社会互动障碍 －亚斯伯格症候群（转载）

小青

亚斯伯格症儿童、青少年时期所出现的社会性障碍和独特特征会持续到成人时期。美国心理疾病诊断和统计手册第四版修正文(DSM-IV-TR)特别提到社会互动障碍是持久的、显著的。很多这类儿童、青少年，会显示和别人互动的兴趣；但是他们表现出来的互动情况，往往是不得体的，或无法参与符合年龄的社会互动：如适当的玩耍。这些儿童、青少年的社会性障碍可能是导因于他们不能理解适当的社会风俗习惯，而不是因为他们对社会性接触不感兴趣或畏惧。例如：一个亚斯伯格症儿童可能出现无礼或怪异的行为，他们似乎不愿意轮流玩，轮流发言，也无意愿了解同侪的小小提示，尽管他想在玩乐场玩找人玩。 根据上述的行为模式，亚斯伯格症儿童、青少年处于行为的二个极端：从畏缩到主动表现，他们都有可能呈现出来。那就是：他们会选择社会孤立，宁愿孤离自己也不要社会交际，只对固定式的互动接触有兴趣。不管它们是那一种型态（畏缩或主动），他们经常被认为是社会性笨拙的、社会性技巧不灵光、情感迟钝，自我中心、缺乏同情心和理解力。因此，即使这些儿童和青少年积极尝试寻找玩伴，他们仍然会遭遇社会性孤离，因为他们不能理解社会行为的法则如眼神接触、亲近他人、手势和姿势等等。 在一项分析亚斯伯格症学生行为问题的本质和适应性行为的研究中，巴西尔（Barhill），哈吉瓦拉（Hagiwara），麦类氏（Myles）和辛普森（Simpson）等人，从家长、老师和学生们所完成的行为评量表中，作了一项比较，结果发现二件事︰第一、家长比老师们明显更关心儿童的行为和社会性技巧。第二、家长察觉他们的孩子在各种社会性相关领域中，出现显著的临床问题，包括整体性的行为问题，如攻击行为和过动症状，以及内在的畏缩问题。相反地，虽然老师们确实看到这些孩子有焦虑，忧郁，畏缩问题的风险，但老师们并不察觉这些儿童、青少年有那么多明显的问题。学生们的自我评估则显示他们不认为自己有任何明显问题或在临床评估要素中有任何危险性。 亚斯伯格症者能从事例行的社会互动，如打招呼，而无法从事广泛性的互动或相互的人际关系，这种现象是正常的。因此亚斯伯格症儿童、青少年经常被家人和学者们描述缺乏社会习俗，礼节的意识，缺乏常识，容易误解社会讯息和非口语的讯息，也容易展现出各式各样非社会性、非相互性的反应。 亚斯伯格症者容易情绪敏感和紧张是常见的。当他们处于拥挤的空间，如果他们认为别人要侵犯他们的领域时，或当他们同时处于数个活动时，他们可能会变得激动。不过，不像正常发展、有能力的孩子，很多亚斯伯格症者不会透过声音，姿势显露他们的紧张。结果由于同侪不能意识到亚斯伯格症者的不愉快以及他们自己无法控制不舒服的状况，以致于他们的激动可能升高到爆发点。从这些障碍看来，我们可以理解为何亚斯伯格症儿童、青少年容易成为同侪们取笑，欺负的对象了。 虽然亚斯伯格症者经常缺乏社会意识，但他们大多还能察觉自己与众不同，因此自尊问题、发现自己的缺点和贬低自己的现象，普遍存在亚斯伯格症者之间。我们可以预料多数亚斯伯格症者是很差的随机社会学习者;他们常在没有充分理解这些社会互动及其社会脉络的情况下,去学习社会技巧，很多这类的患者尝试呆板地遵循普遍性的社会规范，因为唯有如此才能提供他们可依偱的结构，不然就一团混乱了。可惜的是，这不是一个成功的策略，因为几乎没有几项普遍性的社会规范。然而，如同任何一位家长或老师可以证实的，社会关系对亚斯伯格症者是很重要的，他们能藉此促进多面向的发展如自我控制、自我理解、功能性语言的运用及日常生活机能所需的相关技巧。 