗程中成人的角色，来建立核心人际基础。派屈克必须学会透过肢体接触，或隔着一段空间距离，把他的父母当作情绪安抚者。在接受安抚的同时，我们必须教导他，将成人当作兴奋感的参照点，了解如何在环境中组织他的感知能力。我们希望他在没有被提醒的时候，也能常常注意他的父母。脸部表情、语调与手势，会成为派屈克学习周遭环境的主要信息来源。以下列出派屈克初步的目标。

派屈克的第一级治疗计划——A部份
·派屈克和妈妈将会形成情绪上的连结系统。
·他们将会学习变得对对方的情绪表达有高度察觉力与敏感度。
·和成人面对面的情绪分享将成为派屈克注意力的中心。
·派屈克将在沮丧时，藉由参照成人脸部表情获得安慰。
·派屈克将会持续不时地透过观察环境中的成人，以取得许可、安全感与保障（供给能量）。
·派屈克将会时常以眼神快速浏览成人的动作与反应，将眼光锁定在重要的成人身上。
·派屈克将会把视线转向他社交领域里新出现的人，并且在转移注意力之前（例如表现出警惕的样子），确认他们是熟悉而安全的。
·在行动之前或刚完成之后，派屈克将会主动参照成人的反应，藉此获得许可或决定成人的反应为何。
·当不确定或不安时，派屈克将会主动参照成人的反应（为澄清疑虑）。

    我们和派屈克与他父母进行的治疗，在开始时，与亨利及他的父母所进行的类似。我们训练父母们，让他们的脸部成为派屈克主要的讯息来源中心，教导他们怎样和他玩木头人游戏。我们与派屈克和玛丽贝丝的第一个游戏室的任务是，进一步加强他的情感调谐与社会参照。在第一级的时候，最重要的是，让建立视觉上的情绪分享成为主要的沟通管道。之后，我们可以以听觉管道作为补充。愉悦的噪音可能会很有效，然而，视觉要素对接下来的发展相当重要。

　　派屈克一进入游戏室，就被带去爬一个两公尺长的布制隧道，玛丽贝丝在隧道的另一头叫他。一开始看到妈妈的脸出现在另一头，他还是待在隧道里——想要用自己的步调控制互动。不过，当玛丽贝丝消失在隧道的尽头时，派屈克马上爬过去找她。玛丽贝丝是派屈克情感的稳固基础。之前，派屈克很肯定她随时都在他身旁，因此他不用确认她的位置，以证明她的存在；一旦看不到她，他又发现自己在一个陌生的环境，他参照玛丽贝丝的需要立刻遽增。

　　当派屈克从隧道里出来时，玛丽贝丝马上把他带到一张坚固的桌子前面。玛丽贝丝把他放在桌子上，而她在桌子另一端把手伸给他。阿诺•米勒和艾琳•米勒发现，在高的架构物上活动，可以帮助自闭症的孩子强化注意力，因为他们会对周围环境更有所警觉。事实上，我们第一次看到派屈克主动以忧虑和期待的目光牢牢盯着玛丽贝丝，就是他在桌子上靠近她的时候。当派屈克碰到玛丽贝丝时，她很高兴地将他抱在怀里，然后让他面对她坐在她的膝盖上。

　　此时，派屈克的注意力完全被唤醒，这是玛丽贝丝协助他的最佳时机，让他认识到她作为减轻压力的人或“安抚者”的价值所在。自闭症的孩子常常透过触觉与肢体接触，而非脸部的情绪分享得到安抚。我们治疗的父母及孩子经常在治疗的初期阶段花上好几个小时，来发展这种情绪安抚关系。假如孩子强烈抗拒安抚，我们有时会玩一种叫“救我”的游戏，用以加强他的不安感。玩游戏时，治疗师突然出现，把孩子从父母的身边抓走，并且假装要把他藏起来。这时，父母很快地把孩子拉开，“拯救”了他。孩子在游戏过程中，为了不要被抓走，会紧紧黏着父母，最后就会抓着父母，并且盯着他们。在第一级活动结束前，孩子们应该能够以情绪分享获得父母的安抚，即使是在几尺远的距离以外。为了帮助派屈克接受来自妈妈的安抚，玛丽贝丝紧紧地抱着他，用“划小船”的曲调唱着“Ma Ma Ma Ma Ma”。玛丽贝丝唱歌时，派屈克享受到温暖的感觉，看起来相当放松。……在高的架构物上活动，可以帮助自闭症的孩子强化注意力，因为他们会对周围环境更有所警觉。

兴奋与简易游戏

　　一旦父母对于与孩子共享的环境架构有了掌控权，而且在孩子的认知里，父母具有安抚的功能，接下来的重点，就转移到将父母作为兴奋与新鲜感主要提供者的份量增强。我们选择简单却令人感到兴奋的肢体活动。将孩子抛到空中，再掉到一堆懒骨头椅里，或让他们跳起来，和父母一起跌进去。

　　第一级第二部份疗程的开始，是引导孩子进行父母架构好的活动，包括让孩子接受肢体与行为的限制、正确的身体动向，以及在特定活动中的一系列动作。以下列出派屈克在阶段三和四的主要目标。


派屈克的第一级治疗计划——B部份
·派屈克将从成人引导的新鲜事物中获得最主要的刺激感。
·派屈克会将注意力转向成人，让成人引导他新奇的事物、刺激感与新的学习方式。
·对于成人让他将注意力转向令人兴奋动作的提醒，派屈克很容易就有反应。
·派屈克将会与成人积极地沟通，使成人提供更多新奇事物与兴奋。
·派屈克将能了解并喜爱简单的游戏。
·派屈克将学会扮演一些简单的角色，以及在一连串简短的活动到达高潮时，和成人分享刺激感与欢笑。
·派屈克将会常常为了开始与继续简单的游戏而与成人进行沟通。
·在成人的引导下，派屈克将会在指定时间里扮演简单的角色动作。

    我们的其它患者一样，是个喜欢而且需要肢体活动的孩子。他的注意力集中时间非常短，而且很快从一件事转移到另一件事上。他参与互动的时间非常短暂，在学会活动的架构之前，他就退出来，并且自己创造一个固定不变的架构。这个架构除了可能会有的一位观众以外，其它人都被排除在外。玛丽贝丝尝试为他创造有组织的活动，但被他拒绝。

　　在几次活动期间，我们替派屈克和玛丽贝丝发展出一套仪式化的活动，包括许多经过组织的动作与不同程度的刺激感。我们让玛丽贝丝了解，与其抱着派屈克教他，不如顺着他对活动量大的事物的喜好和他玩耍，来得更有效率。我们教玛丽贝丝将他从一个场所带往另一个场所，在选择地点，准备移动到下一个活动“中心点”时，做出一个简短的动作。

　　在计划这些第一级后半段的活动时，我们牢记以下的原则和顺序的安排：
·这些活动必须是简单而令人兴奋的社会互动。
·这些活动是仪式化了的，而且必须依特定且不断重复的顺序进行。
·这些活动不需要孩子扮演主动的角色或记住任何特定的顺序。
·孩子渐渐能预期父母的动作，也能预料到他们动作的顺序。他甚至能在互动过程中最兴奋的那一刻发生之前，就从期待中获得乐趣。
·一旦开始互动，孩子不需要观察父母的反应决定互动成功与否。
·孩子开始逐渐藉由观察来学习并预期父母动作的顺序。
·孩子有完全的能力进行有规律的动作。
·成人以行动协调情绪状态，并维持孩子的兴奋感，同时将不安的感觉尽量降低。
　
    玛丽贝丝根据治疗师的指示，掌握派屈克的活动。她牵起他的手，以快而兴奋的步调，从一个场所走到另一个场所。选择以快节奏的方式行走，不但给予派屈克足够的刺激，让他反复练习仪式化的活动，也使他无暇反抗，或从任何一项活动中创造出固定不变的架构。这一系列任务中的第一项，就是以相同方式快速重复好几次，直到派屈克可以毫不犹豫完成整套仪式。之后，就可以渐渐加上一点变化，使他从新奇的活动中学到兴奋的感觉，如此也可以防止他从整套仪式中，形成自己固定不变的系统，或产生让活动以极特定的方式进行的需求。

　　随着第一级活动的进展，孩子应该能借着简单的沟通方式，达到开始与继续活动的目的，甚至能在成人迟疑，或没有马上对孩子发出的信号做出反应时，修正彼此的互动。孩子也学会在适当的时候，乖乖坐在懒骨头椅上或地毯上等简单的自我规律行为。在引导孩子做每一项活动时，父母应该尽快加强他们的脸部与声音对孩子的重要性，才能藉此暗示孩子，将父母的脸和期待接下来会发生的事（美好的事或可怕的事?）联想在一起。

　　在引导孩子做每一项活动时，父母应该尽快加强他们的脸部与声音对孩子的重要性，才能藉此暗示孩子，将父母的脸和期待接下来会发生的事（美好的事或可怕的事?）联想在一起。派屈克很快就学会观察玛丽贝丝的脸部表情，注意她从皱眉变成微笑，预测事情发生的时间。

　　在两个礼拜的仪式练习之后，派屈克走进游戏室，毫不迟疑开始第一个活动。他现在不只以眼神参照事件发生的时机、微笑及分享笑声，也开始以简单的沟通方式，使父母开始与继续活动。在接下来的几个礼拜里，我们加上新的活动要素，同时更动活动内容。以下列出派屈克在之后六个礼拜的疗程中，所进行调整过后的仪式。

·派屈克爬过隧道，玛丽贝丝张开双臂等他，亲热拥抱他。
·他从桌子一头走到另一头，跌落在玛丽贝丝的怀抱里。
·她抱着他唱“妈妈”。
·派屈克坐在地毯上，把白板上玛丽贝丝画的线条擦掉。他也可以画线让玛丽贝丝擦掉。
·治疗师和玛丽贝丝把派屈克放在懒骨头椅上摇晃，每次在不同的时间数摇晃次数。
·他们玩气球爆破游戏（游戏改编自自闭症及相关沟通障碍儿童的治疗与教育实务手册）和新游戏“快艇”。
·派屈克和妈妈玩“一、二、三，掉下来”的游戏。玩了几次之后，玛丽贝丝改变规则，抱着派屈克一起倒下来。倒下来之后，她躺在派屈克身边一会儿，搔他的痒。
·他们移动到桌边玩一百五十公分长的纸板隧道和玩具车。玛丽贝丝拉着派屈克的手，把他的手伸到自己脸上，发出“呜呜!哔哔!”的声音。接下来，她教他把车子放在隧道里，看着它冲到另一头去。
·玛丽贝丝拿玩具车给他看，告诉他“蓝色的吉普车”，然后，让车子朝他那里开过去。他拿了车子放在隧道里。
·派屈克离开桌子，穿过隧道，再重复一次整个仪式。

　　经过八个礼拜的练习之后，派屈克不需要接受暗示，就能在房间里找到妈妈，移动身体和她玩耍。我们让玛丽贝丝在派屈克穿过隧道时，躲在懒骨头椅后面。他跑出来以后，马上找到了她。派屈克和玛丽贝丝已经发展出一套令人愉快的互动技能，互动总在双方的欢笑声中结束。派屈克了解到在互动的活动里，有一种肢体舞动的动作，可以让他和妈妈一起分享快乐。他也能记住这些活动是一系列的“我一你”动作，妈妈的动作配合他的，他们才能一起完成活动。派屈克开始期待一连串动作中的下一个动作，并且享受其中所带来的兴奋。派屈克具备组织化记忆的新能力之后，我们就能开始在一组活动里加上小小的变化，加强他的兴奋感。

　　这时候，我们开始与派屈克进行更密集的疗程。除了和他父母的活动之外，我们还另外加上每礼拜十五个小时，在我们办公室里的介入治疗。我们找来经过训练的大学生做助理，课程治疗师在一旁监督指导。在课程开始后的三个礼拜里，派屈克已经能完成第一级里四个阶段中的三个阶段，同时，顺利朝阶段四迈进。他的情绪分享的兴奋感遍及课程里所有的成人，而且看起来，他得到的社交愉悦感还嫌不够。除了情绪分享以外，他的行为不需要任何外力增强。和四个月前走进我们办公室那个冷漠的孩子比起来，现在的派屈克已经是个完全不同的孩子了。

　　治疗了六个月之后，玛丽贝丝在我们办公室里重看派屈克第一次接受评估的录像。她热泪盈眶，边啜泣边笑着说出她的感觉：
　　“他现在抱着我的样子，让我不用再提防他躲开我。我第一次觉得他不想让我离开。当他看着我时，他是眞的注视着我。这是我第一次感觉到他的爱。”


第一级活动范例

　　我一你游戏：在治疗课程之前，有的孩子就算与人很接近，仍旧只有少许或完全没有参照自己或他人的能力。治疗这样的孩子时，我们先站在和这些孩子眼睛同高的位置，牵着他的手，让他的手在我们的脸和他的脸之间重复移动，一边叫着我们和他的名字：“史提芬医生，奥斯汀，史提芬医生，奥斯汀。”当我们把他的手放在他脸上时，用孩子自己的手把他的脸转向我们，让他感觉到他的脸对着我们的方向。如果孩子有进步，我们会拿一样东西，如帽子，轮流放在孩子和成人的头上说：“帽子戴在鲍勃头上。帽子戴在史提芬医生头上。”

　　把脸当作讯息来源中心：父母的脸是表达准许与其它重要讯息的唯一管道。孩子学会由参照父母的脸部表情，决定接下来会发生什么事。当孩子没有参照父母时，“我看不到你在说什么”可能会是有用的言语提示。
　　木头人游戏：孩子没有参照你的表情时，你就偷偷到他身旁。这时，如果他不注视你，你就把他抓住。如果在你抓他之前，他的眼神就停留在你脸上，他可以把你“冰冻”在原地，而你必须退到某一个界线之外（可以用胶带划分界线）。让孩子做个有趣的活动，然后慢慢靠近他（可以用懒骨头椅当作掩蔽物，增加兴奋的效果）。如果孩子了解游戏内容而且遵守规则，你们可以互换角色。

　　隧道游戏：把孩子放在两公尺长的布制隧道一端，引导他爬过来。父母在隧道的另一端等着，并且把脸伸进隧道里，让孩子的注意力完全集中在父母的脸上，或在孩子一到隧道出口时，就躲起来再出现，和他玩躲猫猫。

　　玻璃珠游戏：孩子和父母各拿一个五百公克的塑料杯。孩子的杯子装了半杯玻璃珠。父母先开始游戏，说：“请给我玻璃珠。”并示范怎样把玻璃珠倒到父母的杯子里。双方轮流说：“请给我玻璃珠。”同时，把玻璃珠从这一个杯子倒到另一个杯子。等孩子熟练了之后，可以把装着各种不同东西的杯子放在小桌子上玩。伙伴轮流要对方“请给我一分钱”、“请给我西洋棋子”等等。

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Chapter VII  成为见习生

第二级

　　掌握了第一级活动的要领之后，孩子们就可以成为合格的见习生了。我们教父母带领孩子完成几个简单的角色扮演活动。孩子学习享受活动中的协调性，让自己的肢体动作与父母相互配合，然后分享共同遵循的规则。以下列出第二级的主要治疗目标。


第二级各阶段与其治疗目标

阶段五：基本架构
·透过必要的角色扮演观察〔角色时机（role timing）〕，孩子乐于学习活动规则、角色与架构。
·孩子很高兴能在伙伴引导下，成功地扮演他的角色。

阶段六：变化与趣味
·伙伴引导的活动变换成为活动中的高潮。
·虽然快速引入各种变换活动，孩子依然了解并喜爱活动的架构。
·孩子依伙伴指示而做角色的互换调整以及改变动作。

阶段七：面对面以及互补性调谐的角色组合
·孩子参与有规则性的面对面调谐的角色组合，成为活动的伙伴。
·孩子参与有规则性的互补调谐的角色组合，成为共同调控的活动伙伴。

阶段八：一起动作：对称调谐的角色组合
·孩子成功执行活动中对称角色的行动（例如奔跑、与伙伴一起倒下）。

个案研究

　　二十三个月大的曼纽尔，在家乡墨西哥的城镇被神经科学医师诊断出患有自闭症。接受评估时，他没有任何语言能力。他不理其它孩子，爱看天花板吊扇，喜欢转东西。神经科学医师注意到，曼纽尔缺乏挥手道别、扮鬼脸和玩简单游戏等社交能力。他不会指出想要的东西在哪里，愤怒时会不停敲打自己的头。

　　曼纽尔三十二个月大时接受我们的评估。根据他父母当时的描述，他和他们以及五个月大的妹妹感情亲密。曼纽尔遵守幼儿园里大部份的规定，但他不和其它小朋友来往，甚至在下课后，大家离开教室时，他也不肯握他们的手。玩耍的时候，他常常坐着看别人。尽管曼纽尔成天跟在父母身旁，他对其他大人一点也不感兴趣。他喜欢跟他们玩简单的“追逐”游戏，然而，这是我们见到他时，他唯一会玩的游戏。曼纽尔没有玩角色扮演游戏的迹象。不过，他表现出不少智力发展的征兆，也喜爱并且擅长于了解物品的功用和装配的方式。

评估报告

　　曼纽尔和他的妈妈康苏拉手牵手走进游戏室，开始进行人际发展观察自由活动的部份。我们马上看出，他们已经具备基础的合作伙伴关系。曼纽尔紧抓着妈妈的手不放，领着她到处探索。他牵着她的手去开门，她温和地拒绝他，他稍微表示不满。她把他带到一堆懒骨头椅前，兴奋地拍打着椅子，每次拍打时发出叫声，好让他知道她要他觉得有趣的东西在哪里。一旦把注意力转移到她觉得有趣的东西，他脸上的表情马上从沮丧转为喜悦。曼纽尔牵起康苏拉的手继续探索。她由他带她到门边尝试开门，她再次温和地把他带离。她用一到三个字组成的句子跟他说话，这次他没有不满。她带他回到懒骨头椅那里，轻轻哼着有旋律的曲调。曼纽尔和康苏拉并排坐着，他不需提示，马上以眼神找到她。康苏拉的手指头慢慢爬向他，和他玩婴儿常玩的游戏“抓到你了!”。她跟他玩够时，他笑了，移开视线，很自在地坐在她旁边。

　　康苏拉很兴奋地叫曼纽尔跟着她，他笑着发出开心的声音跑向她。他跑到房间中央，她跟在他后面时，他笑了。他们没有正式宣布，就开始玩“追逐”的游戏。她叫他跑开，然后追着他呵痒。他又跑开，边跑边回头看她，她跟在他后面，显然是他的焦点。曼纽尔跑到房间那头看着她，然后他们一起跑到房间中央，相遇时开心笑着。他忽然在她前面坐了下来，再站起来跑开，回头看她，游戏又重头开始。他走向懒骨头椅，坐在那里笑着，希望她过来。他们面对面坐在一起，康苏拉拍手唱着歌，曼纽尔也跟他一起拍了几次手。他一直看着她。……曼纽尔一个字都还不会说，但康苏拉丝毫不为此感到困扰。她深知，教导曼纽尔维系他们之间的情感和谐，比发展任何特定行为来得更重要。

　　康苏拉自然而然就知道用什么方式和曼纽尔相处。在没有治疗的协助下，她就已经让他有了长足的进步。她所知道的，足以让双方的关系对曼纽尔而言简单明了。比方说，在进行评估时，曼纽尔一个字都还不会说，但康苏拉丝毫不为此感到困扰。她深知，教导曼纽尔维系他们之间的情感和谐，比发展任何特定行为来得更重要。

　　评估人员瑞雪儿走进房间时，曼纽尔显得很自在，只看了在一旁的妈妈一眼。瑞雪儿开门出去时，他尖叫着走向门口。康苏拉叫他的名字，他就马上注意她。瑞雪儿让门开着，曼纽尔向走廊张望，但没有离开房间。她关上门，曼纽尔走向康苏拉，想玩刚刚的游戏。因为他们正在进行人际发展观察的第二部份，她不理他，继续塡表格。他试了两次以后，停下来坐在懒骨头椅上，顺从地等待。过了一会儿，他走到康苏拉那里，绕着她转，而且一直看着她，然后在她身旁坐下来，这才觉得放心。这是他第一次对她说话。看她没有反应，他开始轻轻用头撞墙壁，然后用手打墙壁。他没有继续探险了。和派屈克不同的是，曼纽尔几乎没有协调上的障碍；但是他相当被动，他对于人际关系的记忆或是开启及修补一段关系的方法很有限。

　　瑞雪儿带着玩具盒回到房间，曼纽尔的目光马上停留在盒子上，向它靠近。他过去打开盒子，康苏拉温和地制止他。她看了看里面，帮他挑了一样玩具。她要他注意某事时，他马上看着她。他把手伸向她正在吹的气球，她吹好之后放开，他兴高采烈。不需要妈妈的暗示，曼纽尔马上融入互动游戏。他跑向气球，把气球拿回去让她再吹。他目不转睛看着她再次吹起来。他要伸手拿气球，但她不让他拿。她吹好之后又放开，他笑着拿了气球回去放在她手里，满心期待看着她的脸。这时，他脸上挂着期待的微笑。曼纽尔很快就学会遵守康苏拉创造的互动架构，他不再去抓气球，但她吹时他在笑。她让他拿着正在泄气的气球，然后又去吹了另外一个。他毫无困难接受游戏规则的改变，他把凝视着气球的视线转移到妈妈脸上。康苏拉加上更多变化，她吹好气球，把气慢慢对着他的脸放出来。曼纽尔笑着，但他退开了。他靠近时，她又朝他脸上放气，他笑着退开再回来。她很明智地回到前一个游戏，让他拿着正在泄气的气球，显然他比较喜欢这个游戏。她再试了一次，让气球的气很大声地跑出来。他重新拿到气球，还给妈妈时，兴味盎然看着它。曼纽尔不像派屈克，他知道他的快乐来源其实是康苏拉而不是气球，这个物品只是他们在活动里互动的加强物。康苏拉在让曼纽尔厘清头绪这一点上表现得相当好，注意到孩子觉得困惑时，所有父母都被教导要这样做。她把他拉近些，回到前一个游戏……

　　接下来，他们玩改编过的捉迷藏游戏。康苏拉带他走到房间中央。她拿了一条毯子开始玩，盖住她的头再掀开。第二次时，曼纽尔笑了，但也有些不安，因此他抱着她。玩到第三次，曼纽尔好奇地看着，突然间，他显然了解了游戏架构。他把毯子拿开说：“啊!这是妈妈。”康苏拉把曼纽尔盖住说：“曼纽尔在哪里?”他把掀开毯子，把它还给妈妈。她又把自己盖起来，高兴地继续进行下去。康苏拉忽然改变游戏，跑去藏在懒骨头椅后面。她向曼纽尔叫：“妈妈在哪里?”曼纽尔呆坐着—一他还不了解这个游戏。康苏拉在让曼纽尔厘清头绪这一点上表现得相当好，注意到孩子觉得困惑时，所有父母都被教导要这样做。她把他拉近些，回到前一个游戏再玩了几次。她让曼纽尔站在比刚刚近很多的地方，自己又藏起来，这次他笑着跑来坐在懒骨头椅上背对着她。他还是不明白这个游戏，握着毛毯，等她做出他可以明白的动作。她再把头盖起来，试了几次之后，康苏拉再次藏在懒骨头椅后面，然后跳出来。看她跳出来时，他开始笑着，但没有向前。她爬向他时，他跑走了，开始玩他知道的追逐游戏；她没有追他，而是再度藏起来，他还是没有过来。
　　接下来，我们让他们玩将球前后滚动的游戏。康苏拉马上让曼纽尔坐在一块地毯上，自己坐在另一块地毯上面对着他，离他约一百五十公分远。他想站起来，她让他坐好。这次他耐心等着，康苏拉轻轻把球滚向他，他大笑着把球丢回去。虽然他还不会游戏中滚球的部份，然而，曼纽尔了解这个游戏。球不小心滚走了，而曼纽尔不需任何暗示，就做出弥补的动作。他去把它捡回地毯上，笑着把球丢回去。康苏拉告诉他用滚的，不是用丢的；他丢得低了些，但显然还是无法掌握运动技巧，需要练习。（我们不会在训练他学习游戏顺序或角色扮演的同时，训练他滚球的新技巧。在整合所有学习项目之前，一定要先将这些项目架构好，而且单独掌握。）

　　他们接着玩另一个新游戏——“我给一你堆”。康苏拉把两人的地毯靠在一起。她从盒子里拿出一个积木给曼纽尔，他拿了放回盒子里；她给他另一个积木，他仔细看着，但不明白她要他堆积木。她向他示范如何堆，堆了三个积木让他学。然后她给他一个，他把它放在地上；她给他另一个，他又放在地上。最后，他拿一个积木放在另一个上面开始堆。他发现自己弄懂这个游戏之后，开心地对妈妈笑了。曼纽尔在堆积木的时候，康苏拉还是他注意力的中心，不管她有没有叫他这么做。

　　康苏拉的下一个任务是角色对调。她指着自己的手，叫他把积木拿过来。他看看她的手，但是又开始堆他的积木。她又伸出手，而他开始打积木，显然十分困惑而愤怒。她再次指着她的手，叫他给她一个积木。曼纽尔把积木打散，堆了一个三个积木的塔。康苏拉又再次向他要，然而，曼纽尔无法将角色转变为给积木的人。在之后的治疗中，她必须引导他的手重复将积木递给她，让他以肢体动作变成给积木的人。

　　他们最后的任务是试着假装一场喝茶聚会。有三个座位、一个茶具组和一个大鸟玩偶让他们使用。康苏拉让大鸟坐在位子上，给曼纽尔杯子让他发给大家。曼纽尔不了解活动架构。她假装倒水给三个人，然后假装喝水。曼纽尔看着他的妈妈假装倒水，对她的扮演感到困惑，他比较喜欢把杯子拿来堆。

方案

　　曼纽尔显然达成了第一级所有的目标，他可以由视觉参照康苏拉，而得到安抚、刺激及获得意义。他接受妈妈的游戏架构，并且，将注意力集中于她在沟通中表示有意义的事物。康苏拉和吉姆（曼纽尔的爸爸）无疑是曼纽尔的一切。曼纽尔在进行人际发展观察时，几乎没有任何语言能力，然而，他所表现出视觉参照的频率与形式，就是他已经准备好进入第二级的明显征兆。他学会和妈妈玩最基本的“追逐”游戏，而且喜欢康苏拉加上新的声音和动作。但是，曼纽尔对于游戏的律动了解得不够，因而不能持续一项角色的扮演。康苏拉必须把游戏架构好，让两人保持和谐的关系。他也无法从一个活动中关联到另一个类似的活动，像在玩捉迷藏时，或互换角色。再者，他还没发展出对假扮游戏的了解。

　　曼纽尔必须克服某些障碍。他的父母不那么急着让他发展语言，或其它任何一种社交技能，他们一心致力于他的情感谐调发展。有时，曼纽尔不能完全了解如何积极参与父母的活动，但他却很喜欢他们为他发明的简单游戏。与其像派屈克那样，想把变化或混乱带入他们的互动中，他反而学会向父母取得新的讯息。我们预期这对母子会有惊人的进步。
　　在第一级结束时，像曼纽尔这类的孩子，已经把成人当作人际关系实验室里的主导者，成为表现很好的见习生。然而，他们仍旧过于被动，必须依赖成人的知识提供有组织的结构，以便增加刺激和愉悦感，创造新的意义与减低沮丧的感觉。

　　在第二级中，孩子虽然还不是双方经验的共同创造者，但他们已经开始学习如何成为伙伴与共同调控者。在第二级结束时，他将会扮演好自己的角色行为，在适当的时间，以正确的方式达成情感谐调。将共同调控者角色逐渐增强的优点，包括成为主动参与者所带来的快乐，以及了解如何在不造成混乱的情况下，把新鲜感注入活动当中。完成第二级的孩子，可以很快学会并在提示下完成角色行为，他们也会成为活动中成熟的伙伴，而不只是观察者。

第二级活动

　　在第二级里，我们引导孩子进行调谐动作系列活动。这些活动是可预测的，并且有高度组织化的架构、清楚的限制与明确的界线。社交伙伴必须动作一致，才能完成这些活动。伙伴们用规定的方式，在特定的空间范围内控制身体动向。这些仪式化的元素，使孩子们能确实发挥作为伙伴与共同调控者的功效，而毋须具备在稍后的治疗过程才会学到熟练的实时观察与规则。我们仍旧严格限制所使用的物品，这些物品必须有利于协调动作，不至于让孩子产生对物品的注意力。比起持续吸引目光焦点，或产生与人际关系无关的报偿物品，懒骨头椅和气球等没有固定形状的物体较合适。角色时机和转换获得高度的组织，因为这时孩子还没准备好进行调整或即兴创作。

　　虽然第二级里的活动仍然结构严谨，在第五阶段，成人们还是可以开始小心地将变化引进活动。如此一来，将新元素加入协调动作时，孩子们才不会无法承受。可能的话，在达到共同目标或一个段落的结束时，使用词句、独白及歌曲来增强愉悦的感觉：“我们在跳喔!”“我们倒下去啰!”“我们完成了!”语言也有助于双方的协调：“一、二、三跳!”理论上，每个伙伴都拥有一部份对于活动的元素与时机的控制权。例如，他们可以在开始跑之前一起念：“准备，就位，跑!”或“一、二、三”。这不仅能增强孩子的动机，也能使孩子为将来需要的共同调控技巧做准备。假如在第二级结束前，孩子已经具备假扮的技巧，可以用角色扮演的方式玩简单的扮家家酒，像是假装讲电话、妈妈喂宝宝，或医生用听筒看病等等。

　　同步动作需要许多不同的技巧。进行某些活动时，像老师说或是大富翁等等，孩子必须立即跟随伙伴的特定动作。而一起倒下等其它活动，需要的则是伙伴在同一时间做出动作。在另外一些活动里，一位伙伴必须接受另一位伙伴某个特定动作的暗示，或与这个动作的时间点一致，才能开始动作。例如，当一个人丢出球时，他的伙伴必须准备接住。

　　第一次引进这些活动时，我们要教导孩子成为观察敏锐的见习生，仔细观看成人，学习特定的动作与动作的顺序，和代表正确时间点的暗示。成人必须不时操控孩子的四肢，教导他身体的正确动向，以及指定动作的目标和时间点。例如，当教导病患接球与滚球时，我们通常需要两个成人，一个在孩子的背后指导他的动作，并将他的身体定位，另一个坐在他对面准备接球。

　　除了正确的肢体动作与时间点，孩子也必须将行动维持在某些架构中，包括环境的界线、肢体的动向、特定的移动范围，以及出声的限制，如此才能防止过多的“杂音”加入活动，干扰协调。例如，在滚球的时候，成人常常得先教孩子让球朝正确的方向滚去，才不必一直捡球。我们必须确定孩子了解到，游戏的重点在于共同调控，因此，球一定要从一个伙伴滚到另一个伙伴手里，而双方都不用把球追回来。

曼纽尔的治疗计划

　　我们为曼纽尔设计的初期目标，重点在于教导他具备足够的架构，以便能和康苏拉一起享受互动的乐趣，并让他学着了解且喜爱她引入活动中的变化。以下列出曼纽尔的治疗目标。

曼纽尔的第二级治疗目标——A部份

·曼纽尔将从学习规则、角色，以及必须观察角色扮演（角色时机）的活动架构中，获得乐趣。
·曼纽尔将积极参与各种活动，这些活动强调几个协调的变因，如轮到你一轮到我、藏起来一露出来、高一点一低一点、近一点一远一点、慢一点一快一点、停一走等等。
·在伙伴的指导下，成功扮演他的角色时，曼纽尔会表现得很高兴。
·成人导入的变化将会成为活动的重点。
·在成人谨愼地导入变化时，曼纽尔将会持续了解并欣赏活动的架构。

    在初期评估的四个礼拜后，我们的疗程一开始就是让曼纽尔玩他知道的追逐游戏，并且结合了在懒骨头椅上弹跳的新游戏。在短短几个礼拜里，康苏拉就能够导入变化性，并将两种活动整合成一个单独而更完整的游戏。当康苏拉往一个方向跑时，就是对曼纽尔暗示跑往另一个方向。跑向懒骨头椅的人就跌在上面再弹起来。这个游戏有一个用胶带标示出来的明确起点，当其中一位伙伴弹到懒骨头椅上时，就代表一轮的结束。每次结束时，曼纽尔学会跑回起点，等待妈妈开始玩下一次的信号。她用一个字提醒他跑到另一头坐下，接着，她跟他一起弹到椅子上，他就开心地笑了。曼纽尔在游戏中，以尖叫声增加乐趣，康苏拉接受并将其视为游戏的一部份。从治疗开始以来，康苏拉每个礼拜都花二十小时和曼纽尔进行活动，由他们快速的进步可以看得出来这些努力。曼纽尔已经可以指着代表游戏的图片，如代表“玫瑰花圈”游戏的两人手牵手图片，开始游戏。现在曼纽尔带头玩游戏的方法，是跑到起点用手势暗示妈妈，确定在游戏过程中，她以眼神注意他的活动。

　　曼纽尔的运动神经不好，弹在懒骨头椅上并不容易，因此，康苏拉去掉游戏中奔跑的部份，细心地将游戏内容限制在这个特定的动作上，重复向曼纽尔示范如何上下跳跃。一起练习跳跃动作时，康苏拉边跳边兴奋地喊：“跳!跳!跳!”这是引导孩子参与的最好范例，亦即利用简单的架构与逐步的方式，在继续下一个步骤之前，把孩子有困难的那一部份独立出来专，心练习。

　　曼纽尔现在也是个更主动的共同调控者，我们已经发现他的自我发展大幅进步，他不断尝试许多开始游戏的策略，并直接以言语和康苏拉沟通。他们已经将第一级中，康苏拉吹气球让曼纽尔捡回来的活动，延伸成更复杂的第二级活动——来回拍打气球。康苏拉吹好气球把它拍走，让曼纽尔再把气球拍回来。康苏拉现在能很快增加活动的变化性与新鲜感，同时不让曼纽尔感到困惑，而活动带来的新鲜感，此时也带给曼纽尔很多乐趣。

　　妈妈和儿子开始一来一往地滚着球。康苏拉数“一、二……三，滚!”曼纽尔学会等她数到三，才把球滚回去给她。她在一、二、三中间间隔的时候停了一下，以增进他参照与自我调控的技巧。曼纽尔停下来仔细观察妈妈的脸，等待表示她要说“三”时的表情暗示。

　　他们已经练习了你给一我堆游戏一段时间，现在，曼纽尔会等着康苏拉拿积木给他。他轻松地堆起他的塔，即使每块积木形状不同，他还是在康苏拉递给她积木时，安排堆法。康苏拉把游戏改成先迭好一个小塔，然后马上打散放在一旁。曼纽尔毫无困难地将角色从堆积木的人变成给积木的人。

　　接下来的活动是，两个人一起倒在懒骨头椅上。康苏拉和曼纽尔手牵手并排背对懒骨头椅站着。她喊：“一、二、三!”曼纽尔兴奋地观察她的脸，等待该倒下时的暗示。他们躺了下去，在一堆懒骨头椅中交换兴奋的眼神。成功了几次之后，康苏拉试着不牵他的手玩游戏。然而，曼纽尔还无法使他的协调动作到达这种程度，因此她还是握着他的手。

　　第二级活动包含了许多人际关系的要素，每一种要素都以一定的顺序教授，成为之后其它活动的基础。以下列出第二级前半段活动的主要目标。

第二级治疗目标——第一部份
·孩子学习成为见习生，经由仔细观察成人而完成一系列活动，并且透过模仿成人，学习完成角色的动作。
·为了教导孩子指定的角色动作，孩子让成人暂时控制他们的肢体活动（例如，把成人的手放在孩子的手上）。
·成人以动作限制孩子自行变化活动，确保孩子没有在互动中，加入过多干扰角色正确执行的“杂音”，或破坏活动的特殊架构。
·孩子学习在正确的时间扮演特定的角色。
·孩子学习将动作保持在特定的界线内，并且如他们所被教导的那样，将动作限制在角色的约束中。
·在活动进行时，孩子学习在可预期的动作间隔中，将注意力焦点从自己转向伙伴。
·孩子留心伙伴的动作，这些动作是孩子开始自己行动的信号，孩子为了成功执行自己的动作，而将注意力转回来。
·父母阻止并且小心地“限制”导致孩子产生困难的任何一个动作，持续执行这个动作，直到熟练为止。
·父母谨愼地将变化带入互动中，并且密切观察孩子，确定他依旧能成功扮演他的角色。


第二级后半段活动

　　随着第二级活动的进展，我们期望孩子能承担起更多以协调方式执行的角色任务。孩子在这时学会简单的调谐角色组合，这是孩子和伙伴之间经过谨愼计算时间所执行的同步动作。这些同步动作由两个角色组合而成，在教导孩子时，成人将两个角色当作一个单独连结体的角色。一个简单的例子是“你拿我堆”的角色组合。我给你一块积木，你拿去将它堆起来。给积木的人禁止堆积木，而堆积木的人也不能选择积木。孩子学会依据伙伴各自的能力，以特定、同步的方式，扮演被指定的角色。

　　三种调谐的角色组合构成将来所有角色的基础：面对面、对称以及互补。面对面的互动，如将球一来一往地滚动，需要伙伴们面对面坐着或站着，互相以连续的方式扮演相同的角色。对称的协调角色，如手牵手一起倒下，或以同样的节奏打鼓，需要伙伴们在同一时间，以同步的方式执行相同的动作。一般熟知对称角色组合的例子，是合唱团的队形和军队行进的队形。互补角色则需要双方以高度同步的方式，扮演完全不同的角色，到达相同的终点。第二级中的互补角色例子，包括捉迷藏、老师说、投手与打击手，和我推你倒等等。同步动作我们首先进行的活动是“开一关”、“开始一停”的多种不同对称角色组合。我们练习一起跑、一起倒下、举起东西和把东西拿去堆成一堆，以及并排玩赛车。一般是由双方一起数“一、二、三，走”，以“走”这个字作为同时开始行动的信号。我们用两个鼓以及鼓槌敲打表示“开始”与“停”。先正确指导孩子使用鼓和鼓槌，然后，再教导他活动的目标——双方必须在同一时间开始或停止打鼓。成人先扮演“喊口令”的角色，以口头表示开始或停止打鼓的时间为何。开始时，成人必须非常缓慢而谨愼，甚至可以从“一、二、三，开始；一、二、三，停!”渐渐变成“开始／停”。等到熟练了之后，就将外在的暗示减少，并且改变喊“开始”与“停”的时间点，直到孩子无法预测喊口令的时间。依此类推，我们也可以在一开始时，使用许多协助的语句，然后，很快地转变为仅仅使用脸部表情表示开始与停止；渐渐地，再演变成教导孩子在开始与停止的时候，如何判断肢体动作。

　　随着治疗过程的进展，孩子将负责“喊口令”的角色，使开始与停止的动作同步进行，这可以让他在扮演“喊口令”角色的同时，也担任鼓手的任务。此外，他还必须能够在打鼓时变换口令。等到互动越来越熟练时，双方便快速交换喊口令的角色。

　　在进行较高级数的疗程时，可以引入更多种类的协调活动。不过，我们继续使用某些协调的程度，可以很轻易并且立即被观察出来的连续动作：“我们是否协调?”在较高的级数中，我们可以控制鼓的速度快慢与声音大小；我们可以改变许多肢体动作，例如走路变成跑步、从一个方向变成另一个相反的方向，或将推改成拉。

疗法提示
·第二级进阶活动练习成人创造的架构，要使孩子能一次练习一个协调的元素。
·引进调谐的角色组合。透过参照、沟通与自我调控动作，不但使活动同时开始与同时结束，并且，之后当双方的肢体还在运动中时，也决定了伙伴彼此之间相对的协调程度。
·同时到达、同时落下等活动的目标在于，产生立即的情绪分享乐趣。
·成为协助产生预期结果的积极角色所带来的愉悦，也增强了上述情绪分享的乐趣父母逐渐将同步动作以及为达成实时参照所做的快速注意力转移的初步方法，导入活动中。
·成人逐渐在协调活动中，引入较轻微而有计划的破坏活动，让孩子有机会做出控制的动作。

　　在第二级的最后几个阶段，协调的等级变成相对而不是绝对的。协调活动的评估更加主观，并且是以“感觉”为基础。在孩子朝正常同侪互动迈进时，这会是一个关键但十分困难的步骤。我们回到鼓的例子，打鼓的节奏从“先快后慢”变成“快一点然后慢一点”，“大声一小声”变成“大声一点一小声一点”。喊口令的人要喊出各种不同程度的“快一点”和“慢一点”，逐渐将这些概念教给孩子。一旦达成之后，我们整合孩子的能力，以便能逐渐地增加他的动作，然后，以他的能力来评判，是否双方都能以大约同样的速度敲打。这就是第二级进步程度的最后测试。在注意伙伴动作改变的同时，孩子察觉到自己也在动作中做出相对应的轻微改变。然后，两个人一边估算另一人的一项或一项以上的动作，一边持续变化活动的层级。双方敲打的大小声、轻重或速度都类似，并且继续改变动作，加入变化，同时维持协调。因此，假设我打得慢些，我的伙伴也打得慢些来响应我，并设法配合我的节奏。“喊口令的人”在第二级活动中，对于维持活动的协调是必要的。然而，到了第三级，这个动作就渐渐减少，活动展现高度即兴与多变的特色。

注意力转移
    在第二级的前半段，活动的节奏是明确而缓慢的。在轮流玩大富翁之类的初级游戏中，孩子只能等伙伴结束动作时，才知道轮到自己；然而，在打鼓等更复杂的协调活动中，注意力的转移必须发生得更快。随着第二级的进展，活动发生得很快，孩子和伙伴间的注意力转移必须发生在几乎同一时间。

共同调控Chapter VII  成为见习生

第二级

　　掌握了第一级活动的要领之后，孩子们就可以成为合格的见习生了。我们教父母带领孩子完成几个简单的角色扮演活动。孩子学习享受活动中的协调性，让自己的肢体动作与父母相互配合，然后分享共同遵循的规则。以下列出第二级的主要治疗目标。


第二级各阶段与其治疗目标

阶段五：基本架构
·透过必要的角色扮演观察〔角色时机（role timing）〕，孩子乐于学习活动规则、角色与架构。
·孩子很高兴能在伙伴引导下，成功地扮演他的角色。

阶段六：变化与趣味
·伙伴引导的活动变换成为活动中的高潮。
·虽然快速引入各种变换活动，孩子依然了解并喜爱活动的架构。
·孩子依伙伴指示而做角色的互换调整以及改变动作。

阶段七：面对面以及互补性调谐的角色组合
·孩子参与有规则性的面对面调谐的角色组合，成为活动的伙伴。
·孩子参与有规则性的互补调谐的角色组合，成为共同调控的活动伙伴。

阶段八：一起动作：对称调谐的角色组合
·孩子成功执行活动中对称角色的行动（例如奔跑、与伙伴一起倒下）。

个案研究

　　二十三个月大的曼纽尔，在家乡墨西哥的城镇被神经科学医师诊断出患有自闭症。接受评估时，他没有任何语言能力。他不理其它孩子，爱看天花板吊扇，喜欢转东西。神经科学医师注意到，曼纽尔缺乏挥手道别、扮鬼脸和玩简单游戏等社交能力。他不会指出想要的东西在哪里，愤怒时会不停敲打自己的头。