尽管行为问题在亚斯伯格症者之间不是普遍的，但也不是罕见的。这些问题经常涉及紧张、疲劳的感觉、或是失控，或是没有能力预知行为后果。亚斯伯格症儿童没有典型的品格问题，他们的问题是，在一个他们不能预测的险恶的世界里，他们无法有功能性的表现，这个原因和他们的行为问题息息相关。所以，亚斯伯格（1944）最初描述这类儿童是有敌意的且是恶劣的观点，并没有得到很多的认同。患此症者确实经历行为困境时，他们的问题很可能是由下列因素所引起的，如不得体的社会性、一心一意又专注的追求特殊兴趣或防卫性的恐惧反应。 当亚斯伯格症者年老时，会发展出更多严重的社会性和情绪性的问题。研究亚斯伯格症青少年的报告中显示（Cesarolli ＆ Garber, 1991; Ghaziuddin, Weidmer–Mikhail, ＆ Ghaziuddin, 1998），这些人会经历更多不愉快的和社会情绪的焦虑及忧郁现象，临床报告上确实也透露亚斯伯格症青少年容易出现沮丧，忧郁的征兆。 说话和沟通特色 不像自闭症儿童，亚斯伯格症儿童一般在临床上不会显露语言迟缓。虽然部份亚斯伯格症儿童可能有一点点语言问题，但是他们能学得语言、运用语言的能力是和预期的发展标准一致的。在这方面，佛瑞氏（Frith, 1991）注意到亚斯伯格症儿童在5岁时便有流畅的语言能力。不过，佛瑞氏也注意到他们在沟通上所使用的语言经常是很怪异的。韦恩（Wing, 1981）指出很多亚斯伯格症者展现各式各样如婴儿般的沟通障碍、以及很多被认为是特殊能力的现象，可被解释死记的反应，而不是一种正常或珍贵的语言发展。 亚斯伯格症儿童显现的语言迟缓障碍程度到底有多大，从上述讨论中明显看到专业人员之间的意见不一致。(American Psychiatric Association, 2000; Wetherby ＆ Prizant, 2000）。不过，有一项是没有争议的，就是亚斯伯格症儿童显露各式各样的异常沟通特色，尤其在社会性的、对话式的及相关的技巧（例如异常的音质和单调的声音）。因此，他们的喃喃自语、单向独白、及狭隘的兴趣等都与他们早期语言的习得及使用无关。例如，这样的孩子可能会一而再，再而三反复同样的语词，声调夸张或单调的说话，冗长谈论别人没有兴趣的单一话题，或无法持续与人交谈，除非话题聚焦在特别的，狭隘的主题上。这种说话型态产生的沟通问题不令人意外。想要有效与人沟通，必须要求亚斯伯格症者和别人分享话题以及愿意听别人说话，和别人交谈。有一些亚斯伯格症儿童模仿成人说话的语调或卖弄学问似的说话风格，更可能降低对同侪的吸引力。 正如所料，非口语沟通障碍和相关的社会沟通问题在亚斯伯格症者之间是很寻常的。这些包括互动关系的问题，如过于靠近别人，习惯上这是不被接受的；目不转睛持续地盯着人家，保持不当的身体姿势；无法做眼神接触或面无表情，因此他们无法传出兴趣、同意或反对的讯息；也不能使用或理解手势和脸部表情。 在学校，亚斯伯格症学生经常无法理解抽象概念的描述；无法了解语言使用的象征性，如隐喻，惯用语，比喻和寓言；也无法抓住修辞学上的内容和意思。由于老师和教科书经常采用这类习惯语，学生们在这方面的障碍会对他们的学业成绩产生负面结果。 认知特色 亚斯伯格症突出的且明显的特色是智力中等或中等以上。因此，ICD-10和DSM-IV-TR诊断亚斯伯格症状通常有其一致性，即他们没有整体性的认知障碍。