　　曼纽尔三十二个月大时接受我们的评估。根据他父母当时的描述，他和他们以及五个月大的妹妹感情亲密。曼纽尔遵守幼儿园里大部份的规定，但他不和其它小朋友来往，甚至在下课后，大家离开教室时，他也不肯握他们的手。玩耍的时候，他常常坐着看别人。尽管曼纽尔成天跟在父母身旁，他对其他大人一点也不感兴趣。他喜欢跟他们玩简单的“追逐”游戏，然而，这是我们见到他时，他唯一会玩的游戏。曼纽尔没有玩角色扮演游戏的迹象。不过，他表现出不少智力发展的征兆，也喜爱并且擅长于了解物品的功用和装配的方式。

评估报告

　　曼纽尔和他的妈妈康苏拉手牵手走进游戏室，开始进行人际发展观察自由活动的部份。我们马上看出，他们已经具备基础的合作伙伴关系。曼纽尔紧抓着妈妈的手不放，领着她到处探索。他牵着她的手去开门，她温和地拒绝他，他稍微表示不满。她把他带到一堆懒骨头椅前，兴奋地拍打着椅子，每次拍打时发出叫声，好让他知道她要他觉得有趣的东西在哪里。一旦把注意力转移到她觉得有趣的东西，他脸上的表情马上从沮丧转为喜悦。曼纽尔牵起康苏拉的手继续探索。她由他带她到门边尝试开门，她再次温和地把他带离。她用一到三个字组成的句子跟他说话，这次他没有不满。她带他回到懒骨头椅那里，轻轻哼着有旋律的曲调。曼纽尔和康苏拉并排坐着，他不需提示，马上以眼神找到她。康苏拉的手指头慢慢爬向他，和他玩婴儿常玩的游戏“抓到你了!”。她跟他玩够时，他笑了，移开视线，很自在地坐在她旁边。

　　康苏拉很兴奋地叫曼纽尔跟着她，他笑着发出开心的声音跑向她。他跑到房间中央，她跟在他后面时，他笑了。他们没有正式宣布，就开始玩“追逐”的游戏。她叫他跑开，然后追着他呵痒。他又跑开，边跑边回头看她，她跟在他后面，显然是他的焦点。曼纽尔跑到房间那头看着她，然后他们一起跑到房间中央，相遇时开心笑着。他忽然在她前面坐了下来，再站起来跑开，回头看她，游戏又重头开始。他走向懒骨头椅，坐在那里笑着，希望她过来。他们面对面坐在一起，康苏拉拍手唱着歌，曼纽尔也跟他一起拍了几次手。他一直看着她。……曼纽尔一个字都还不会说，但康苏拉丝毫不为此感到困扰。她深知，教导曼纽尔维系他们之间的情感和谐，比发展任何特定行为来得更重要。

　　康苏拉自然而然就知道用什么方式和曼纽尔相处。在没有治疗的协助下，她就已经让他有了长足的进步。她所知道的，足以让双方的关系对曼纽尔而言简单明了。比方说，在进行评估时，曼纽尔一个字都还不会说，但康苏拉丝毫不为此感到困扰。她深知，教导曼纽尔维系他们之间的情感和谐，比发展任何特定行为来得更重要。

　　评估人员瑞雪儿走进房间时，曼纽尔显得很自在，只看了在一旁的妈妈一眼。瑞雪儿开门出去时，他尖叫着走向门口。康苏拉叫他的名字，他就马上注意她。瑞雪儿让门开着，曼纽尔向走廊张望，但没有离开房间。她关上门，曼纽尔走向康苏拉，想玩刚刚的游戏。因为他们正在进行人际发展观察的第二部份，她不理他，继续塡表格。他试了两次以后，停下来坐在懒骨头椅上，顺从地等待。过了一会儿，他走到康苏拉那里，绕着她转，而且一直看着她，然后在她身旁坐下来，这才觉得放心。这是他第一次对她说话。看她没有反应，他开始轻轻用头撞墙壁，然后用手打墙壁。他没有继续探险了。和派屈克不同的是，曼纽尔几乎没有协调上的障碍；但是他相当被动，他对于人际关系的记忆或是开启及修补一段关系的方法很有限。

　　瑞雪儿带着玩具盒回到房间，曼纽尔的目光马上停留在盒子上，向它靠近。他过去打开盒子，康苏拉温和地制止他。她看了看里面，帮他挑了一样玩具。她要他注意某事时，他马上看着她。他把手伸向她正在吹的气球，她吹好之后放开，他兴高采烈。不需要妈妈的暗示，曼纽尔马上融入互动游戏。他跑向气球，把气球拿回去让她再吹。他目不转睛看着她再次吹起来。他要伸手拿气球，但她不让他拿。她吹好之后又放开，他笑着拿了气球回去放在她手里，满心期待看着她的脸。这时，他脸上挂着期待的微笑。曼纽尔很快就学会遵守康苏拉创造的互动架构，他不再去抓气球，但她吹时他在笑。她让他拿着正在泄气的气球，然后又去吹了另外一个。他毫无困难接受游戏规则的改变，他把凝视着气球的视线转移到妈妈脸上。康苏拉加上更多变化，她吹好气球，把气慢慢对着他的脸放出来。曼纽尔笑着，但他退开了。他靠近时，她又朝他脸上放气，他笑着退开再回来。她很明智地回到前一个游戏，让他拿着正在泄气的气球，显然他比较喜欢这个游戏。她再试了一次，让气球的气很大声地跑出来。他重新拿到气球，还给妈妈时，兴味盎然看着它。曼纽尔不像派屈克，他知道他的快乐来源其实是康苏拉而不是气球，这个物品只是他们在活动里互动的加强物。康苏拉在让曼纽尔厘清头绪这一点上表现得相当好，注意到孩子觉得困惑时，所有父母都被教导要这样做。她把他拉近些，回到前一个游戏……

　　接下来，他们玩改编过的捉迷藏游戏。康苏拉带他走到房间中央。她拿了一条毯子开始玩，盖住她的头再掀开。第二次时，曼纽尔笑了，但也有些不安，因此他抱着她。玩到第三次，曼纽尔好奇地看着，突然间，他显然了解了游戏架构。他把毯子拿开说：“啊!这是妈妈。”康苏拉把曼纽尔盖住说：“曼纽尔在哪里?”他把掀开毯子，把它还给妈妈。她又把自己盖起来，高兴地继续进行下去。康苏拉忽然改变游戏，跑去藏在懒骨头椅后面。她向曼纽尔叫：“妈妈在哪里?”曼纽尔呆坐着—一他还不了解这个游戏。康苏拉在让曼纽尔厘清头绪这一点上表现得相当好，注意到孩子觉得困惑时，所有父母都被教导要这样做。她把他拉近些，回到前一个游戏再玩了几次。她让曼纽尔站在比刚刚近很多的地方，自己又藏起来，这次他笑着跑来坐在懒骨头椅上背对着她。他还是不明白这个游戏，握着毛毯，等她做出他可以明白的动作。她再把头盖起来，试了几次之后，康苏拉再次藏在懒骨头椅后面，然后跳出来。看她跳出来时，他开始笑着，但没有向前。她爬向他时，他跑走了，开始玩他知道的追逐游戏；她没有追他，而是再度藏起来，他还是没有过来。
　　接下来，我们让他们玩将球前后滚动的游戏。康苏拉马上让曼纽尔坐在一块地毯上，自己坐在另一块地毯上面对着他，离他约一百五十公分远。他想站起来，她让他坐好。这次他耐心等着，康苏拉轻轻把球滚向他，他大笑着把球丢回去。虽然他还不会游戏中滚球的部份，然而，曼纽尔了解这个游戏。球不小心滚走了，而曼纽尔不需任何暗示，就做出弥补的动作。他去把它捡回地毯上，笑着把球丢回去。康苏拉告诉他用滚的，不是用丢的；他丢得低了些，但显然还是无法掌握运动技巧，需要练习。（我们不会在训练他学习游戏顺序或角色扮演的同时，训练他滚球的新技巧。在整合所有学习项目之前，一定要先将这些项目架构好，而且单独掌握。）

　　他们接着玩另一个新游戏——“我给一你堆”。康苏拉把两人的地毯靠在一起。她从盒子里拿出一个积木给曼纽尔，他拿了放回盒子里；她给他另一个积木，他仔细看着，但不明白她要他堆积木。她向他示范如何堆，堆了三个积木让他学。然后她给他一个，他把它放在地上；她给他另一个，他又放在地上。最后，他拿一个积木放在另一个上面开始堆。他发现自己弄懂这个游戏之后，开心地对妈妈笑了。曼纽尔在堆积木的时候，康苏拉还是他注意力的中心，不管她有没有叫他这么做。

　　康苏拉的下一个任务是角色对调。她指着自己的手，叫他把积木拿过来。他看看她的手，但是又开始堆他的积木。她又伸出手，而他开始打积木，显然十分困惑而愤怒。她再次指着她的手，叫他给她一个积木。曼纽尔把积木打散，堆了一个三个积木的塔。康苏拉又再次向他要，然而，曼纽尔无法将角色转变为给积木的人。在之后的治疗中，她必须引导他的手重复将积木递给她，让他以肢体动作变成给积木的人。

　　他们最后的任务是试着假装一场喝茶聚会。有三个座位、一个茶具组和一个大鸟玩偶让他们使用。康苏拉让大鸟坐在位子上，给曼纽尔杯子让他发给大家。曼纽尔不了解活动架构。她假装倒水给三个人，然后假装喝水。曼纽尔看着他的妈妈假装倒水，对她的扮演感到困惑，他比较喜欢把杯子拿来堆。

方案

　　曼纽尔显然达成了第一级所有的目标，他可以由视觉参照康苏拉，而得到安抚、刺激及获得意义。他接受妈妈的游戏架构，并且，将注意力集中于她在沟通中表示有意义的事物。康苏拉和吉姆（曼纽尔的爸爸）无疑是曼纽尔的一切。曼纽尔在进行人际发展观察时，几乎没有任何语言能力，然而，他所表现出视觉参照的频率与形式，就是他已经准备好进入第二级的明显征兆。他学会和妈妈玩最基本的“追逐”游戏，而且喜欢康苏拉加上新的声音和动作。但是，曼纽尔对于游戏的律动了解得不够，因而不能持续一项角色的扮演。康苏拉必须把游戏架构好，让两人保持和谐的关系。他也无法从一个活动中关联到另一个类似的活动，像在玩捉迷藏时，或互换角色。再者，他还没发展出对假扮游戏的了解。

　　曼纽尔必须克服某些障碍。他的父母不那么急着让他发展语言，或其它任何一种社交技能，他们一心致力于他的情感谐调发展。有时，曼纽尔不能完全了解如何积极参与父母的活动，但他却很喜欢他们为他发明的简单游戏。与其像派屈克那样，想把变化或混乱带入他们的互动中，他反而学会向父母取得新的讯息。我们预期这对母子会有惊人的进步。
　　在第一级结束时，像曼纽尔这类的孩子，已经把成人当作人际关系实验室里的主导者，成为表现很好的见习生。然而，他们仍旧过于被动，必须依赖成人的知识提供有组织的结构，以便增加刺激和愉悦感，创造新的意义与减低沮丧的感觉。

　　在第二级中，孩子虽然还不是双方经验的共同创造者，但他们已经开始学习如何成为伙伴与共同调控者。在第二级结束时，他将会扮演好自己的角色行为，在适当的时间，以正确的方式达成情感谐调。将共同调控者角色逐渐增强的优点，包括成为主动参与者所带来的快乐，以及了解如何在不造成混乱的情况下，把新鲜感注入活动当中。完成第二级的孩子，可以很快学会并在提示下完成角色行为，他们也会成为活动中成熟的伙伴，而不只是观察者。

第二级活动

　　在第二级里，我们引导孩子进行调谐动作系列活动。这些活动是可预测的，并且有高度组织化的架构、清楚的限制与明确的界线。社交伙伴必须动作一致，才能完成这些活动。伙伴们用规定的方式，在特定的空间范围内控制身体动向。这些仪式化的元素，使孩子们能确实发挥作为伙伴与共同调控者的功效，而毋须具备在稍后的治疗过程才会学到熟练的实时观察与规则。我们仍旧严格限制所使用的物品，这些物品必须有利于协调动作，不至于让孩子产生对物品的注意力。比起持续吸引目光焦点，或产生与人际关系无关的报偿物品，懒骨头椅和气球等没有固定形状的物体较合适。角色时机和转换获得高度的组织，因为这时孩子还没准备好进行调整或即兴创作。

　　虽然第二级里的活动仍然结构严谨，在第五阶段，成人们还是可以开始小心地将变化引进活动。如此一来，将新元素加入协调动作时，孩子们才不会无法承受。可能的话，在达到共同目标或一个段落的结束时，使用词句、独白及歌曲来增强愉悦的感觉：“我们在跳喔!”“我们倒下去啰!”“我们完成了!”语言也有助于双方的协调：“一、二、三跳!”理论上，每个伙伴都拥有一部份对于活动的元素与时机的控制权。例如，他们可以在开始跑之前一起念：“准备，就位，跑!”或“一、二、三”。这不仅能增强孩子的动机，也能使孩子为将来需要的共同调控技巧做准备。假如在第二级结束前，孩子已经具备假扮的技巧，可以用角色扮演的方式玩简单的扮家家酒，像是假装讲电话、妈妈喂宝宝，或医生用听筒看病等等。

　　同步动作需要许多不同的技巧。进行某些活动时，像老师说或是大富翁等等，孩子必须立即跟随伙伴的特定动作。而一起倒下等其它活动，需要的则是伙伴在同一时间做出动作。在另外一些活动里，一位伙伴必须接受另一位伙伴某个特定动作的暗示，或与这个动作的时间点一致，才能开始动作。例如，当一个人丢出球时，他的伙伴必须准备接住。

　　第一次引进这些活动时，我们要教导孩子成为观察敏锐的见习生，仔细观看成人，学习特定的动作与动作的顺序，和代表正确时间点的暗示。成人必须不时操控孩子的四肢，教导他身体的正确动向，以及指定动作的目标和时间点。例如，当教导病患接球与滚球时，我们通常需要两个成人，一个在孩子的背后指导他的动作，并将他的身体定位，另一个坐在他对面准备接球。

　　除了正确的肢体动作与时间点，孩子也必须将行动维持在某些架构中，包括环境的界线、肢体的动向、特定的移动范围，以及出声的限制，如此才能防止过多的“杂音”加入活动，干扰协调。例如，在滚球的时候，成人常常得先教孩子让球朝正确的方向滚去，才不必一直捡球。我们必须确定孩子了解到，游戏的重点在于共同调控，因此，球一定要从一个伙伴滚到另一个伙伴手里，而双方都不用把球追回来。

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曼纽尔的治疗计划

　　我们为曼纽尔设计的初期目标，重点在于教导他具备足够的架构，以便能和康苏拉一起享受互动的乐趣，并让他学着了解且喜爱她引入活动中的变化。以下列出曼纽尔的治疗目标。

曼纽尔的第二级治疗目标——A部份

·曼纽尔将从学习规则、角色，以及必须观察角色扮演（角色时机）的活动架构中，获得乐趣。
·曼纽尔将积极参与各种活动，这些活动强调几个协调的变因，如轮到你一轮到我、藏起来一露出来、高一点一低一点、近一点一远一点、慢一点一快一点、停一走等等。
·在伙伴的指导下，成功扮演他的角色时，曼纽尔会表现得很高兴。
·成人导入的变化将会成为活动的重点。
·在成人谨愼地导入变化时，曼纽尔将会持续了解并欣赏活动的架构。

    在初期评估的四个礼拜后，我们的疗程一开始就是让曼纽尔玩他知道的追逐游戏，并且结合了在懒骨头椅上弹跳的新游戏。在短短几个礼拜里，康苏拉就能够导入变化性，并将两种活动整合成一个单独而更完整的游戏。当康苏拉往一个方向跑时，就是对曼纽尔暗示跑往另一个方向。跑向懒骨头椅的人就跌在上面再弹起来。这个游戏有一个用胶带标示出来的明确起点，当其中一位伙伴弹到懒骨头椅上时，就代表一轮的结束。每次结束时，曼纽尔学会跑回起点，等待妈妈开始玩下一次的信号。她用一个字提醒他跑到另一头坐下，接着，她跟他一起弹到椅子上，他就开心地笑了。曼纽尔在游戏中，以尖叫声增加乐趣，康苏拉接受并将其视为游戏的一部份。从治疗开始以来，康苏拉每个礼拜都花二十小时和曼纽尔进行活动，由他们快速的进步可以看得出来这些努力。曼纽尔已经可以指着代表游戏的图片，如代表“玫瑰花圈”游戏的两人手牵手图片，开始游戏。现在曼纽尔带头玩游戏的方法，是跑到起点用手势暗示妈妈，确定在游戏过程中，她以眼神注意他的活动。

　　曼纽尔的运动神经不好，弹在懒骨头椅上并不容易，因此，康苏拉去掉游戏中奔跑的部份，细心地将游戏内容限制在这个特定的动作上，重复向曼纽尔示范如何上下跳跃。一起练习跳跃动作时，康苏拉边跳边兴奋地喊：“跳!跳!跳!”这是引导孩子参与的最好范例，亦即利用简单的架构与逐步的方式，在继续下一个步骤之前，把孩子有困难的那一部份独立出来专，心练习。

　　曼纽尔现在也是个更主动的共同调控者，我们已经发现他的自我发展大幅进步，他不断尝试许多开始游戏的策略，并直接以言语和康苏拉沟通。他们已经将第一级中，康苏拉吹气球让曼纽尔捡回来的活动，延伸成更复杂的第二级活动——来回拍打气球。康苏拉吹好气球把它拍走，让曼纽尔再把气球拍回来。康苏拉现在能很快增加活动的变化性与新鲜感，同时不让曼纽尔感到困惑，而活动带来的新鲜感，此时也带给曼纽尔很多乐趣。

　　妈妈和儿子开始一来一往地滚着球。康苏拉数“一、二……三，滚!”曼纽尔学会等她数到三，才把球滚回去给她。她在一、二、三中间间隔的时候停了一下，以增进他参照与自我调控的技巧。曼纽尔停下来仔细观察妈妈的脸，等待表示她要说“三”时的表情暗示。

　　他们已经练习了你给一我堆游戏一段时间，现在，曼纽尔会等着康苏拉拿积木给他。他轻松地堆起他的塔，即使每块积木形状不同，他还是在康苏拉递给她积木时，安排堆法。康苏拉把游戏改成先迭好一个小塔，然后马上打散放在一旁。曼纽尔毫无困难地将角色从堆积木的人变成给积木的人。

　　接下来的活动是，两个人一起倒在懒骨头椅上。康苏拉和曼纽尔手牵手并排背对懒骨头椅站着。她喊：“一、二、三!”曼纽尔兴奋地观察她的脸，等待该倒下时的暗示。他们躺了下去，在一堆懒骨头椅中交换兴奋的眼神。成功了几次之后，康苏拉试着不牵他的手玩游戏。然而，曼纽尔还无法使他的协调动作到达这种程度，因此她还是握着他的手。

　　第二级活动包含了许多人际关系的要素，每一种要素都以一定的顺序教授，成为之后其它活动的基础。以下列出第二级前半段活动的主要目标。

第二级治疗目标——第一部份
·孩子学习成为见习生，经由仔细观察成人而完成一系列活动，并且透过模仿成人，学习完成角色的动作。
·为了教导孩子指定的角色动作，孩子让成人暂时控制他们的肢体活动（例如，把成人的手放在孩子的手上）。
·成人以动作限制孩子自行变化活动，确保孩子没有在互动中，加入过多干扰角色正确执行的“杂音”，或破坏活动的特殊架构。
·孩子学习在正确的时间扮演特定的角色。
·孩子学习将动作保持在特定的界线内，并且如他们所被教导的那样，将动作限制在角色的约束中。
·在活动进行时，孩子学习在可预期的动作间隔中，将注意力焦点从自己转向伙伴。
·孩子留心伙伴的动作，这些动作是孩子开始自己行动的信号，孩子为了成功执行自己的动作，而将注意力转回来。
·父母阻止并且小心地“限制”导致孩子产生困难的任何一个动作，持续执行这个动作，直到熟练为止。
·父母谨愼地将变化带入互动中，并且密切观察孩子，确定他依旧能成功扮演他的角色。


第二级后半段活动

　　随着第二级活动的进展，我们期望孩子能承担起更多以协调方式执行的角色任务。孩子在这时学会简单的调谐角色组合，这是孩子和伙伴之间经过谨愼计算时间所执行的同步动作。这些同步动作由两个角色组合而成，在教导孩子时，成人将两个角色当作一个单独连结体的角色。一个简单的例子是“你拿我堆”的角色组合。我给你一块积木，你拿去将它堆起来。给积木的人禁止堆积木，而堆积木的人也不能选择积木。孩子学会依据伙伴各自的能力，以特定、同步的方式，扮演被指定的角色。

　　三种调谐的角色组合构成将来所有角色的基础：面对面、对称以及互补。面对面的互动，如将球一来一往地滚动，需要伙伴们面对面坐着或站着，互相以连续的方式扮演相同的角色。对称的协调角色，如手牵手一起倒下，或以同样的节奏打鼓，需要伙伴们在同一时间，以同步的方式执行相同的动作。一般熟知对称角色组合的例子，是合唱团的队形和军队行进的队形。互补角色则需要双方以高度同步的方式，扮演完全不同的角色，到达相同的终点。第二级中的互补角色例子，包括捉迷藏、老师说、投手与打击手，和我推你倒等等。同步动作我们首先进行的活动是“开一关”、“开始一停”的多种不同对称角色组合。我们练习一起跑、一起倒下、举起东西和把东西拿去堆成一堆，以及并排玩赛车。一般是由双方一起数“一、二、三，走”，以“走”这个字作为同时开始行动的信号。我们用两个鼓以及鼓槌敲打表示“开始”与“停”。先正确指导孩子使用鼓和鼓槌，然后，再教导他活动的目标——双方必须在同一时间开始或停止打鼓。成人先扮演“喊口令”的角色，以口头表示开始或停止打鼓的时间为何。开始时，成人必须非常缓慢而谨愼，甚至可以从“一、二、三，开始；一、二、三，停!”渐渐变成“开始／停”。等到熟练了之后，就将外在的暗示减少，并且改变喊“开始”与“停”的时间点，直到孩子无法预测喊口令的时间。依此类推，我们也可以在一开始时，使用许多协助的语句，然后，很快地转变为仅仅使用脸部表情表示开始与停止；渐渐地，再演变成教导孩子在开始与停止的时候，如何判断肢体动作。

　　随着治疗过程的进展，孩子将负责“喊口令”的角色，使开始与停止的动作同步进行，这可以让他在扮演“喊口令”角色的同时，也担任鼓手的任务。此外，他还必须能够在打鼓时变换口令。等到互动越来越熟练时，双方便快速交换喊口令的角色。

　　在进行较高级数的疗程时，可以引入更多种类的协调活动。不过，我们继续使用某些协调的程度，可以很轻易并且立即被观察出来的连续动作：“我们是否协调?”在较高的级数中，我们可以控制鼓的速度快慢与声音大小；我们可以改变许多肢体动作，例如走路变成跑步、从一个方向变成另一个相反的方向，或将推改成拉。

疗法提示
·第二级进阶活动练习成人创造的架构，要使孩子能一次练习一个协调的元素。
·引进调谐的角色组合。透过参照、沟通与自我调控动作，不但使活动同时开始与同时结束，并且，之后当双方的肢体还在运动中时，也决定了伙伴彼此之间相对的协调程度。
·同时到达、同时落下等活动的目标在于，产生立即的情绪分享乐趣。
·成为协助产生预期结果的积极角色所带来的愉悦，也增强了上述情绪分享的乐趣父母逐渐将同步动作以及为达成实时参照所做的快速注意力转移的初步方法，导入活动中。
·成人逐渐在协调活动中，引入较轻微而有计划的破坏活动，让孩子有机会做出控制的动作。

　　在第二级的最后几个阶段，协调的等级变成相对而不是绝对的。协调活动的评估更加主观，并且是以“感觉”为基础。在孩子朝正常同侪互动迈进时，这会是一个关键但十分困难的步骤。我们回到鼓的例子，打鼓的节奏从“先快后慢”变成“快一点然后慢一点”，“大声一小声”变成“大声一点一小声一点”。喊口令的人要喊出各种不同程度的“快一点”和“慢一点”，逐渐将这些概念教给孩子。一旦达成之后，我们整合孩子的能力，以便能逐渐地增加他的动作，然后，以他的能力来评判，是否双方都能以大约同样的速度敲打。这就是第二级进步程度的最后测试。在注意伙伴动作改变的同时，孩子察觉到自己也在动作中做出相对应的轻微改变。然后，两个人一边估算另一人的一项或一项以上的动作，一边持续变化活动的层级。双方敲打的大小声、轻重或速度都类似，并且继续改变动作，加入变化，同时维持协调。因此，假设我打得慢些，我的伙伴也打得慢些来响应我，并设法配合我的节奏。“喊口令的人”在第二级活动中，对于维持活动的协调是必要的。然而，到了第三级，这个动作就渐渐减少，活动展现高度即兴与多变的特色。

注意力转移
    在第二级的前半段，活动的节奏是明确而缓慢的。在轮流玩大富翁之类的初级游戏中，孩子只能等伙伴结束动作时，才知道轮到自己；然而，在打鼓等更复杂的协调活动中，注意力的转移必须发生得更快。随着第二级的进展，活动发生得很快，孩子和伙伴间的注意力转移必须发生在几乎同一时间。

共同调控
    我们在第二级的最后一个阶段所引入的最后一项元素，是藉由动作的控制来维持并修复协调。没有旁人告知，自闭症的孩子不会注意到，互动中时常发生的协调关系逐渐丧失的情形，他们会继续角色的扮演，即使互动已经完全被破坏。为了练习共同调控，父母必须在调谐动作系列活动当中，刻意而有步骤地创造高度增强的协调破坏情形，并且教导孩子以正确的控制动作察觉，并回应损坏的互动关系。父母念：“一、二……”，在说“三”之前暂停，就是一个刻意破坏的例子。成人也可以使用刻意的策略性暂停，比如将词句说到一半让它不完整，甚至做出夸大的厌恶眼神。另一个被用在第三级作为评估方法的例子是，孩子和父母练习一起奔跑和倒下，父母跑到一半时突然停下来。

　　结构化的破坏导入孩子已经能熟练操作的活动中，作为活动的变化。例如在打鼓的活动中，父母可以做与口令相反的动作，例如当喊口令的人说：“慢下来!”时反而加速。孩子将学会为更密切的协调而加以注意，并与伙伴沟通。“喂!你做错了!慢下来!”我们要求孩子以有系统的方式玩游戏，响应故意制造“错误”的人，并且，当成人指出某个动作破坏协调时，孩子能练习自我调控。以下列出我们练习共同调控的各种方法。

创造共同调控
·开玩笑但刻意以厌恶的眼神凝视孩子，直到孩子对凝视做出沟通或自我调控的响应。
·在话说到一半时就夸张地停下来，或延迟做出一个预期中的动作。
·以明显夸张、卡通式的不正确方式执行角色动作。
·创造一些活动，在这些活动中，父母脸部表情的变化，为接下来发生的事提供了关键讯息。
·在协调损坏时，父母学习等久一些，让孩子体认修复行动的需要。
·如果孩子做出非协调的动作，要求他重复或重新开始某项互动。例如，假如孩子不说一声就跑到游戏室，父母会将他送回候诊室重新开始游戏，直到他可以跟父母并排走去。


再看曼纽尔的治疗计划

　　曼纽尔已经准备好进行第二级后半阶段的活动，学习如何共同调控他的互动行为。我们为他设计的治疗目标叙述如下。

曼纽尔的第二级治疗目标——B部份
·曼纽尔将由成功达成协调互动，体验快乐与成就感。
·曼纽尔将学习在数种不同的调谐角色组合中，独立扮演好他的角色。
·曼纽尔将估算动作的时间来配合伙伴的动作（在扮演面对面角色组合时）。
·曼纽尔将参与需要互补角色动作的控制活动（例如我挑出积木给你，你拿去堆起来），成为地位对等的伙伴。
·曼纽尔将从以对称角色动作达成同步调谐动作的活动中（例如一起奔跑，并且在同时间倒在懒骨头椅上），得到乐趣与满足感。
·曼纽尔将会监看自己每一时刻与伙伴的协调状况。
·曼纽尔将会时时进行沟通（“喂，慢一点!”）以及自我调控（我必须慢下来），达到并维持协调动作。

    教导动作协调的各面向是个渐进的过程，牵涉到自闭症孩童所表现的几个独特动作，刚开始可能很令人困惑。让我们回到之前的个案研究，来说明如何逐渐增进人际关系谐调。

　　曼纽尔和康苏拉在练习奔跑，然后一起倒下。他们从相同的起点开跑，一起跑，然后同时倒在懒骨头椅堆里。曼纽尔熟悉最初的架构和角色动作之后，康苏拉教他留意两种不同且互斥的讯息来源。曼纽尔和伙伴一起跑时，必须将身体朝向懒骨头椅堆，这是他角色动作的第一部份。当手牵手和他儿子一起跑时，康苏拉先教曼纽尔，当他跑离她太远或落后她时，留意他手臂拉紧的力量。这种力量传给达曼纽尔的讯息是，他必须控制他的速度，同时不转移他的视线，因此，他才能保持在康苏拉的身旁。当曼纽尔将这个快速连结讯息的过程执行得更顺畅时，康苏拉教曼纽尔注意她动作的瞬间改变，也就是她跑步时刻意的速度变换。有了这些技巧以后，接下来他们就可以练习视觉注意转移。

　　当他们在移动时，也就是曼纽尔进行角色的第二部份时，康苏拉一放开曼纽尔的手，他必须继续看她，才能确认他的身体位置大约跟她的平行。曼纽尔必须每分每秒快速地评估每个讯息来源，并决定其优先级。在第二级前半阶段的活动中，如牵手、地板上的胶带及其它信号等外在架构，取代了以上提到的快速注意力转移。然而，在第三级的活动中，孩子必须经常做出快速注意力转移与决定。从外在提示过渡到不断的参照以及瞬间的判断，通常要花上几个月到两年的时间才会发生，时间长短视孩子的状况而定。

　　康苏拉先以喊“一、二、三，跑”的简单口令，以他们每次一开始的例行游戏练习视觉注意转移。曼纽尔以视线参照康苏拉，判断她是否快要喊到三。她故意把游戏变得更复杂，改变口令暂停的时间长度，甚至把数字数到四，来增强他参照的程度。双方轮流数一、二、三，并且改变活动开始的方式，使这个游戏变成共同调控的过程。

　　一旦曼纽尔熟悉了视觉参照，这项技能将对他学习“飞快跑”游戏中的视觉转移很有帮助。康苏拉先将跑步的速度放慢，仍然牵着曼纽尔的手。她跑步时发出有趣而音量大的声音，作为曼纽尔将视线从懒骨头椅转移到她身上的暗示。曼纽尔一开始看着妈妈，研究新出现的声音是怎么回事，而没有评估双方的协调程度。随着活动的进展，康苏拉省略了口头暗示，在跑的时候，把速度调整到刚刚好让曼纽尔无法同步进行。曼纽尔很好奇这样的改变，因此将视线转移到妈妈身上。他转移视线的时间，足够让康苏拉调整速度配合他，也因而减低了曼纽尔手臂的拉扯力量。他们用这种方式玩，直到曼纽尔在跑步时，将视觉注意力从目标转移到伙伴身上，使手臂上的拉扯力量消失。终于，曼纽尔发现到，妈妈随时可能不预期地改变速度，因此，他必须时时调整自己才能跟上她。康苏拉夸大了她的速度转换，有时用很慢的慢动作跑，有时又非常快，因此，曼纽尔可以清楚了解到他在共同调控中的角色。

　　在曼纽尔准备好放开康苏拉的手跑步前，他们花了几个月的时间进行这个任务。一旦曼纽尔掌握了并排跑步的基本架构，康苏拉在过程中加入一个停止点，因此，曼纽尔必须持续观察她和自己的相对运动。渐渐地，曼纽尔不管康苏拉跑得快或慢，都能配合她的步调。他已经能够以和正常孩子一样的不规律、有变化的方式奔跑，并且玩简单的追逐游戏，而且，他在这些活动中是一个地位平等的玩伴。

疗法提示
　　你们可以在白天时经常练习协调动作。每次你跟孩子走路时，练习并排走。你们还可以一起举起一个盒子。你会惊讶地发现，这些活动可以让孩子有多大的进步。


曼纽尔的成功案例

    人际发展介入可能会是一段漫长的路途，然而它的效果很大，一旦学会了社会参照、相互注意力与情感谐调机制等关键技能，孩子就渐渐能了解社会互动的内在喜悦。

　　为了得知疗程的效果，我们定期重复评估活动。经过一年的治疗后，我们再次评估曼纽尔。这对母子走进游戏室，曼纽尔看起来快乐而放松。他马上藏在懒骨头椅椅背后呼唤康苏拉，开始游戏。然后，他试着爬到懒骨头椅上说“妈妈”，叫她看着他。康苏拉帮他爬到懒骨头椅椅堆上，他掉了下来说，“啊，掉下来了。”她再帮他爬上去。曼纽尔让康苏拉玩一次。“妈妈爬上去?妈妈跳?”他跳下来，开始到处探索。曼纽尔现在在探索环境时显得积极多了。然而，他同时持续转移目光参照康苏拉。他先说：“玩积木?”康苏拉说：“不玩积木，跑步?”曼纽尔说不。他们在进行真正的交涉，因为他们有一长串两人共享的活动项目可供挑选。最后，他们同意玩追逐游戏。这个新玩法需要绕着一堆懒骨头椅跑。他们开始跑了，康苏拉忽然说：“停!”然后两人一下子停了下来。曼纽尔说：“走!”——这是他的角色，他们又一起开始跑。他边跑边回头看康苏拉，确定她追上来。她想偷偷溜到他前面，他就往另一个方向跑走。然后她把跑改成跳，两人都跳着前进，游戏还是顺利地继续下去。之后，他们跳到懒骨头椅上喊：“耶!”

　　接下来，他们流畅地换到一起跑和跳的游戏，两人手牵手，曼纽尔小心翼翼地看着康苏拉数。他们牵着手一起跑，兴奋地尖叫：“咿啊!”在第二轮游戏时，康苏拉教曼纽尔一起数。她数“一、二、三!”然后，教他在起跑前加入“耶!”的部份。倒下之后，康苏拉藏在懒骨头椅椅堆后面，曼纽尔很快爬到她那里去。她把他的脸盖起来，他笑了。他把脸上的毯子掀开，跑走。她把自己的脸盖起来说：“妈妈在哪里?”他马上找到她，把她脸上的毯子掀开。母子两人此时很明显地成为好搭档，预期对方的动作，并且很流利地配合彼此。一连串的动作开始可以流畅地互相接续，一项即兴的动作出现了——这是曼纽尔已经为进行第三级的任务做好准备的迹象。一连串的动作开始可以流畅地互相接续，一项即兴的动作出现了——这是曼纽尔已经为进行第三级的任务做好准备的迹象。他们在一个玩具盒前面并排坐着，康苏拉拿出一个蜘蛛玩具，假装它在走路；曼纽尔也像妈妈一样，让它走路，而且亲了它一下。她拿出一个发条玩具，上紧发条让它走；他看了以后，跑去抓住它。他想自己试试看，她也让他这么做。即使曼纽尔在玩自己的玩具，每次康苏拉开始一项新活动，他马上停下他的活动，参照她，并且用她给他的新物品，以她指导的方式玩。他在她的引导之下，探索周遭的环境。每次她把手伸向玩具盒，他都很快转移目光，看看她在做什么。她坐在他旁边偏后面一点——这是向在专注自己活动的孩子展示新物品的最佳位置。在这个发展阶段，她不想成为他注意力的中心，只想引导他增强活动的乐趣。

　　接下来，他们来回丢球。滚球是曼纽尔很早就已经熟练的动作，他们距离大约二公尺半远。曼纽尔表示他想要球。为了让游戏更刺激，他们边丢边移动位置。想要引进更高层次的新奇感与变化的欲望，是流畅的协调动作的另一个迹象，显示曼纽尔准备好进入第三级疗程。当康苏拉突然把丢球动作变成滚球动作，曼纽尔很快毫不费力地配合她。

　　评估活动继续进行，他们决定玩积木。曼纽尔开口要求积木，并拍打桌子，他专心听着康苏拉解释活动架构。她给他一个积木，然后又给他一个。他向她抗议，因为两个积木的大小不一样。她给了他第三个。他把积木搓一搓，排成一直线，他打算把它们堆成某种样子，妈妈同意了。在这个阶段，堆积木和给积木伙伴之间的互动，比让曼纽尔顺从完成某个特定目标（口堆一个塔）来得更重要。因为曼纽尔进步得很快，康苏拉让他在活动架构中加入许多新玩法。看起来，他好像在做一条路或是某种轨道。他边做边解释他做的东西，她问他是不是在盖一栋房子，他笑着说：“不是。”他好几次将目光从积木转移到妈妈身上，最后笑着说：“它是火车。”他完成了他的火车，康苏拉暗示他转换角色成为给积木的人。她向他要积木时，他很乐意让她自由堆栈，不过，他会选择他要给她的积木的顺序。曼纽尔对她在盖的东西很感兴趣——这是相互注意力开始出现的明显征兆。他问：“这是一座塔吗?”她很兴奋地承认。这个游戏就到此结束。他自己把积木收好。想要引进更高层次的新奇感与变化的欲望，是流畅的协调动作的另一个迹象，显示曼纽尔准备好进入第三级疗程。

　　接下来是一起背向懒骨头椅倒在上面的游戏。他们以按部就班的方式进行每一项架构里的游戏。他们牵着手，一起数一、二、三，并且在倒下的时候看着对方的眼睛。在游戏第二轮时，他们没有给彼此提示，就改变数数字的方式。曼纽尔参照技巧的程度，足以让他了解，只要注意看康苏拉，就能成功地完成每次的游戏。

　　最后一项任务是假装一场下午茶聚会。曼纽尔看着妈妈假装把水倒到三个杯子里——一只玩具熊加入他们的聚会。康苏拉示范“倒茶的人”该怎么做。曼纽尔很快扮演起这个角色，假装倒水，说：“嗯……”一边看着妈妈。她叫他给小熊倒些水，他倒了之后说：“嗯……”表示小熊喝了水。她给每个人一些饭，他假装吃了。康苏拉说：“太烫了，吹吹。”曼纽尔吹了吹假的饭，然后喂小熊吃，一边说：“嗯……”曼纽尔已经进入假扮游戏的第一阶段了。

　　由评估结果我们可以看出，曼纽尔开始了解如何在几个不同的活动架构中，流畅地协调他的动作。许多迹象显示，他已经准备好进入第三级的疗程了。他了解共同调控是程度上的问题，而不总是全有或全无的问题。当妈妈加快打鼓的速度，喊：“用力些!”时，他可以打鼓打得用力些。当他看到康苏拉打得轻些时，他也可以马上打得轻些。曼纽尔甚至学会在许多活动中带头，他可以在起点暗示康苏拉加入他，看着她，然后打个信号，叫她跟他一起数：“一、二、三!”——这是他们一起跑，然后一起倒下的第一个步骤。他展现出渴望新鲜感的态度，也喜欢和妈妈一起发现新事物。他乐于和她达到共同的目标，体验“我们办到了!”的感觉。他喜爱与她共同创造游戏里的新元素。下一个步骤就是教导曼纽尔将对共同调控动作的了解，应用在更多变、更即兴的活动中。


第二级活动范例

　　在镜子前戴帽／脱帽：孩子在我们游戏间的单面观察镜前，练习平行、同步的动作。镜子的好处是，可以同时看到自己和其它人，降低转移视线的需要。

　　我推，你倒：“一起倒下”的另一种玩法就是“我推，你倒”。这个活动有两个特定的角色：推的人和倒的人。两人面对面站着，其中一个人背对着懒骨头椅。推的人问：“你准备好了吗?”当倒的人说：“我准备好了。”的时候，就小心把他推到懒骨头椅上。双方可以在每一轮游戏里互换角色。

　　堆懒骨头椅山Ⅱ：（可以两人或三人一起玩）一个孩子是给的人，其它两个是堆的人。负责堆的两人必须同意要堆哪种颜色的懒骨头椅，然后，他们向给的人提出要求。堆的这组人一起合作，将懒骨头椅搬到房间的另一个角落堆起来，建造一座懒骨头椅山。堆好时，成人看顾着孩子爬到顶端溜下来。

　　一同跑步：开始时，伙伴先手牵着手在标示好的指定起跑点。离开起跑点前，他们一起数到三，使起跑的时间一致。向懒骨头椅堆前进时，两人还是维持并排的状态。在到达椅子之前，有一个指定的“落点”，伙伴可以在这里一起做出倒下的动作。倒下时，两人应该面对面躺在椅子上。之后，伙伴一起回到起点，手牵手开始第二轮游戏。将复杂性、变化性与多样性加入游戏的几种选择，包括限制牵手和／或移动落点。在之后的阶段，成人会以开始跑之前把目光移开的方式试探孩子，这么做可以确认孩子积极地参照他的伙伴。伙伴们也可以用改变跑步速度来骗倒对方，练习修正他们的速度，保持与对方相同的速度。

　　打鼓：每个伙伴有一个鼓与一根软的鼓槌。两人练习同时打鼓。成人先当“喊口令者”，双方一起打鼓。两人先练习以喊口令人的口头信号协调“停与开始”的动作。接下来，喊口令的人在两人打鼓时，加入“大声”与“轻声”，然后是“快”与“慢”。在较高的级数中，喊口令的人停止下达口头信号，伙伴开始互换角色。

baiyuyoung

Chapter VIII  你和我合作的最佳伙伴

第三级

　　在第三级活动结束时，我们预期孩子能以十分顺畅的、以动作为基础的互动关系，成为活动中地位平等的伙伴；他的动作不需要被规则束缚的架构所控制，而是出于参与者当时的喜好。正常孩子的游戏里，包括如“我们去玩吧”或是“我们先双脚跳再单脚跳”等自发的决定，这些决定由伙伴们在最低限度的讨论后同意。一旦孩子在持续即兴的情况下掌控协调活动，这些能够将大量的变化带入游戏中的孩子，就能成为更受他人喜爱的社交伙伴。以下列出第三级治疗的主要目标。

第三级各阶段与其治疗目标

阶段九：共同加入变化
·在致力于流畅、协调的动作时，乐于与伙伴一起将新奇的变化带入活动中。
·孩子与伙伴分享新活动中原有的与增加的部份。
·变化是在良好的沟通与谨愼的态度下完成（相对于阶段九，在之后的即兴动作阶段中，活动变化是以快速而较不谨愼的方式进行）。

阶段十：流畅的过渡转换
·孩子积极参与将彼此关联的数个活动，变成流畅的单一系列活动，并且乐在其中。
·将数个元素从一个活动合并到另一个活动时，所有动作仍然是协调的（例如，从跑步、到爬行、再到跳跃，从爬到懒骨头椅山、到倒在上面、再到拍打这些椅子）。