即使有此一假设，而且在了解学习者和为其规划时,也认为他们的认知剖面图是很重要的;我们对于亚斯伯格症者的认知能力和智力方面的认识依然相当不足。很多对于亚斯伯格症儿童、青少年智力和认知特色的推论，确实是奠基于高功能自闭症者的研究报告。在这方面，有一些研究者已经提出报告，依据高功能自闭症者魏氏智力测验（Wechsler, 1989, 1991）的结果,显示不均衡的认知剖面图，包括操作智商明显高于语文智商（Ehlers, 1997; Lincoln, Courchesne, Kilman, Elmasian, & Allen, 1988）。 具体而言，高功能自闭症者图形设计分测验得分最高，而理解分测验分数最低。图形设计分测验是非口语的概念形成的作业，这需要知觉组织，空间视觉以及抽象概念。这是一份评量一般智力的良好工具。相反地，理解分测验是评估社会性理解，人际关系，所以这是和一个人的社会判断，常识，以及社会习惯的了解有关。重要的是，基于高功能自闭症者的研究报告，而对亚斯伯格症儿童认知和智力特征进行推论要很小心。 巴西尔、哈吉瓦拉、麦类氏和辛普森（Barhill, Hagiwara, Myles, & Simpson, 2000）以魏氏智力测验(Wechsler, 1989, 1991)评估37位亚斯伯格症儿童、青少年的认知剖面图,这是少数这类研究中的一项。结果显示,虽然智商范围含盖智能不足和资优，大部份智商位于平均值内。语文智商和操作智商之间的分数没有显著差异。研究结果与其它的研究发现一致。此一研究也显示出他们在图形设计分测验上有较高的分数，意即有较强的非语文的推理能力，以及较佳的视觉－动作的空间整合能力。也发现他们在符号替代上的得分较低，意即许多受试者有视觉－动作协调问题、易分心、对学校有关的事没有兴趣、视觉记忆较差。受试者也在理解的分测验上得分较低，意即社会判断能力较差。值得注意的是，本研究与其它研究无法发现亚斯伯格症者有特定的认知侧面图。 有一些理论已经被提出解释亚斯伯格症者不均衡的认知表现。其中最流行的一种说法是亚斯伯格症者有“心智理论”的障碍（Baron–Cohen, Leslie, & Frith, 1985）。心智理论是有关一个人如何思考及处理自己的、他人的意图、信念和精神状态讯息的能力。因此，依据他们不佳的“心智理论”,以及设身处地为人设想和相关能力的薄弱，至少可以解释亚斯伯格症者的一些问题，同时也合理的说明了他们在某部份智商测验中不均衡的剖面图。 学业成绩和学习特色 虽然亚斯伯格症学生有一般水准的智力，也能进入普通班就读，但是很多这样的学生会遭遇学业的问题是可以预料的。社会与沟通上的障碍，再加上固着的与狭窄的兴趣、固执又不知变通的思考模式、缺乏弹性、解决问题的能力很差、组织技巧拙劣、无法分辨刺激物是否切题、以及脆弱的社会性挫折忍受力,以这些因素经常迫使亚斯伯格症学生无法完全参与、理解一般教育课程和教学的系统。然而，即使有这些挑战，还是有很多亚斯伯格症学生有能力上大学,也有很成功的生涯。 亚斯伯格症儿童、青少年被认为有学习障碍（Frith, 1991; Siegel, Minshew, & Goldstein, 1996）。事实上，这样的解释可以回溯到亚斯伯格本身（Asperger, 1944），他曾描述这些儿童在校表现是参差不齐的。此外，如同无以数计的家长和老师们每天所体验的，亚斯伯格注意到亚斯伯格症儿童即使有很高的语言能力，在他们不感兴趣、不着迷的科目上，学业成绩还是很差的。 