阶段十一：即兴动作
·孩子喜欢伙伴们彼此合作，在维持动作协调的同时，持续修改规则与角色。
·在活动的恰当位置里，缺乏某些特定结构化的元素时，孩子与伙伴仍能维持协调（例如数到三，或对动作的目的地达成协议）。

阶段十二：共同创造
·孩子乐于创造新游戏，在这些游戏中，伙伴双方对游戏规则与主题贡献同等的心力。
·孩子与伙伴欣然同意创造新游戏的合作精神。这样的精神表现在透过语言与／或语言的方式，对双方共同拥有的游戏中的元素进行沟通。他们一起归类与／或同意属于他们的新游戏中共享、即兴元素的独特模式。


个案研究  尼尔、彼得与麦特

    尼尔、彼得与麦特从四岁到九岁时不等，开始在我们诊所里的一个小团体里，共度了五年多的时间。这三个男孩都在三岁时被诊断出患有亚斯伯格症，三个人的话都很多，很聪明而且好奇心很重。尼尔就是倒霉的（叩叩叩，有人在家吗?”笑话事件里的那个男孩，个性相当温和，但是，同时相当容易受到规则的约束。彼得也很拘泥于遵守规定，但他比较热情，脾气也比较急。麦特是三个人中最灵活、但也最容易感到害怕的一个。三个男孩经过与各自父母的密集练习活动之后，都准备进入第三级疗程，他们被排在同一个小组里。每个人都在同样的活动中学会扮演他们的角色，共享同样的活动架构，因此，在角色扮演与规则上，几乎不会造成困惑或冲突。在适应彼此的同时，他们不需要留意任何有关活动的新讯息。

小组活动开始

    第三级是两人或小团体同侪活动最常见的入门级数。成人原本扮演的互动主要控制者角色，逐渐转变为互动主持人的角色。很重要的是，成人必须逐渐移至孩童注意力的边缘，同时，孩子将其它伙伴视为快乐以及分享共同调控责任的主要来源。在团体活动的初期阶段，我们经常使用视觉物品代替语言提示。例如，我们为这三个男孩设计了“我先开始”的活动顺序卡片和类似的视觉标志，协助他们决定接下来要做什么，以及如何进行每个活动，如此一来，治疗师就可以退居幕后。

　　当小组活动开始时，我们重复了许多孩子已经和成人玩得很熟练的简单活动，这些活动需要最少的成人参与，因为孩子们已经学会如何独立扮演他们的角色。尼尔、彼得和麦特的每一个小组游戏，都是从一个他们所共同熟悉的活动开始。在这之后，是一系列各种不同的大幅肢体动作的协调活动，如一起倒下和一起跑与跳。他们一起建造懒骨头椅山，一起玩他们改编的“把我从怪兽那里救出来”的游戏。

疗法提示

　　从成人－孩子过渡到孩子－孩子的互动时，永远从孩子和成人玩得最熟练的那一级活动的次一级活动开始。孩子的不可预料性比成人高得多，需要更多的共同调控，以及来自彼此的修复动作。


建立“团体意识”

　　人际发展介入的主要目标之一是，让孩子们重视小组时间；重点不是有趣的活动或玩具，或者是成人治疗师，而是与同年龄的孩子们一起学习、玩耍，以及培养一段眞诚互惠的友谊。增强同侪价値的方法之一是，创造能帮助孩子体会一起为达到共同目标而努力的力量与满足感的经验。

　　研究员包伯•艾德称这样的经验为“团体意识”——自我（Ego）的团体同义词。建造懒骨头椅山就是一起为共同目标努力的例子之一。其它许多在本章末尾提到的任务，例如“从农场到市场”和“建筑商、建筑师、建筑材料部门”，或甚至像一同举起盒子，并将盒子从一处搬到另一处，这么基本的活动都能增强这种感觉。

　　有些活动教导孩子，透过共同的努力，让活动持续进行，如“让球一直滚”，比赢得游戏或玩自己的那一轮游戏，来得更有趣、更有意义。这些活动是团体合作的另一种形式，我们常用的其它许多活动都改编自这个活动。这些活动的目的，几乎都是看孩子可以靠团体的力量，让一个活动持续进行多久的时间。比方说，孩子用球拍把气球来回拍，看他们在气球掉到地上前可以拍几次。

　　我们最喜欢的合作活动之一是“两球互抛”。规则很简单，两个孩子面对面，各拿一个球。游戏的目的是，两人必须在同一时间抛球和接球。开始的时候，运动技巧较差的孩子先并排站在一起，就只将球拿给对方。等到他们动作熟练之后，再慢慢将两人之间的距离分开。即使身体动作很灵活的自闭症孩子，也不容易完成这项任务，它需要孩子协调几种变因：他们数的口令、抛球的动作、抛球的速度与球的高度。他们不只得同时抛球，还要根据上次抛的好坏，调整这次抛球的动作。

　　以下的活动片段，描述的是尼尔与麦特在八岁大时的某次练习。对于这个活动，两个男孩已经在数次疗程中练习过，而且开始致力于达到更高超的技巧。事实上，他们还告诉我，他们想要打破世界纪录，然后，被金氏世界纪录列为有史以来最棒的队伍。幸好他们都没机会看这本书，我把所谓“世界纪录”设定为十九次成功的抛接球，这看起来是个很难达到的目标，但对他们来说并不是不可能。他们在我们的游戏室中进行这项纪录，站在地毯的角落里，相距大约二公尺。他们各有一个柔软的小球，他们获得游戏的指示，必须维持站在地毯的角落接球并数数。

疗法提示
　　当孩子准备好时，可以在“两球互抛”游戏中加入各种变化。他们可以共同改变活动，决定丢球时站在同方向或面对面。他们也可以用两个不同重量或大小的球。在最复杂的变化中，孩子还可以在互抛球时，突然改变不同的方向。

    一开始，他们丢得太用力了。麦特没丢好。他惊叫：“啊，可恶!”他们没有一起数球数，但他们成功丢出了下一球，而且一起笑了。葛斯丁博士：“假如你们没有在完全相同的时间动作，这球就不算。”这次，他们同时说“开始!”但还是没有一起数。葛斯丁博士：“重来，你们没有同时喊‘一’。”他们又试了一次。“抱歉，你们没有同时喊‘三’。你们得重来。”第二轮，他们同时数一、二、三。葛斯丁博士：“这次算成功的一次。”但是，他们马上又失去协调动作。葛斯丁博士：“啊，你们开始得太早了，你们一定要同时开始。”这次，他们同时数一、二、三，而且同时丢球。但是，接下来那次，他们忘了一起数“三”。葛斯丁博士：“啊，你们得重新开始。”两个人都开始有挫折感。不过，现在他们已经习惯我指出他们的错误。他们又重新开始任务。再下一次，他们同时数、同时丢，但是不幸地，尼尔的球掉了。葛斯丁博士：“你们表现得很好，越来越进入状况了。”这次，他们同时数，但没接到球。下次，他们同时数，也同时丢，但丢得太用力。葛斯丁博士：“轻点!”下次，他们的时间点和轻重终于都对了，他们开始成功了。但是，在成功地试了六次之后，他们又一不小心没有一起喊“三”。麦克看着尼尔说：“至少我们连续成功了六次。”尼尔问我：“要成功几次，才能破世界纪录?”葛斯丁博士：“世界纪录是十八次。”他们看来似乎并不担心离世界纪录还差一截，又继续玩起来。他们的表现相当好，开始有成果了。尽管很努力，在第五次时，他们的球在空中相撞。葛斯丁博士：“你们的球在空中相撞，这样可以加两分。”男孩们松了一口气，继续丢球。两人都聚精会神地看着对方，手臂以同样方式摆动，轻轻把球抛出。尼尔数着结果，兴奋地对麦特喊：“现在是第十四次，我们只要再成功五次就可以了。”当他们连续成功二十次时，我让他们停下来，分别跟他们握手，告诉他们，他们刚刚刷新了“两球互抛”运动的世界纪录。他们又叫又跳，不由自主地互相拥抱，而且快乐地跳起来。

　　另一个“团体意识”发展的重要元素，是体验从一起努力克服共同的对手或障碍所感受到的力量。我们将这个阶段的任务称为：“团结必胜，分裂必败”。通常由治疗师扮演对手、障碍，或甚至敌人的角色，前提是孩子已经了解这是一个角色，而不是治疗师眞正的态度。

　　我扮演阻止孩子到游戏室的柜子里，拿他们最喜欢的玩具的人体障碍物，和尼尔、彼得与麦特开始进行游戏。他们可能会试着一个一个单独过来，但只要这么做的，都不能通过我。我重复向他们解释，想要到达柜子，他们必须合作。然而，因为太过兴奋，他们一直无法协调。最后，我想到一条简单的、反复同样歌词的歌，让他们在游戏中的空档唱：“三个人才能打开这扇门。”一旦学会唱这条歌，歌词就能提醒他们，男孩们马上就形成三人小组，一起把我推开，拿到他们应得的宝藏。这条歌在之后的活动里产生同样的效果，虽然这些活动跟打开门没有什么关系。

共同加入变化

    在强烈的团结意愿支持下，男孩们已经准备好开始将新奇感与变化带入彼此的互动中。他们已经充分学会了持续参照协调状态、保持活动进行，以及平衡新奇感程度与活动架构等的重要性。以下列出我们为尼尔所设计的治疗目标，同样的目标也适用于团体其它成员。

共同加入变化的治疗目标
1．在致力于流畅、协调的动作时，尼尔将乐于与伙伴一起将新奇的变化带入活动中。
2．不管是在新活动里原有或增加的动作中，尼尔都将是与其它人地位平等的伙伴。
3．尼尔的活动变化将是在良好的沟通与谨愼的态度下完成的。
4．在将变化带入活动中之后，尼尔将会持续参照自己与伙伴间的协调。
5．尼尔将会参照伙伴以寻求了解、接受与安慰。
6．在任何一位伙伴将变化带入活动中后（例如放慢速度、加速、改变位置、将等待时间延迟几秒钟等），尼尔将以自我调控的动作维持协调。
7．尼尔将会为了澄清伙伴所带入的活动变化内容，以及确认伙伴对于变化的接受和喜爱与否，而与伙伴沟通。
8．尼尔将会尽快停止或修改使社交伙伴混淆或困扰的活动变化。尼尔将在失去协调时，做出有效的修复动作。

　　这个团体的新活动之一是，一个延伸自“我给一你堆”的游戏，我们称为“从农场到市场”。每个礼拜活动一开始，三个男孩就用木头积木建造一条路。然后，他们选出一个男孩当农夫（用卡片选），第二个当小贩，第三个当卡车司机把产品载到店里。农夫把小塑料盒里的水果蔬菜搜集好放在路的一头。小贩再去拿积木盖一间小店，放一个杂货店的招牌。

　　游戏开始时，卡车司机拿到他的黄色塑料卡车，把它开到杂货店前面。小贩打手机给农夫，看看当天有什么蔬果，然后下订单。农夫请卡车司机来送货，如此继续下去。久而久之，他们渐渐加入许多新元素到活动中。例如，男孩们认为，这条路应该是一条收费道路，因此，路上出现了一个收费亭。卡车会常常在高速公路上翻车，所以他们加了一台拖吊车。卡车坏掉时必须修理，所以，他们盖了一个汽车修理厂。杂货店有时会进行大减价，而农夫常常轮流种不同的农作物。男孩们非常投入，同心协力将这个游戏有声有色地玩了好几个月。

流畅的过渡转换

    一旦共同加入变化的活动可以稳定进行，我们就开始教孩子移除某些将仪式化活动分离的人为架构，让他们把架构互相融合在一起，和普通的团体游戏一样。以下列出这个阶段的治疗目标。

流畅的过渡转换的治疗目标
1．彼得将以伙伴的身分，把彼此关联的数个活动变成流畅的单一活动系列，并且乐在其中。
2．当团体成员从一个角色组合，流畅地转换到另一个角色组合时，彼得的动作仍将与伙伴协调。
3．彼得将时常以视觉／言语参照自己和伙伴们的协调。
4．从一个活动转换到另一个活动时，彼得将和他的社交伙伴们以快速的非语言参照征求彼此同意。
5．在转换前或后，彼得将会透过沟通取得社交伙伴的接受。
6．彼得会尽快停止或修改使社交伙伴混淆或困扰的过渡活动。
7．对伙伴所做的变化感到困惑时，彼得将会透过和伙伴的沟通来澄清（例如，“你要我停下来吗?”）。
8．彼得将会透过沟通，对社交伙伴所做的过渡活动表达感谢。
9．在过渡阶段时，彼得将会以自我调控行动维持协调（例如放慢速度、加速、改变位置、将等待时间延迟几秒钟等）。
10．当自己与社交伙伴之间失去协调，彼得将会注意到。
11．失去协调时，彼得将会做出有效的修复动作。

懒骨头椅山隧道变成俱乐部

    男孩们很快就能熟练地将一个活动融入另一个全新的活动，并将几个活动的元素结合在一起。“建造懒骨头椅山”的游戏变成用懒骨头椅盖一间俱乐部。他们在第一级里爬过的隧道被合并进来，变成俱乐部的入口。入口太窄了，一次只能有一个孩子通过。

　　在每次疗程开始时，他们会仔细地重建俱乐部，然后，所有人都穿过隧道进入俱乐部。他们叫我把灯关掉，拿出手电筒，让他们在神圣的殿堂里进行“秘密时间”。

俱乐部、鼓与怪兽的结合

    当尼尔、彼得与麦特进行小组活动时，我们引进了“怪兽”游戏。一旦他们对于假装的观念有了充分的了解，所有孩子都爱上打击威胁要吃掉他们的邪恶怪兽的刺激感。拿掉了隧道的俱乐部，变成怪兽的巢穴。我会等孩子们不注意的时候跳出来，抓住他们其中一个，发出怪物的吼声，把他拖回洞中，假装狼吞虎咽地吃掉他。我们教受害者要尖叫：“救命啊!救命啊!”这个叫声的目的是，提示另外两个人来救他的信号。如果另外两个人合作无间，解救行动通常都会成功。

　　玩了几次之后，怪兽现在披着一条床单，不是从桌子下面，而是从游戏室外面在意想不到的时间进来。他一手拿着叉子，一手拿着蕃茄酱瓶子。到目前为止，怪兽的巢穴已经被男孩们改过好几次。它最先是一个隐密的藏匿点，怪兽在里面找不到他们；之后，它又变成一座要塞，男孩可以从里面跑出来攻击怪兽。最后，角色完全倒转过来，它变成男孩们的藏匿处，他们可以把怪兽拖来这里杀掉埋起来。

疗法提示

　　在第三级里采用第二级的游戏，孩子们可以用更即兴的方式来进行活动。例如，跑步和倒下的动作，可以有不同的方向、速度或反方向跑等等的变化。


即兴活动

    在第三级的这个阶段，孩子学习快速地将全新的元素穿插到活动中，而不失去与伙伴之间的协调。他们也学会在缺乏之前用来清楚设定活动的限制与界限的大部份外在结构化规则的情况下，仍能维持协调。即兴活动是孩子在准备面临一般学校下课时间，进行正常的“自由”游戏时的关键元素。

即兴动作的治疗目标
·彼得将乐于参与活动，并且在活动中和伙伴们彼此合作，在维持动作协调的同时，持续修改规则与角色。
·彼得将会以流畅的方式，将之前活动中的元素穿插到这次的活动中。他也让他的伙伴这么做。
·在活动的恰当位置，缺乏某些特定结构化的元素时，彼得与伙伴仍能维持协调。
·彼得将时时刻刻以视觉／言语经常性地参照自己和伙伴协调的程度。
·在执行活动的新元素时，彼得将会取得伙伴的同意。
·彼得将会透过沟通，对社交伙伴创造的新元素表达感谢。
·对伙伴的动作感到困惑时，彼得将会透过和伙伴适当的沟通来澄清（例如，“你要我停下来吗?”）。
·彼得将时时刻刻以自我调控行动维持协调（例如放慢速度、加速、改变位置、将等待时间延迟几秒钟等）。
·彼得将会尽快停止或修改使社交伙伴混淆或困扰的活动。彼得将在失去协调时，执行有效的修复动作。

结构中的即兴

    当我们以运动、游戏和类似的输／赢活动方式进行疗程时，我们冒的风险，是孩子过度把焦点集中在输赢与否，或者其它成员是否都遵守他对活动规则的解释。因此，在疗程的这一阶段遇到了这些问题时，我们必须了解，得教导孩子，游戏的输赢并不比享受游戏过程来得重要——这是连非自闭症的孩子都很难学会的一点。同样重要的是，孩子学会享受即兴所带来的乐趣，即使是在足球或棒球等规则严谨的活动中。

　　尼尔和彼得在足球赛中对抗麦特和我。在我们的游戏室里，足球的规则是二对二，每一队都有一个守门员和一个中场球员。在这场球赛里，麦特是守门员，而我是中场球员。尼尔是对方的中场球员。每一队必须在展现良好的协调情况下，才能得分——像是守门员传了一个好球给中场球员。

　　尼尔和彼得那一队目前落后，彼得像往常一样受到输赢的左右而生气。麦特注意到这点，开始跟尼尔瞎闹。我是指定的“喊口令的人”，每次得分之后，我数一、二、三，然后背对着丢球。我的工作是数一、二……然后停顿一下，等其中一位男孩失去防备，然后突然数三，把球丢出去。有一次，我停顿了很久，这时，麦特决定要想尽办法让尼尔笑，他做了各式各样想得到的鬼脸和声音，直到自己笑倒在地上。

　　即使他们俩属于敌对的队伍，即兴时刻很快地成为两人游戏中最重要的部份。尼尔叫麦特“奸诈的麦特”，让这两个人大笑不止。有一次，尼尔忽然用他惯有的不经意却深刻的口吻对麦特说：“趣味和得分是一种平衡的状态，当你输球时，你得到较多的乐趣；而当你赢球时，感觉很不错，但是你得到的乐趣比较少。这跟合理的均衡意思是一样的。”

　　在这个小组玩过的竞赛运动中，最辉煌的时刻，可能要算是他们打棒球的那一年。就算是为最简单的棒球比赛形式做准备，即使在我们小小的游戏室里，也要花上数个月的时间。我们要关照到每个参加运动的孩子不同的个别问题。尼尔必须面对的问题是，不能每次都赢。麦特必须面对的问题是，要学会所有棒球所需的运动技能，包括站在本垒／打击板正确的一边、在适当的时机挥棒，以及跑垒。每个男孩都无法判断怎样才算是坏球、那个球值不値得挥棒，以及如何了解不同球路之间的关系。他们还花了好大的功夫，判断所有不同守备位置应做什么，以及游戏进行中的跑垒情形。

　　为了帮助他们，我们征召了一名“教练”——一个比他们大两岁的男孩，正在进行第四级的疗程。当孩子升到更高的级数时，指导其它孩子所建立的自尊心与实习经验，使他们获益良多。这位实习教练设身处地，以球员的角度来看事情。这个年轻人摇身一变，成为一位有爱心和同理心但纪律严明的教练，他以极大的耐心，一步步发展球员个别以及共同的技能。

　　所有训练的最终目标是，一场小组成员与两位以办公室奖杯向他们挑战的治疗师的锦标赛，男孩们再次决心团结在一起打倒敌手。

　　以下的段落描述孩子们在团队合作方面的进步，以及他们如何渐渐掌握了自己的优点与缺点，感受到作为团体活动一份子的兴奋与挑战。这些技能对正常的孩子来说稀松平常，然而，对自闭症的孩子而言，却是重大成就。他们所表现出的关键改变，正是我们教导孩子社交关系比工具性的社交技巧重要时会发生的。

　　这是我们第一场比赛里的紧张时刻。比赛正要开始，教练理查德排出了打击顺序。麦特先上场。他仍然需要练习调整身体的位置面对投手，但是他打中一球，而且记得跑到一垒，停在那里。他的队友大喊：“safe!”理查德告诉他，“麦特不要跑，待在那儿。”麦特指着二垒说：“我要到那里。”彼得在本垒。他告诉投手——我——“史提芬医生，不要投太用力，否则我不能打出好球。”我说没问题，并且轻轻投了一球。彼得挥棒击出一个平直球。麦特在兴奋之余忘了跑垒，彼得必须把他推到二垒。为此牺牲的结果，彼得被判出局。一向坏脾气的彼得大叫：“我恨棒球，我不玩了!”他的教练警告他：“你如果不道歉，就得不到奖杯。”彼得马上觉悟，说：“对不起。我不会退出。我改变主意了，我想继续留在球队里。”

　　现在换尼尔上场打击。根据玩足球的经验，我和尼尔之间发展出一种仪式，当我们刚好一个是投手、一个是打击手时，我们会逗对方笑。我扮鬼脸，发出奇怪的声音想让他笑。但是尼尔态度坚定，仍旧注意力集中。他打了一个平直球，把麦特送上二垒（理查德帮了点小忙，把麦特从垒包上推开）。

　　比赛进入最后一局，第四局下半场（我们通常有时间玩四局）。教练理查德帮上场担任后援投手的尼尔做准备。男孩们以四比三领先。彼得聚精会神看着，他知道下星期才轮得到他投球。尼尔跳来跳去，兴奋地等着第一位打击手回本垒。麦特同时担任游击手与三垒手。彼得是内野手。