虽然缺乏足够的、实验上的证实，亚斯伯格症学生广泛地被认为会遭遇一些问题：如理解抽象材料、暗喻、成语和语言的比喻用语、将有关讯息从无关的讯息中分离出来，以及理解不常用的材料等问题。亚斯伯格症学习者的优点是易于理解事实性的资料（Church, Alisanski, & Amanullah, 2000）。由Griswold, Barnhill, Myles, Hagiwara, 和 Sinpson（2002）共同领导研究的学业成绩报告，显示学生们的平均成绩分数在一般水准范围内，分数的分布从显著低于水准以下到显著地高于水准以上;比较优势的是口语表达和阅读理解。参与研究的学生显示出比较弱势的部份是听力理解（如理解口语呈现出来的资料）。同时发现数学分数很低，特别是解决方程式和回答数学计算能力的问题。虽然这些学生本身口语很好，但如同所料，这份研究报告指出他们在了解别人的口语上有明显的障碍，没有能力解决日常生活中常见的问题。 如前所述，亚斯伯格症儿童和青少年的类化知识和技能方面有困难，也就是他们运用信息和技巧的能力有问题，这些技巧涉及与不同人士相处的情境和背景。此外，常见这些学生有困难注意相关课程的提示和刺激。 老师们经常不能意识到亚斯伯格症学生学业上的特殊需求，因为这些学生给人家的印象是他们所理解的比他们所做的还要多。那就是，部份亚斯伯格症学生的障碍会被一些现象蒙蔽，例如他们好卖弄学问的调调，似乎有高级语汇，喃喃自语式的响应。以及另一个现象是认为他们用字遣词可能很好，但却没有更高层次的思考和理解能力去了解他们所阅读的事物。另外部份学生呈现顺从的、不武断的现象也助长了问题的严重性。 感官特质 肯纳(Kanner,1943）和亚斯伯格（Asperger, 1944）二人共同观察到自闭症儿童和亚斯伯格症儿童对特殊感官刺激容易有反应。例如亚斯伯格症儿童经常对某些声音或视觉刺激物过于敏感，如日光灯。当他们过度负荷某些种类的感官刺激，他们可能产生负面的反应。事实上，家长和老师曾指出学生的行为问题和他们接触刺激所引起的恐惧有关连，例如预期会在固定的时间听到火警警报器或钟声。此外，此症的家长也常提到这些孩子对特定的食品或物品有固执的喜好，如只喜欢穿由某一种布料做成的衣服。某些亚斯伯格症者对身体的疼痛有特别高的容忍度。 最后，很多亚斯伯格症儿童会有反常的自我刺激反应，如长时间反复旋转一个物品。事实上，DSM-IV-TR列出亚斯伯格症的症状标准就是“局限的，反复的，刻板的行为型态、兴趣和活动”。当这些孩子体验紧张、疲劳或感官过度负荷时，表现出以上症状是很普遍的(Myles, Cook, Miller, & Robbins, 2000)。 肢体与动作的异常 Wing(1981)观察到亚斯伯格症儿童的动作协调与平衡不佳，其它人(Smith,2000; Smith & Bryson, 1994)也证实这些问题。事实上，家长与教育人员发现许多亚斯伯格症儿童与青少年的动作笨拙不灵活，让他们很难成功地参与需要动作技能的游戏竞赛。因为游戏竞赛是他们主要的社会性活动，在这领域的问题对他们在社会的与语用的发展上有重大影响，已超越了动作协调的问题。再者，精细动作的困难也影响了许多的学校活动，例如书写与美劳。虽然对于他们是否有动作迟缓与异常有争论，但有大量的轶事证据暗示着此一问题需要考量。   





小青



<font size="1" color="darkblue">Edited by - 小青 on 2005/09/29  14:12:53</font>