　　同时身兼裁判的理查德叫尼尔准备上场，接着说：“好了，葛斯丁医生，准备打击。”尼尔挥动手臂投出了一球，一好球，男孩们高兴地跳了起来。比赛很快就进行到了“三振出局”的局面。麦特和彼得都到投手板边恭喜尼尔。一人出局，轮到我的治疗师同事上场。第一球是坏球，接下来是两球快速直球，两好球。空气中弥漫着兴奋的气息，场上的球员挥动双手。“三振出局!”他挥棒落空了，场上的其它球员兴奋地跳着。已经两出局了，再一人出局，比赛就结束了。我来到本垒板，第一球就击出三垒方向的滚地球。麦特很漂亮地接了球，但是太兴奋而忘记把球传回一垒，所以我安全上垒。接着，我同事在第二球时打击出去，球滚向彼得，他接住了，而且这次毫无失误地传到一垒。不幸的是，麦特忘了他是守备球员，以为自己是跑垒的人而跑到二垒，所以没有人接到彼得的球，我们两人安全上垒。我同事得到一分，双方比成平手。我从一垒跑到二垒，这可能是致胜的一分。彼得在绝望之下，捡起二垒板丢向外野。这根本是作弊的行为，但他的队友认为他是英雄，虽然此时这一局已经结束了。彼得的机智不但弥补了自己之前犯的错，也救回一球。他被队友们簇拥着离开游戏间。


共同创造

    第三级最后的目标是，导入互动关系的核心——共同创造的能力。当孩子开始以之前活动的变化创造新游戏时，他们渐渐进入结合想象力及共同发明喜悦的自发性创造领域。以下说明本阶段的治疗目标。

　　伙伴们共同创造的游戏一开始相当简单，然而事实上，这些游戏却构成了人际关系发展的突破性进展。例如，我们的三个八岁大男孩发明了后来演变成非常复杂的懒骨头椅战争。刚开始的玩法很简单，男孩们轮流互丢懒骨头椅。彼得从远远的那头丢了一个过来；尼尔闪躲之后，也回丢了一个。男孩们很快学会把椅子转几圈产生动力。某个男孩的椅子快速转动，变成其它人举起椅子防御的信号。很快地，他们的游戏从丢椅子，演变到把椅子当作撞击的武器，让椅子在房间中央互撞。这个游戏从进攻、旋转演变到防御，其中还加入了数不清的笑声和欢乐。

　　一开始我们很讶异，同样一群以创意的即兴方式打败怪兽、打赢一场关键性棒球赛的孩子们，会在我们允许他们自由创造游戏架构时，选择创造出如此初阶程度的游戏。然而现实状况是，不管他们多聪明，进步得多么大，他们似乎就是想以这种方式开始。孩子们显然先感觉到，必须回到早期发展阶段——在这个阶段里，他们在成人的架构支持下进行活动，他们因此能重新体验对活动的熟练掌控，只是这次的对象是同龄的伙伴。几个月下来，孩子们已经能使活动更加复杂。不过，最初这些伙伴们和小团体相当满足于活动的不断重复。看着与伙伴们共同创造的游戏架构，他们骄傲地笑了——他们明白这是一生中第一次，他们只属于彼此。

疗法提示

　　孩子很喜欢把他们共同创造的新活动用录像带记录下来。最近有两个孩子很骄傲地录了一卷两人的有氧运动录像带。


第三级活动范例

　　两球互抛：两个孩子面对面各拿一个球，游戏的目地是在同时丢球与接球。如果有必要的话，一开始先用一个球。孩子可能要站在看得见的划分界线里，这样他们才知道，不能以移动身体接球的方式控制互动，只能调整丢球的方式与时间点。这个活动可以有很多变化与即兴发明，包括改变距离、在丢球时移动，以及球的种类等等。

　　打鼓Ⅱ：在这个活动的第三级版本里，成员可以流畅而即兴地改变停止与开始的时间、大小声以及速度快慢。活动中没有特定的角色，口头提示也被删除。

　　参照接力赛：将色纸分成四等分，把不同颜色混在一起。在离起点一段距离的地方放一个空的篮子。两组色纸纸条分别放在不同的桌子上，通报员站在桌子后面。跑者跑到各自的篮子旁边。通报员拿着一张色纸，跑者必须经过通报员跑到他们那迭色纸旁边，拿到所需的颜色放在篮子里。接着，他指定下一个颜色。最先拿到所有颜色的那一队赢。变化方式：物体间的距离、色纸的数目、颜色、可以说多少话、是否有脸部表情、画在纸上的标志等等。可以把每队必须找出不同颜色或形状的纸，放在房间里不同的位置。

　　从农场到市场：这是个很适合年纪较小孩子的合作游戏。我们可以给孩子玩具手机增加眞实感。游戏的特色是，其中有几个环环相扣的角色，包括一位“生产者”——可以是在收费道路某一头的农夫或制造商；一位“买主”——例如超市老板，在路的另一头；还有一个角色是卡车公司——把货物从生产者运给买主。如果孩子人数不够，可以一人扮演多个角色。之后，可以将其它的角色加进来，例如收费道路经营者——在道路指定收费地点收取费用，以及道路建造与修复小组——建造道路以及负责道路救援与修复。

　　建筑商、建筑师、建筑材料部门：这个游戏里有三个角色，孩子必须试着协商彼此的动作以及协调彼此的角色。建筑师不能碰积木，但他有设计的掌控权。建筑材料部门必须提供积木给建筑商，不过，这些积木必须符合建筑师的需求。最后，只有建筑商才是眞正用积木盖房子的人，然而，他必须参考建筑师的设计，并且在需要额外积木时，找材料部门帮忙。

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Chapter IX  分享我们的世界

第四级

　　在第一、二、三级的发展过程中，孩子学到经验分享互动的主题，包括脸部表情、声音、手势与动作等等的行为，孩子可以直接参照、比较与配合这些行为。第四级代表经验分享主要参照点的永久、重大变化的起点。相对于刻意的“公众”行为，孩子学着了解与重视内在的、“私人”的经验，并且投注庞大的精力，学习将自己独特的知觉、想法以及感觉，和社交伙伴的知觉、想法以及感觉互相协调。在第四级的初期，病人们讶异地发现，其它人以不同的方式看这个世界，这项发现促使他们急切地探究他人的知觉、想法与感情。他们看到了什么我没看到的东西?他们和我的看法不同吗?他们提供的讯息对我有用吗?这些讯息是否能帮助我进一步了解自己与周遭的世界?在第四级的活动中，孩子分享所有环境中的独特知觉，在这样的环境里，孩子和他们的社交伙伴共同探索自己。第四级的关键所在，就是孩子们透过以上分享活动发现乐趣的能力。

第四级各阶段与其治疗目标

阶段十三：相互注意力
·孩子享受视觉及语言的情绪分享，领会某项外在刺激的共同知觉。
·孩子可以在没有人暗示的状况下，快速将注意力从共同的刺激，转移到伙伴的脸部表情，以寻求情绪分享（而非为了获得某项物品或讯息）。

阶段十四：观点取替
·孩子积极探索以下各项知觉的比较与对照：
  （1）同样的东西，“你怎么看它?”
  （2）在同样视线范围中看到不同的东西，“我从那朵云里看到一张脸，你看到什么?”
　 以及（3）不同的视线范围，“你在做什么?你看到了什么?”

阶段十五：独特的反应
·伙伴的独特反应成为相互注意力经验中的重点。
·孩子了解到伙伴的情绪反应与独特的知觉，和他自己的一样有趣。

阶段十六：添加想象
·共同添加的想象元素成为相互注意力经验中的重点。
·孩子喜爱假装的角色扮演和游戏，游戏中，每个伙伴在进行创造时，贡献同样的心力。


个案研究

　　在第二个生日后的几个月，布莱恩被诊断出患有自闭症。评估活动之一是，观看十九个月大的布莱恩和家人欢度圣诞节的录像带，我们还记得其中的内容。他的家人围在圣诞树旁，笑着给其它人看自己的圣诞礼物。布莱恩自己单独坐在火炉边，对快乐的家人视而不见，古怪地笑着玩包装纸。

　　在疗程开始时，布莱恩已经具备某些第一级的技能。他的语言发展相当迟缓，然而和曼纽尔的父母一样，布莱恩的父母比较关心语言能力的质量与恰当性，而不是他会说几个字。在与我们一起进行第一次评估活动后，布莱恩的父母把他们的车库改装得和我们的游戏室一模一样。头一年，他们每星期花二十小时以上进行指定活动。在发展经验分享的能力和渴望方面，布莱恩进步神速。四岁时，他已经完成第二级疗程，准备开始和一位配对的伙伴进行两人一组的活动。在我们治疗的自闭症孩童中，像布莱恩这样，对于情感谐调各项功用的了解很快胜过经验分享的所有技能，是极为少数的。当这种差异发生时，往往就是孩子即将快速进步的征兆。到五岁时，布莱恩已经能掌握所有第三级的目标，准备进行相互注意力。

　　我们已经在布莱恩的第三级活动中看出高功能的迹象。以下布莱恩和他的妈妈茱莉雅的对话，描述我们称之为“撞车”的活动。两位伙伴相隔一百五十公分坐着，各拿一个小金属玩具车。两个人中间用胶带标示出中间区域。活动的目标是两人同时放开手中的车子，让车子在中点相撞。

疗法提示
　　“撞车”活动有很多种不同的玩法。你可以改变伙伴们之间的距离、车子的大小、架构的提醒次数多寡等等。惊人的碰撞是个很刺激的活动，大部份的孩子都无法抗拒这个游戏。然而，你得要准备常常更换车子!

疗法提示
　　即使一项活动的设计在于强调某种级数较低的能力（如撞车是第二级的活动），我们发现不管任务为何，进行高级数活动的孩子仍能展现相应于高级数的能力。

　　阅读以下的对话时，注意到布莱恩担负了相当程度调控与修复的责任，这是他学会并应用第三级基本元素最好的象征。此外，布莱恩的语言能力虽然十分有限，然而请注意，他的词句中有很大一部份具有经验分享的功用，以及从他有限的语言，他可以“到达什么程度”。

    茱莉雅（用手指着）“你想要蓝色或乳白色的毯子?”布莱恩（边指着、边确认妈妈注意到他）“这个车子好漂亮，哇!”（相互注意力的好例子）茱莉雅（旨着他应该坐的地方）“你坐在这块地毯上。”布莱恩（坐下）“好棒!”茱莉雅：“你准备好了吗?”两人一起：“一、二、三，开始!啊!”（车子成功地在中点相撞）布莱恩：“再来一次!再来一次!”（他们数到三之后一起放手，但这次车子没有撞在一起）茱莉雅：“我们没撞到。”布莱恩：“怎么啦?”（以沟通进行调控）茱莉雅：“我们没撞到。”布莱恩：“再玩一次!”（修复两人协调的好例子）他们数到三放手，这次车子砰地一声撞在一起。布莱恩（把车子抱在怀里）“可是它在哭耶!”（布莱恩假装车子在撞击中受伤，因而将新元素带入活动中）茱莉雅：“它得去看医生了。”（布莱恩假装正在修理车子）（观察员以“跑跑跳跳”活动的方式走进游戏室指导他们，布莱恩之前练习过很多次这个游戏。）布莱恩（用手指着）：我们正要玩这个。在这里!（母子两人兴奋地看着对方数一、二、三，一起牵着手跑到同样的地方。他们面对面倒在懒骨头椅上捧腹大笑，然后一起走回起点，布莱恩甚至停下来，帮妈妈从懒骨头椅上爬起来。第二次倒下来时，布莱恩先发出“咿!”的尖叫声，茱莉雅模仿他。第三轮游戏时，她以较快的速度往回走，布莱恩跑步设法跟上。）茱莉雅：“我们来数到四。”（布莱恩毫无困难地配合她。他们玩了一轮。）布莱恩：“再玩一次!”（这次，茱莉雅在两人跑到一半时停了下来。他们还是手牵着手，布莱恩感觉到手臂的拉力，也立刻跟她一起停了下来。）（他们试着把手放开跑步。兴奋的布莱恩在试第一次时，跑在妈妈的前面。他们回到起点。）
　　布莱恩：“妈妈，你准备好了吗?”（这显然是布莱恩试图修复上次超前妈妈所做的沟通。第二次布莱恩配合妈妈跑步的速度，一起倒下。第三次，茱莉雅跑到终点的一半时，突然停下来。布莱恩跑过她身边，倒在懒骨头椅上。）
　　布莱恩（发现失去协调）：“糟糕，对不起。”
　　茱莉雅：“为什么要对不起呢?”
　　布莱恩：“再试一次。”
　　（她再度停下来，而他又超前了——发现是他的错时，他笑了起来。）
　　茱莉雅：妈妈不是停下来了吗?再试一次吧!（在这次他们跑的时候，他一直看着她，很准确地算好时间，跟她一起停下来。）

布莱恩的治疗计划

    布莱恩显然已经准备好进行相互注意力活动了。以下列出我们为他所设计的七项治疗目标。

　　布莱恩在好几个月的细心指导之下，才熟悉了相互注意力的活动。我们有系统地将这个过程的数个元素拆开，再渐渐地将它们整合。一开始，我们教茱莉雅只要把物品拿给布莱恩看。我们的目的是，教布莱恩将他的注意力，从物品上迅速转移到茱莉雅的脸上，分享茱莉雅探索活动时的情绪意涵。这种物品与伙伴脸孔之间的快速注意力转移，对自闭症孩子来说相当困难，我们通常会花上好几个月的时间，来达到这项目标。

　　为了帮助自闭症孩子了解相互注意力的重要，我们教导父母以大声的话语和夸张的动作，提醒孩子们将注意力从物品转回他们脸上，去体会新发现的共同惊奇。例如，茱莉雅边指着边说：“看!一只大鸟!”就在布莱恩的目光停留在玩偶上时，她会很大声地抽一口气，发出极为兴奋的声音喊着：“哇!”同时张开双臂。如果此时还需要更加强调，我们教她倒在地板上，或做出类似的夸张动作，让布莱恩回头去看她。

　　我们也教茱莉雅一些方法，让布莱恩更加感受到，他们一起分享的快乐才是互动的眞正理由。茱莉雅会让布莱恩看书上的一张图片，再突然把书阖上，做些很愚蠢的事，让两个人都笑得很开心。她再给他看另一张图，重复以上的顺序。有意思的是，当布莱恩之后被分到小组里，他会模仿茱莉雅的动作。他给小组伙伴看某个东西，接着忽然停下来，做些好笑的事，让伙伴发笑。

　　布莱恩首先在茱莉雅的陪伴下，学会模仿一组对称角色中用手指向物体、转移注意和分享兴奋感等一系列技巧。一旦熟悉了这些技巧，我们就教他如何以互补的方式加以应用，让他可以向妈妈指出自己的独特发现。然而，布莱恩必须领悟以下两个重点，才能完成这项目标：（1）他的洞察力是独特的，并且有可能会和伙伴的不一样；以及（2）与他人分享私人的世界，将会得到情绪上的报偿。

相互注意力的治疗目标
•布莱恩将喜爱视觉与语言的情绪分享，领会外在刺激的共同感知能力。
•布莱恩将学会只为情绪分享，而把注意力从共同的刺激转向伙伴的脸部表情。
•布莱恩将会仔细观察，确定他正确察觉伙伴所指为何。
•布莱恩将会为了分享经验，而透过沟通（例如用手指指向物品、向他人出示物品、比手势、说话），将伙伴的注意力引导至有趣的物品上。
•布莱恩将会透过沟通，更清楚地察觉伙伴尝试指出的物品为何（例如问清楚、要求伙伴移动物品，或再次指示给他看）。
•布莱恩将会以自我调控来帮助伙伴注意他想要指出的物品（例如以用手指指出代替手势，将物品向伙伴移近）。
•布莱恩将会透过自我调控，更清楚察觉出伙伴所指出的物品（例如他会移近一些，或改变他的位置）。

　　藉由灵活运用相互注意力的技巧，布莱恩达到关键性的突破，使他更能轻易开始，以及持续与他人的互动，并且与同伴产生友谊。几乎每个自闭症孩子的父母都可以举出这么一段故事：他们帮孩子安排了一个聚会，邀请孩子的同伴到家中玩，却看着孩子忽视他的“好友”，完全将注意力放在他的任天堂或最喜欢的录像带上。此时的布莱恩已经可以做到，不再让有趣的物品或玩具成为经验分享的阻碍。当他的好友来家里时，他们毫无疑问受到布莱恩完全的注意；他知道不管任天堂或电视节目多棒，都无法产生他与人们互动时的喜悦和兴奋。

　　在三个月的相互注意力训练之后，我们评估布莱恩的进步。在第一个活动里，他们必须一起读一本书。我们指导茱莉雅，让布莱恩拿著书在她旁边坐下，接受但不开始任何互动。布莱恩打开图画书，开始翻页。他指著书上的物品，告诉茱莉雅他看到什么有趣的东西。说到这些东西时，他会参照茱莉雅，有时会以“看那个!”的惊讶口吻，强调他的发现。茱莉雅是他互动关键部份，他想与她分享他的快乐。这是初期相互注意力的例子。然而，布莱恩还不明白，从妈妈坐的位置，不能很容易看到他所看到的东西，还没有发展出观点取替技巧的布莱恩，并没有试着移动书的位置，让妈妈看得到书的页面。

    我们继续进行第四级的评估，茱莉雅和布莱恩玩一种叫“旧货盒”的活动。在活动中，观察员拿了两个塑料盒来，每一个都装满了有趣的小东西。伙伴们面对彼此坐着，他们的盒子距离约六十到九十公分远。他们被告知轮流拿一样东西出来给对方看。我们请父母展示东西时，不要对孩子做任何提示，只是去注意自然发生的事。

疗法提示
　　开始指导孩子进行相互注意力活动时，成人可能必须牵着孩子的手臂，因此，他们可以一起用手指着目标物品。在向前移动时，继续指着物品，并且实际去碰触物品。这时，孩子与父母可以练习持续指着物品，一边向后远离，再向前靠近物品，透过这样的动作，建立起指向物品与该物品间的关联。假如孩子仍旧无法做到，试着使用更多的视觉架构，如在物品与孩子之间，在地上贴一条胶带。

　　观察员：你知道吗?我要给你一个盒子，也给妈妈一个盒子。
　　布莱恩（视线在妈妈的脸和盒子之间移动）：给我吗?
　　观察员：对，给你的。
　　布莱恩：噢哇!布莱恩（拿着一个小玩具车给她看）：妈妈看这个车!（他对她笑。）（茱莉雅拿起一件东西）布莱恩（看着茱莉雅的东西，再看看茱莉雅）：好精巧!（这是布莱恩最喜欢的词之一。很令人讶异地，布莱恩使用类似的几个字汇，就能在同伴间变得很受欢迎。他在恰当的时机使用这些字汇，并且是眞心感到兴奋）（布莱恩拿着一个红色塑料小熊给茱莉雅看。茱莉雅在她的盒子里发现一个蓝色的小熊，也拿起来。他们因为这个巧合一起笑了。）布莱恩：你的也是小熊?布莱恩（拿出另一只熊）：看这个!好精巧!（现在他们轮流的动作非常顺畅，将自己的发现向对方展示，不需要对方开口要求。观察员走进房间，布莱恩没有停下动作，也让她一起分享他的发现。）观察员拿来两只恐龙、一些婴儿尿布和瓶子以及碗盘，当作假扮游戏的道具。他们面对面坐在地毯上。布莱恩很喜爱恐龙。布莱恩（用手指着）：耶!这好精巧!（他们两人都拿了恐龙。布莱恩拿了两只，假装他们在互咬。）布莱恩：嗨!恐龙!妈妈，这是巴尼!我来教你，巴尼。（布莱恩看茱莉雅假装弄东西喂她的小恐龙吃。他的注意力快速往返于妈妈的活动，和他自己还在打架的两只恐龙之间。）布莱恩（指着他其中一只恐龙）：妈妈，它该说什么?（茱莉雅正在帮她的恐龙换尿布。）布莱恩（指着茱莉雅的恐龙）：这是个小宝宝!妈妈，给我一块尿布。（茱莉雅指了指尿布。他开始跟她一样，帮他的恐龙宝宝换尿布。因为太难换，他换到一半停下来，然后再试了一次。茱莉雅继续默默地喂她的小恐龙吃东西，不去打搅布莱恩。她知道何时应该停止带入任何讯息，同时，不要太快对布莱恩做太多事。）布莱恩：妈咪，你可以帮我吗?（茱莉雅帮了他一点忙。布莱恩再试了一次，又失败了，她再帮他一点，最后，她示范怎么把尿布包好。他独自做了一遍，终于搞懂了。）在第四级的后半段活动里，伙伴双方都拿到一件玩具来玩。我们请父母专注在自己的活动上，不要去关注孩子，除非孩子先开始互动。茱莉雅和布莱恩坐离约一百五十公分远。两人都有一本着色簿和一些蜡笔（这是布莱恩最喜欢的活动之一）。布莱恩（给茱莉雅一支蜡笔）：一支给你好吗?茱莉雅：谢谢，我自己有几支。布莱恩（想办法把蜡笔拿出来）：嘿，我拿不出来。茱莉雅：要我帮忙吗?布莱恩：要。（但是，他最后还是把蜡笔拿出来了。）布莱恩：我拿出来了。（即使布莱恩自己有事做，茱莉雅也专心在着色，布莱恩还是继续想办法，在不打扰她的情况下和她互动。布莱恩跑去看茱莉雅的活动。）布莱恩：那是什么?（茱莉雅告诉了他。布莱恩回去画他自己的本子，但是，一直不停地说明他在着色本里看到什么。他阖上书，看她在做什么。然后他又打开书。）布莱恩：看——一只恐龙。不要紧，他是个小宝宝。（虽然布莱恩的语言能力有限，但几乎都是他在说话。他希望维持他们之间的协调，他也知道，茱莉雅不会做出太多与他互动的行为，就像每次如果他不先说话，她就回去做自己的事一样。在整个五分钟的着色过程中，每次布莱恩说些有关他们两人活动的事情的间隔，不会超过十秒钟。）

注意他人的观点

　　在进入第四级的第二阶段时，布莱恩开始学会，他人的观点不一定和自己一样。茱莉雅向布莱恩解释，她看不到他所看到的；布莱恩很快地学到（即使我们并没有正式地教导他），要改变图片和物品的方向，让茱莉雅看得更清楚。

　　在我们进行的许多观点取替的活动中，最喜欢的活动之一是“蒙眼障碍赛”。两个孩子一起进行这个活动。我们布置由一系列安全的障碍物形成的屏障。一个孩子当作视觉向导，另一个眼睛被蒙起来。活动的目的是，伙伴们巧妙地一起穿过场地，而不弄倒任何东西。向导必须发挥引导的作用，以看不见的伙伴的角度观看物体，小心以言语引导他穿过障碍物。

观点取替的目标范例
●布莱恩将会主动找出他和伙伴之间认知的不同点（例如，“我看到一辆红色的车，你看到什么?”）。
●布莱恩将会主动与伙伴比较同一物品的认知（例如，“我认为那一架飞机很大。你觉不觉得?”）
●布莱恩将会仔细观察，并且与伙伴沟通，确认他们了解他的观点。
●布莱恩将会进行自我调控，因此，他的伙伴能够分享他的观点（例如，虽然他可以清楚地看到某样物品，但他会注意到，伙伴对那样物品的视线被阻碍了）。
●布莱恩将会为了便于分享观点，而做适当的调整，例如，把书转向一边，让他的伙伴看清楚一张图片。


独特的反应与添加想象

　　随着第四级活动逐渐进行，外在知觉与这些知觉的独特意义，更平顺地融合在一起。在阶段十四结束时，我们的孩子会注意到，他们环境周遭所有不同的物体与事件，并且主动和伙伴们分享。在第四级后半段中，自闭症孩子不仅调和他们对于实体世界的发现，也开始分享他们的情绪互动，与对这些物体独特的解释。一旦他们到达这个程度，从今以后，语言将成为经验分享的主要工具。

　　在第四级后半段，我们的治疗目标与下文所列的类似。

　　我们认为，布莱恩已经准备好进行第四级中更高阶段的活动。他爱向窗外看，当他和伙伴们一起指向他们发现的高速公路上的汽车与卡车时，他和他们分享他的愉快情绪反应。他每个星期都很兴奋地准备好来到这里，展示他的家、家人与他最喜欢的小区标示等照片。他会确定他的伙伴戴维看得到相本里的照片，他非常乐意回答戴维对照片所提出的任何问题。

　　因此，当我们进行到第四级后半段的活动时，我们很讶异布莱恩忽然拒绝参与活动。对我们来说，这种情形成为我们了解自闭症孩童的人际关系发展如何演变的关键部份。在这个阶段，我们使感知能力的运作更加复杂，对于我们都同意确实存在的物品加入一点点想象力。云可以是城堡，红色玩具车可以是小老鼠的救火车。布莱恩的伙伴戴维觉得，这些物体的替换非常引起他的兴趣。当然，他并不是没有他的问题，他会非常沉迷于自己的想象创造，因而对于我们的反应视若无睹。

疗法提示
　　决定一种最简化的方法提供孩子活动架构，让他达到下一个发展阶段。这个成人引导的形式最为有效，因为他让孩子掌握主导权，感觉到自己的发现的正面结果。

　　我们了解在第四级结束时，孩子最关心的仍然是知觉分享，然而，他们对于知觉的定义方式，有相当明显的改变。孩子们不只在意展示、指出或标示物品或事件，分享对日常生活物品的认识，已经不再像以往那样令人兴奋了。在这个阶段，眞正的喜悦是来自我们运用心智与想象力，塑造眼前物品的独特方式。

　　此时，我们将具体的、眞实的和可见的东西放在一边，逐步将外在世界与看不见的、心灵内在的部份结合在一起。布莱恩的困难就是在此，虽然他已经掌握了相互注意力的技巧，并且眞正感受到存在于这种形式互动中的喜悦与人际关系连结，但分享内在世界需要的是一套新技巧。布莱恩以及其它进行第四级进阶时期的自闭症孩子常常忽略了一件事，那就是我们都对于我们看到的、听到的、闻到的、尝到的，以及摸到的事情，有自己独特的内在反应——这层认识迥异于仅仅将经验到的事物分类。

　　一旦了解在第四级前后阶段之间发生的巨大鸿沟，我们就察觉到布莱恩的特殊问题。布莱恩并不了解，他的心智可以像一块黑板一样，具有随意修改认知的功能。他从来没想过，他可以编造身边的物品与事件。他必须能够以象征的层次进行思考，领略到一件东西，比如一辆红色的车子或一朵云，并不必然总是代表它们自己，也可以象征其它东西。一朵云永远是一朵云而不是其它东西。他可能觉得一张被龙卷风吹到半空中的房子照片很有趣，但是，他思考的层次使他无法想象，这也可以是一架正要去度假的房屋飞机。即使布莱恩可以想象这类事情，但他几乎无法以伙伴能够了解的方式来表达它们。到了十岁，他已经能以组织良好的完整句子说话，然而，如果不使用经过事先演练好的句子，他的语言创造能力就会大幅滑落。

B]布莱恩的第四级治疗目标
●分享情绪反应将成为相互注意力经验的重心。
●布莱恩将会把伙伴的情绪反应与独特的认知，看作和他自己的情绪反应与独特的认知一样重要。
●布莱恩将会透过沟通，来判定自己与伙伴情绪反应之间的相似点与相同点，确定他完全无误地了解这些情绪反应的异同，也确定伙伴同样了解他的反应。
●布莱恩将会设法以个人的角度欣赏并接受伙伴的反应。
●布莱恩将了解到，他的伙伴可能不会分享自己独特的反应，并且会接受这些差异。

　　我们设计的治疗课程将会协助布莱恩察觉到，他具有独特的认知、感觉与想法，并且可以调整自己的想法，加入想象的成分，同时不会造成自己极大的压力与不安。一开始，我们限制语言的数量，去除完整的句子以及冗长的叙述，将我们的反应限制在一至四个经过挑选的字，并且配上加强的愉快与兴奋感。在接下来的几个星期，我们与布莱恩和戴维翻阅杂志一一大部份是《国家地理杂志》，找出奇怪、荒谬的照片，剪下来贴在一本叫做“好笑照片”的相本上。我们找到一张两个在印度人的照片，一个人的脚从一个洞里伸出来，另一个人的头伸到第二个地上相邻的洞里。我们找到的照片还有一间被龙卷风卷走的房子、在冰河上进行的单车竞赛，和一个在头上顶了一大迭书的人。

　　一开始，治疗师替照片加上图说。头脚伸入洞里的人标题是：“脚啊!回来!”龙卷风里的房子叫作“快醒来!你在飞呢!”勇敢的单车赛车手叫做“嘿，穿上滑雪板吧!”拿书当帽子的人叫做“书脑袋”。

　　几个星期下来，我们在每次小组活动时间开始时，重看这本“好笑照片”相本。这些照片每次都让我们开怀大笑。我们持续从不同的杂志上剪下照片，加入我们的搜集：要加入一张新照片，必须经过全体一致同意，而且必须有人加上一个让大家大笑的图说。

　　几个礼拜之后，我们将这个游戏做了变化。重看照片时，我们必须轮流给照片加上新的图说。我们限制戴维的用词不能超过四个。同样地，布莱恩也不能只把先前图说的字稍加改动，变成新图说，他必须想出一个有原创性的图说，即使他只想出一个字，甚至他没有眞的说话，而仅仅发出一个新的声音。布莱恩最初尝试创造出来的字词，并不特别有意思—一但它们是属于他的。然而，更重要的是，当布莱恩创造了自己的字词时，自豪与成就感随之而来，他重新燃起对经验分享的兴趣，再次变成主动的参与者。尝到与他人分享内在世界喜悦的布莱恩，正朝向更丰富、更有益的生活质量迈进。

第四级活动范例

　　好笑照片：将有趣稀奇的照片从杂志上（如《国家地理杂志》）剪下来，放在一本相簿里。大家一起看照片时，让每个孩子编出和照片相关的有趣声音或字词。更进阶的玩法是，孩子可以轮流指着照片里的东西进行分享，接着，一起发出与这种知觉紧密关联的滑稽声音。例如，某个孩子指着大雷雨的照片，说它发出很大的噪音，然后所有孩子一起吼着：“卡砰!”另一个类似的活动是“好笑图说”：编造好笑图片的不同解释，假装某样东西在那里，事实上却不在。例如，写出描述和所看到的东西相反的图说，或表达极度荒谬观点的图说。

　　障碍物：两个人一组玩这个游戏。学生分别站在一个障碍物的两端，这个障碍物要够高，使两个人无法看到彼此。在障碍物的一端是一个盒子或一个圈圈，大小足够让一个球穿过。游戏的目的是两个学生通力合作，藉由沟通来协调双方的动作。因为丢球的人看不到目标，他必须依靠站在障碍物另一端的学生指引他。

　　这个游戏是促进共同学习的最佳入门活动，有许许多多的变化形式。例如，老师可以一直移动目标，学生之间就需要更多的沟通。如果学生确实可以承受竞赛所带来的额外压力，这个游戏也很适合分组彼此互相竞赛。

　　墨迹：让孩子用墨水或颜料制作自己的墨迹，印在一张纸上，把纸对折再打开。有几个从墨迹衍生出的活动：和彼此分享每个孩子所看到的、找出你们共同看到的东西、协助伙伴找出你注意到了而他却没有看到的东西等等。

　　蒙眼障碍场：一个学生将眼睛蒙起来，另一个学生做向导。学生们在每次通过障碍场地后交换角色。布置一个安全的室内障碍场地，你可以改变每一轮游戏的物体与障碍物排列方式。一个学生蒙上眼罩，另一个学生必须用言语沟通的方式，引导蒙眼的学生尽快穿过场地（时间是额外的加分项目），同时碰倒的东西越少越好（碰倒障碍物扣分）。这个游戏适合以两个队伍彼此竞赛的方式玩，不过，只有一组人也可以先设法达到自己的最佳纪录。成人可以改变每一轮游戏的场地配置，也可以视各队需要，让场地变得较复杂或简单。

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Chapter X  分享我们的心灵：内心世界游戏

第五级

　　在第四级疗程结束时，我们在自闭症孩子身上发现了真正的“心灵分享”。互动过程中的主题，已经从外在的物体，转移到伙伴对这些物体的想法、感觉或意见。分享对外在事件相同或相异的反应，以及对于探索伙伴心灵与想象力逐渐升高的兴趣，变成互动中的重点。然而，这些交谈仍旧受限于自闭症孩子对于维护某些普遍外界支持的需要。当孩子们进行第五级的活动时，他们的互动从有形的参考点限制中被解放出来，他们将想象力展现在根本不存在的事物范畴里，而不是把想象力加在熟悉的物体或事件之上。自闭症孩子此时察觉到，除了自己以外，他们毋须其它道具，就能在环境中，与其它人进行这种形式的互动。

第五级各阶段与其治疗目标

阶段十七：分享想法
●快乐是透过分享想法、意见与感觉而得来的。
●孩子与同侪伙伴共同创造新想法与题材，来进行沟通与分享内在的世界。
●孩子完全理解与伙伴间的假扮活动，不需外界的道具，就可以将假扮的角色与动作用在共同的角色扮演活动中。他顺利地创造并转换假扮的角色。

阶段十八：令人兴奋的差异
●孩子对于比较与分享不同的想法、观点与意见，展现出高度的兴趣。
●社交伙伴带入游戏与交谈中的不同想法与题材，使人际关系更加令人兴奋。

阶段十九：内在与外在世界
●孩子能区分内在与外在的反应，并且更重视伙伴的内心状态。
●孩子认识到，外在的反应并不一定能准确地代表伙伴眞正的情绪状态，并且积极尝试判断伙伴的内心状态。
●孩子了解什么是假装与欺骗。他可以假装产生某种与实际情感不同的情绪；当伙伴假装产生某种极端的情绪时，他会做出恰当的反应。

阶段二十：心智的重要性
●孩子认识到，思想、感觉与想法是经验分享的要素，并且有高度的意愿，与他人分享这些内在的状态。
●孩子对于判断伙伴眞正的想法与感觉，展现积极的兴趣。


个案研究

　　波特是一位可亲的自闭症青少年，他在八岁时，第一次接受我们的治疗。虽然他已经具有第一级的所有能力，开始学习第二级的技巧，但他几乎不懂得共同调控。例如，波特会按照惯例，很高兴地在候诊室跟我打招呼，之后跑过我身边，不回头看我一眼，就直接冲向诊疗室。波特的语言发展和布莱恩一样迟缓。他成为优秀的见习生，以及向成人学习事物的意义的动机很强——比起语言发展，这是预测治疗是否成功的更重要项目。
　　经过了四年的稳定进展，波特已经准备进入第五级。以下列出他的初步治疗计划。

分享想法的治疗计划
●波特将透过与社交伙伴分享与整合想法而获得乐趣。
●波特和伙伴将运用新奇的想象元素，共同创造新的想法、题材与目标。
●波特将完全理解与伙伴间的假扮活动。他不需外界的道具，就可以将假扮的角色与动作用在共同的角色扮演活动中。
●波特将顺利地创造与转变假扮的角色。
●波特将时常透过参照、沟通与自我调控，确保和社交伙伴间对于想法与感觉的共同了解。
●波特将修改自己的想法，以维持互动的整体性。
●波特将立刻忽略及中断造成社交伙伴不愉快感的任何想法或假装的成分，或是双方情绪协调的阻碍。

疗法提示
　　在自闭症的社群中，大部份的家长与治疗师将较高的语言能力等同于“高功能”，由此得出亚斯伯格症候群是比自闭症较轻微的诊断结果。然而，在人际发展的范畴中，语言技巧并不总是等于成功，社会参照与接受成人指导的意愿才等于成功。

　　和发生在布莱恩身上的情形一样，我们的治疗很快地触礁了。我们起先认为，波特的语言能力限制可能阻碍了他的进步，但之后我们判断出问题不在于他的语言，而是他缺乏自我发展的能力。虽然波特的语言能力发展迟缓，但充分的表达与接收技巧，使他能够与他人分享简单的想法。和布莱恩类似，波特对于自己拥有独特想法与感情的心灵一事，相当缺乏自觉，直到他开始察觉自己拥有独特的个人经验，他的经验分享才能有所进展。如果波特连自己拥有些什么都不明白，那么，我们对于波特了解其它人独特心灵内涵的寄望，就过于不切实际。让我们回到治疗计划的基本原则之一：当我们的指导让孩子感到困惑时，就将环境简化，让孩子一次专注在某个单独的治疗项目上。针对波特的治疗，我们必须将他的语言问题与自我意识的缺乏彻底分离。

　　在治疗语言发展迟缓、但可以顺利阅读的自闭症患者时，我们发现，教导眞诚的相互沟通非常有效的一种方法，就是让孩子并排坐在计算机键盘前面。不同于必须被快速处理、并且以听觉作为途径的口说语言，操作计算机可以让孩子以较为自在的速度，透过视觉的方式处理语言。

　　当我们开始透过计算机与波特沟通时，我们发觉，彼此的沟通可以超越语言的程度，变得更加复杂与更有挑战性。我们很快开始进入表达“心灵”多样性活动，使用的方法是由《玫瑰，你的红色是哪儿来的?》（Rose Where Did You Get thatRed?）一书作者肯尼思•寇区（Kenneth Koch）发明的诗句教学法。寇区的基本方法是，提供一系列简单的结构化主题（和我们所称的“架构”类似），透过这些主题，孩子可以与人沟通他们独特的想法与想象，不会因为必须从头开始，而感到不知所措与沮丧。

　　波特对这个治疗法的反应很好。我们选出一个特定的诗句架构，波特为诗句加上标题与内容创造性的部份。在这首很简单的以“彩色的诗”为标题的诗句中，架构以斜体字表示，后面是波特的文字。

　　彩色的诗
    红色像春天的果酱。
　　黄色像早晨一直上升到天空的太阳。
　　蓝色像冬天冰冻的企鹅。
　　绿色像下午的色拉。
　　橘色像秋天时从棕榈树上掉下来。
　　紫色像朦胧夜晚的紫罗兰。

　　最初的成功鼓舞了我们，使我们热爱作诗的活动。当我们一起进行活动时，我们让波特以他创造性的反应，使用如结局、颜色、地点与感觉等元素作诗。

　　在口头讨论时，波特仍然退一步使用简单的词句和较为死板的交谈问答。不过，在写作时，波特学到他可以使用语言创造性地表达自己——他的内在想法、感觉与思考，即使他表达的这些事情在眞实世界中并不存在。

　　波特还喜欢寇区提到的一个叫作“在我的电影里”的练习。孩子们学习运用想象力创造出不可能的故事。他们体验到发明场景的惊喜，这些场景是之后和同伴们进行有趣的共同创造的舞台。我们发觉，诗的架构如何可以让我们全心全意专注在语言游戏的、想象的运用方式，藉此激发心灵的影像，不在意文法、语法或场景是否有意义。

　　在我的电影里
    在我的电影里有人把晚餐丢向警察
    然后英雄逮捕了丢晚餐的人。
　　在我的电影里有人偷了掌上型游乐器
    然后坏人被推到洞里。
　　在我的电影里邪恶的爸爸打算弄些子弹来
    然后英雄把爸爸扔进垃圾桶里。
　　在我的电影里有人偷了外送的披萨
    然后坏人的脸沾到了起司。
　　在我的电影里爱乱跳的男孩弄坏了电影
    然后英雄把泡泡糖缠在他身上。


共同创造的心灵

　　当波特更加意识到他的自我与独特的内在世界，并且透过书写的沟通方式，更流畅地表达出来时，我们决定，这时应该让波特回到与同伴分享沟通的治疗环境中。在那一年即将结时，我们开始训练波特，与他的伙伴逵格分享他新发现的想与想象。我们发明了一个叫“蠢问题”的游戏，游戏中，我提出问题，让男孩们轮流捏造荒谬的答案。像前一章的好笑片练习一样，我们一开始先提供问题与答案；但很快地，男们开始回答，接着马上就熟悉了整个架构，我们的角色成了快的听众。以下的例子是完全由他们自己创造出来的问答。

　　蠢问题
    把大象和蓝莓混合在一起会变成什么?
　　答案——一只蓝色的大象
    答案——一只“贝勒芬”（Belephant）
　　答案——一只深蓝色的大象
    答案——一个巨无霸蓝莓
    答案——一只蓝色的哺乳动物
    谁发明了气球?
　　漂浮鲍伯
    福瑞得热气
    盖瑞瓦斯

    有一次我吃了电话!
    好吃!
    你的肚子有发出铃铃铃的声音吗?
    有一次我吃了一个订书机!
    味道很不错!
    你的肚子是不是跟肺钉在一起了?
    有一次我吃了一栋大楼!
    你打嗝的时候，
    有没有吐出一个电梯?


　　我们准备进行心灵分享更复杂的一种形式——共同创作故事。与作诗不同的是，短文的形式对于一致性的要求较高。当我们看故事时，我们期待一个句子的意义会相当一致地接续到下一个句子，就和交谈时一样。

　　和伙伴共同创作故事的波特，必须关照伙伴和自己的想法，并且想出该如何协调他的思路。波特还没有准备好跟小组伙伴逵格开始这项任务，因此，我们重新找来一位指导参与者的角色与他配合——在活动的复杂度被提高时，我们通常会这么做。第一次共同创作的尝试——“铺路的男孩”，难倒了波特。我们必须完全负起让故事前后一致的责任。当时，波特相当不在意我们思考的方向如何影响故事，他仍然拘泥于自己极度僵硬的思考途径。故事进行到一半，他的主角在显然面临死亡威胁时，拒绝建造道路，因为已经是晚上九点钟，“太晚了，不能进行工程”。他表现在玩游戏与作诗时表现的流畅性，还没有进入平常的交谈中。在这么一个普通的故事里，几乎没有经验分享或共同创作，就好像我们和波特共同拥有的，是两种没有调和在一起的、互异的经验。

　　令我们感到乐观的是，故事到了尾声，波特已经开始进入更情绪性描述的层次。从他下的结论尤其可以看得出来：“男孩很寂寞。”对波特而言，寂寞是一种新的情绪，直到前一年为止，他从来没有感受过。

　　在故事的第一部份与第二部份中间的三个星期间隔时间，波特写了一些短的词组，并试着分辨一个句子是否配合之后的概念。在第二部份，可以明显看出他的努力结果。要注意的是，虽然维持情感谐调的任务仍然是由治疗师负责，波特的句子却能与他配合得很好，而情绪的语调及故事发展也更加谐调（波特的句子以斜体字表示）。波特对于某人可能觉得寂寞的体认，象征他逐渐了解心灵可能漂浮不定而与他人远离。

    铺路的男孩——第二部份
    就在他快要放弃时，他听到门外有个奇怪的声音在叫他。不是王子，是别人。听起来像是个女孩的声音。
    但她不是男孩的妹妹。
    也不是男孩的妈妈。
   “我们希望你回来!”
   “但是我不能回去，因为我被锁在这个地牢里，邪恶的王子偷走了钥匙!”
   “他偷走了钥匙?”
   “对。他偷走了钥匙。你可以帮助我吗?”
   “好!我可以帮你!”
   “如果你想帮我，你一定要杀了王子，拿到钥匙!”
   “没问题!我可以杀了邪恶的王子!”
    然后，女孩离开了地牢，去找邪恶的王子。男孩等她回来。几个小时以后，男孩听见女孩的声音。她说：“我杀了邪恶的王子!现在，我可以把你从地牢里救出来!”女孩拿了钥匙。她打开地牢的门，让男孩出来。
    男孩很高兴可以重回地面。他吻了女孩，说：“你愿意嫁给我吗?”
　　女孩说：“我愿意!”
　　男孩和女孩回到家，去教堂里找了一位牧师。然后他们对牧师说：
　　“我们要举办一场婚礼!”
　　牧师说：“好，但是，你们要举办婚礼的话，得给我一百个金币。你们有一百个金币吗?”
　　男孩说：“有!”
　　他给了牧师一百个金币，说：“快点帮我们主持婚礼。我得赶快去铺路。时间不多了!”
　　男孩听到结婚进行曲。
　　男孩和女孩马上结婚了。
　　男孩铺了一条路。
　　他的太太帮他一起铺路，因为她很懂得铺路的工程。
　　男孩终于建好这条路了。他等不及要开始早上九点钟的比赛。
　　从此之后，大家都过着幸福快乐的生活。



　　波特和我持续写出大量的故事片段，他对自己的成果极为自豪，总会在每次疗程结束后冲出我的办公室，很兴奋地把他最新的作品读给家人听。波特体会到，了解自己可以表达内在的创意世界，是多么令人兴奋而有成就感的事。故事本身成为将我们结合在一起的重要回忆，我们时常重读这些故事，比较其中各种不同的主题与角色。

　　下一篇故事的标题是“跑步环游世界的男孩”，大约完成于一个月之后。注意，此时幽默与创意开始进入波特负责的部份，波特显然已经是故事情绪语调的共同创造者，他同时定期将新的题材带入故事中——尽管使用的字汇较少。波特也藉由共同调控，将新的想法融入前后一致的故事情节中。进行到故事的第二章时，我们之间几乎完全与彼此协调，而故事也进展得相当流畅—一看起来几乎是来自单一心灵的创作!

　　也请注意与波特的思考及解决问题能力相关的一项主要突破。在故事进行到某处时，我们被困在南美洲的底端，而波特的反应很有弹性：“突然间出现了一座桥。”这和他最初创作的故事有天壤之别。在之前的故事中，铺路小组的负责人强硬宣布所有人一定得死，因为当时是晚上九点钟，铺路的工程必须停止。波特远离只有一个标准答案的非黑即白绝对思考方式，进入可以运用心灵创造必要解决方案的世界，波特的世界从此之后再也不一样了!

    跑步环游世界的男孩——第一章（治疗师的句子以斜体字表示）
    从前有一个跑步环游世界的男孩。在一个炎热的七月天里，他从德州开始跑。接下来，他跑到加州。幸好加州凉快多了。然后，他跑到亚利桑纳州的凤凰城市。当他到达凤凰城市时，他发现自己往反方向跑。之后，他到了科罗拉多州的丹佛市。但是，如果他继续来来回回地跑，他永远无法环游世界。他明白，他必须一直往同一个方向跑。于是，他跑到墨西哥。他决定尽可能一直往南跑。他跑到南美洲。最后，他跑到南美洲的最南端。他必须决定接下来该怎么办，因为下一个往南的地方是南极。突然眼前出现了一座桥。它叫做“通往南极的桥”，这座桥属于一群收取过桥费的企鹅。然后，他过海来到南极。他丢了几个雪球之后，觉得那里太冷了，他决定他得去非洲暖活一下。第二章男孩还在南极。他要怎么去非洲?他打算坐船去。他很幸运地看到一条白鲸，牠有一艘帆船。男孩问：“我可以搭你的船吗?”白鲸回答：“可以，但是，你要给我你的任天堂掌上游戏，当作航行到非洲的旅费。”男孩把任天堂游戏给了白鲸。于是白鲸叫男孩上船，他们航行到了非洲。突然出现了一群大象和犀牛。男孩很快爬到一棵高高的树上，才好不容易躲过被踩扁的命运。带头的犀牛把树折成两半。男孩从树上掉下来，幸运的是，他刚好掉到其中一只带头大象的背上。然后大象载了男孩一程。他们一起往前走，一直到达北非的阿尔及利亚。在穿过非洲的旅途上，他们遇到丛林之王泰山。突然，泰山拿出一把剑。他对男孩说：“如果你不把任天堂游戏给我，我就要杀了你。”
　　男孩说：“不，你不能杀我。”
　　男孩拿出雷射枪射泰山。
　　泰山终于被打倒了。
　　所有丛林里的动物都欢呼着对男孩说：“现在你是丛林之王了。”
　　男孩说：“谢谢你们，但是我得之后再回来。我必须先跑遍全世界，但之后我可以回来当你们的国王。”
　　他的最后一站是欧洲。他必须想办法横渡地中海。
　　于是，他打了通电话给白鲸。
　　白鲸同意载他横越地中海。
　　男孩到了欧洲。
　　穿过欧洲之后，他再次打电话给白鲸，请他载他横渡地中海，好让他回去当丛林之王。
　　白鲸于是载着男孩横渡地中海。当男孩回到丛林时，所有的动物都欢呼起来，并且举行盛大的庆祝仪式。
　　于是男孩终于成为国王了。
　　他在一直住在丛林里，再也没有回到他德州的家。



　　大约在我们和波特开始写故事的六个月之后，他已经准备开始试着和伙伴逵格进行这项活动。又过了三个月之后，两个男孩协调他们内在世界的渴望与技巧的程度，已经进步到他们所写的故事，看起来就像是出自同一个人的想法。


交谈

　　一旦波特对自我获得更深入的了解，而且有能力使用语言与他人分享内心的想法与感觉时，让他转移到相互交谈阶段的时机已经成熟了。在我们的社会里，交谈当然是分享的基本媒介。在疗程中，我们以非常特定的方式来界定交谈，它是一种沟通的形式，唯一的目的就是将我们心灵的某一个层面与他人的心灵连结。进行交谈时，双方必须对对方的内在世界有同等的好奇心。为了持续交谈，每个人必须负责共同调控他们的感觉、想法、肢体、声音，以及其它相关变因。

　　教导自闭症孩子进行交谈时，我们先定义眞正的沟通是什么，接着，提示他们选择进行沟通的理由何在。我们用来教孩子交谈最常用的游戏之一是“谁要来一段交谈?”这个游戏是从最红的电视节目“谁想成为百万富翁?”改编而来的。这个游戏大受孩子们的欢迎，而且还搭配了两种游戏：“50／50”和“打电话给朋友”。以下是我们的游戏片段。

　　谁要来一段交谈?
　　奖金一百元：为什么人要进行交谈?
　　A：要跟动物说话B：因为他们不能跳舞C：为了要打架D：为了分享彼此的想法奖金二百元：当某人谈到一个话题，你应该：A：忽略他B：跟他谈别的事情C：睡觉D：试着对他的想法产生好奇奖金三百元：当你开始谈论某件事时，你应该：A：一直讲下去，直到把这件事讲完B：看看你的伙伴是否感兴趣C：闭着眼睛说话D：边说着边走开奖金四百元：在交谈中，如果你的伙伴对你的话题感兴趣，你应该：A：用棍子戳他B：还是继续讲你的事C：也对他说的话表示感兴趣，响应他感兴趣的态度D：打嗝奖金五百元：如果你正在进行一段交谈，而你不了解你的伙伴在说什么，你应该：A：嚼口香糖B：指着他的鼻子C：告诉他你很困惑D：说些蠢事奖金一千元：什么时候改变话题比较恰当A：一直不改变B：在你的伙伴说完第一个句子之后C：在你的伙伴说完他的话题之后D：你妈妈叫你这么做时


疗法提示
　　我们将“真正的”交谈与其它口头交流形式区隔开来，这些口头交流形式，是我们从社会化程度最高、最聪明的自闭症与亚斯伯格症病患身上观察到的。

以下四种“伪装”交谈，将会对真正对等谈话的发展有所阻碍：
·谈话的底稿是毫无感情的话语交换，此时，孩子只是重复他被教导的死板交谈——“哈啰，你叫什么名字?你上哪所学校?”言谈间并非真的对答案感兴趣，缺乏情感与互动的僵化性泄漏了底牌。
·当孩子认为，他在脑子里想到什么就说什么的行为，是可以被接受的，而身边的人也调整他们的响应，使交谈保持协调，就会产生随性所至的沟通状况。
·信息搜集成为话语交换的目地，这种情况发生在当孩子希望得到讯息，而将父母当作数据银行以获得讯息时。
·积极侵略性的话语攻击，常常在亚斯伯格症候群孩子身上出现。孩子会以实情与琐事对听众疲劳轰炸，不顾对方是否感兴趣或甚至是否了解。


　　当我们开始指导交谈的形式时，很小心地将自闭症孩童或成人的年龄大小列入考虑，教导他们对同年龄同伴而言合适的交谈。例如波特、逵格与其它十四岁大的孩子，不会一遇到他们的朋友就说：“你好吗?你叫什么名字?你上什么学校?”青少年的交谈较有创意，而且变化较大，较不死板而连贯，比较简单，和我们常在社会技巧训练时所教授的正式成人交谈结构相当不同。

　　教导我们的病患发展出有意义交谈的这项工作，朝着许多不同的方向进行。我们的工作重点包括整理出恰当的俚语、传达情绪的反应〔emotional reactions，我们简称“急诊室”（ER′s）〕、表达情感的口语（包括正面的和负面的）、意见与喜好的分享，以及其它许许多多心灵分享的功能与意义等。


对差异的爱好

　　如果所有人都拥有同样的想法、情绪反应、喜好及意见，那么，人际关系可能很快就变得很乏味。分享彼此的相异点，成了使交谈更令人兴奋的关键。大部份的自闭症患者即使已经到达了这一级，有时还是觉得，人们想知道是什么差异使我们各不相同的念头很奇怪。在和病患进行治疗时，我们必须确定他们不只获得分享差异的技巧，也了解他人为什么将人际关系间的差异与共通点看得一样重要。

　　我们所治疗的大部份自闭症患者，即使拥有绝佳的字汇能力，在描述与沟通他们的情感时，也有极大的缺陷，他们很容易将情绪反应看作非黑即白——快乐或悲伤、生气或高兴，而缺乏许多灰色地带。这种倾向严重限制他们体验许多微妙情绪反应的能力，而这些情绪反应几乎是一直都存在于我们的心灵中。因此，我们经常花许多时间教导病患们，认识情绪的程度高低：“我觉得有点累；我有一点担心；我今天很不顺利，但现在觉得好过多了。”

　　彼得与逵格练习感觉与情绪的角色扮演，他们做情绪测验，接着玩感情版本的“谁想成为百万富翁?”。游戏采用选择题，孩子回答例如“当弟弟制造很大的噪音，害你听不到电视的声音时，你会产生哪种情绪?”这一类的问题。一旦他们拥有适当的情绪字汇，在接下来的两个月里，我们比较男孩们对每件事的情绪反应，从小狗（波特觉得很可怕，逵格觉得很令人愉快）到弟弟（波特很兴奋，逵格通常很恼怒）。

　　在男孩们了解分享情绪的基本概念之后，我们就带着他们进行探究两人的意见和喜好的游戏与练习。他们花了数个月的时间，整理并对照所有想得到的喜好：喜欢的食物、餐厅、活动等等，同时，也比较他们对于各种议题的看法，例如家庭作业的价值、休斯敦是否应该举办奥运，以及篮球与棒球哪种运动比较有趣等。这些活动渐渐转变为令人刮目相看的活泼辩论赛，男孩们就以此作为开始交谈的主要信息来源。

内在与外在的世界

　　我们进行分享感觉与对照感觉的活动时，很明显看出波特无法了解，某人所表达的情感不见得和他眞正的感觉一致。例如，在角色扮演中，我假装非常生他的气时，即使是因为把月亮吹破了这一类显而易见的荒唐理由而责怪他，波特仍然感到困惑，并且鼓起勇气，试着说服我，他没有做出这种行为。尽管波特现在了解，我们每个人都有一个蕴藏着情绪、意见、喜好和富有创造力想法的内在世界，他却还不知道，这个内在世界并不一定得和我们在他人面前扮演的外在形象相符合。以下叙述我们所发展的几项治疗目标，目的在于帮助波特了解我们的感觉，与我们展现给他人的外在面貌两者之间关键的差异。

　　我们回到寇区针对假扮与欺骗这个主题的诗句治疗法。有生以来第一次，波特能够在想象“如果……就怎么样?”的思考脉络下探索自己。一个全新的世界在他眼前展开，他对演戏和布偶戏的兴趣因此被激发出来，这是他在学校最喜欢的两种活动。


区别内在／外在的自我
·波特将认识到，外在的反应可能不完全代表一个人眞实的情绪状态。
·波特将理解内在反应与外在反应不同，而且更为重要。
·波特将透过参照来判别伙伴的内心状态。
·波特将会以对方的语调与脸部表情作为参照点，区别善意的玩笑与恶意的中伤。
·波特将显示对假扮与欺瞒的了解。他将能假装做出不同于自己眞实情感的情绪反应，并且，当伙伴表现出类似的假装行为时，能做出正面的反应（例如，“我要把你杀来吃了!”）。

　　值得注意的是，我们练习假扮活动的方式，和之前开始练习想象活动的方式类似——从具体和可见的世界，转移到内在的感觉和情绪。先前的“假装事实”游戏被男孩们替换成另一个叫“我是谁”的假扮身分游戏。两个男孩在假扮新角色时轮流采访对方。“成为另外一个人”的经验，帮助波特和逵格更能鉴别出假扮和欺瞒的程度，特别是在内心世界。

　　一旦男孩们更能接受这些新的概念，我们就把重点放在欺瞒以及想象中的愚蠢事物两者的混合上，这样可以帮助波特和逵格开始了解“故意”发生的假扮与想象，与恶意的及可能造成伤害的假扮与想象之间的差异。

　　在假扮与想象的概念深植于波特和逵格心中之后，我们希望他们了解，有时人的假扮不只是表现在物质层面上，也同样会在情感层面上。我们发现，在向自闭症孩子们介绍广泛的、观念上的想法，例如欺骗，比较有效的方式是，先从物质层面的例子开始，在孩子们了解之后，才逐渐移向感情、情绪与想法等范畴。


心智的重要性

　　当心灵分享成为孩子互动的首要动机的那一刻，第五级的最终发展阶段就此开始。假使能够精确指出它开始于某个特定的时间点，纵然将有所帮助，我们却发现，这个阶段通常会在好几年的时间里逐渐发展出来。然而，当心灵分享成为主要的行为动机时，我们通常会在交谈进行的流畅程度中看得出来。交谈所呈现的流畅节奏，就如爵士二重奏一般，为了趣味而相互碰撞。孩子一旦达到这个阶段，我们的治疗就专注在以下的目标。

第五级心智的重要性的治疗目标
·孩子体认到，思想、感觉与想法是经验分享的关键元素，并且，有高度意愿分享以上的内在状态。
·孩子以与他人分享思想与感觉为目的，反思自己的思想与感觉（自我参照）。
·孩子体认到，藉由判定他人行为的理由（意图），增进对他人了解的重要性。他也体认到，解释自己的行为动机，以便帮助伙伴了解他的意图的重要性。
·孩子将他人的经验与自己生活中相似的事件连结，并将他的反应与有相似经验的人分享。
·孩子能分辨“故意”或“不小心”行为的不同。他根据对方的动机，对同样的行为做出极端不同的反应。

　　以下是关于罗杰的例子，就是那个在第三章曾经简短提到过聪明但绝望的年轻人。在下述对话发生时，他正开始高中高年级的课程。他是个聪颖且才华洋溢的音乐家，但没有半个朋友，迫切渴望眞正的情感交流。罗杰在交谈话题的制造、机智的响应，以及他可以做出相信社交伙伴一定爱听的“冒牌”的关切回答等等方面的才华，实在相当不可思议。讽刺的是，就是帮助他免于受嘲弄、获得安全的匿名感，以及表面上被他人接受的这些技能，使他没有力气反思自己的想法与感觉，或在想出他下一个正确回答之余，眞正去思考他该对伙伴所说的话做出何种反应。罗杰和我开始进行移除这个障碍的困难工作，致力于心灵分享的简单但眞诚的方式。在数个月里，我们仅仅将谈话限制在我们称之为UP′s与ER′s——独特知觉（UniquePerceptions）与情绪反应（Emotional Reactions）相关的主题上。我们暂时将罗杰掌控自如的所有一般会话中的繁文缛节，以及所有我们认为不符合纯粹心灵分享的任何问题、陈述与其它语言，都搁在一旁。我们的交谈就像以下的简短例子。

　　罗杰：我想住在一个热带小岛上。
　　史提芬：有时候，我只想住在另一个星球上。
　　罗杰：我想知道，除了地球之外，是否有生物。
　　史提芬：我想要一只恐龙当宠物。
　　罗杰：你眞奇怪。
　　史提芬：对，怪极了!
　　罗杰：我眞的很想找到完美的女人。
　　史提芬：我眞的很想找到完美的冰淇淋蛋卷筒。
　　罗杰：食物眞是最棒的发明。
　　史提芬：我想找一本完美的书来读。
　　罗杰：是啊。
　　史提芬：说真的，我想要一个个人专属的炸弹暴徒。
　　罗杰：那我想以私人用途的名义跟你借来用。
　　史提芬：我想要一台装满炸弹的B1轰炸机。
　　罗杰：我想统治世界。
　　史提芬：我想，我会把我的飞机装满冰淇淋炸弹。
　　罗杰：最好有31冰淇淋的各种口味。

　　即使是数年后的今天，罗杰仍持续经历着人际关系发展的起起伏伏，他有所突破，但同时也绝望地认为，无法实现与他人进行深入情感交流的梦想。罗杰体会到他在社交方面仍是个孩子，即便他有一颗成人的心智，还是经常对于人际关系发展过程必须如此缓慢而感到沮丧。罗杰在上大学之后，寄给我以下这封email。

　　“今天晚上我有了另外一项突破，我觉得应该让你知道。我最近遇到一位女孩，她是某个社团成员，因为某种原因，打扮得很奇怪出现在我的宿舍前面。我停下来问她怎么了，而她回答我的方式中，有某种东西引起我的注意，激发了某种直觉，好像我没办法控制似的。我决定跟她多聊聊，我问了她的名字；平常的我会因为吓呆了而不这么做，但我的欲望淹没了我的恐惧。我们各自向不同方向离开，但这没关系。因为重点是，我基于自己想要认识一个人的欲望而开启了社交接触，不是因为知道这是一件正确的事才去做。

　　我甚至进一步去思考这段交谈，并且开始去想，将来要用什么方法向别的女孩子介绍自己。你明白这代表什么吗?社交功能!就像你曾告诉我，其它孩子花上几千小时与其它人相处，想办法让自己和他人配合。

　　我开始明白，我设计来保护自己不受外界伤害的这些惯例，是多么平凡而无趣。此外，就在短短的一瞬间，没有人再让我感到害怕，每个人都有那么点道理，我变得较不担心我说或做的每一件小事情；即使我出说或做出某些奇怪的事，至少那是我说的，至少我可以试着这么告诉自己。”


　　罗杰渴望与他人有情感上的连结，虽然在尝试的同时，他惧怕其它人会感到厌恶，或甚至更糟的是，嘲笑他所能做的是那么有限。尽管他如此害怕，罗杰对于眞正人类关系（他称之为某种直觉）的强烈需求战胜了他的恐惧，驱策他冒着被拒绝的危险，迎向未知的世界。


第五级活动范例

　　诗的提醒：肯尼思的作诗活动，在他精彩的著作——知名的《玫瑰，你的红色是哪儿来的?》一书中有详细的描述。假如孩子会认字，我十分推荐这个活动——至少在一开始的时候；可以用计算机键盘来做练习。如果孩子打字技巧不熟练，可以请治疗师负责所有打字工作。

　　交谈网球赛：这是个简单的活动，能让病人了解到，一段交谈需要参与者双方共同调控主题与题材的协调，以维系交谈的和谐。以下是活动进行的方式：
　　向孩子解释网球比赛，强调比赛的目的不是打败对方，而是持续地打球。将球（交谈）持续打五分钟的人就赢了!做一张纪录得分的计分表。这个游戏通常需要三个人一起玩——两个球员和一个裁判。
　　1．一个人先“发球”。他会说或是问对手某件事情，如果他问的事情对方感兴趣，他就得到一分；如果他说或问的事情对方没兴趣，他就失去一分。
　　2．第二个人“接球”。他必须回答第一个人的问题，他的回答不会造成得分或失分。接下来，轮到他用自己的叙述或问题来“发球”，如果他说或问的事情，和对方所说的相关，而且让对方感兴趣，他就可以得分。
　　3．在简单的“发球”之后，双方进行交替接球，持续打“球”，掉球的人就会失分。交谈接球必须跟一开始发球时的话题一样，偏离原本主题的回答将使球员失分。

　　假扮情绪练习：如本章所提到的，有一些架构可以用来帮助孩子探索假扮与欺骗的各个面向，这些活动对社交发展以及促进灵活的思考都很有帮助。一个很适合的初步活动是：“你可以看得出来我眞正的感觉吗?”孩子们练习以字词描述一种感觉的同时，以非语言行为表达相反的情绪（例如，轻声细语，笑着用友善的态度说“我恨你”）。其它的孩子必须猜出哪种情绪才是眞实的。
　　附说明的纸板／棋盘游戏：我们希望孩子在第五级里，学会将游戏及其它活动作为进行交谈的背景。我们首次在疗程中引进纸板游戏与西洋棋（仍然不能使用计算机游戏），教孩子一边玩游戏，一边进行一场主要的交谈。游戏开始的方式和大富翁一样，每次游戏者抽一张牌或下一步棋时，他必须抽一张特别的“交谈卡”，卡片提示他用言语表达对伙伴的好奇。级数低的孩子当然也可以玩这个游戏，但如果孩子对伙伴没有眞正的好奇心，活动就无法继续下去，也就无法发挥功用了。