对孤独症患儿的心理干预

晓东

对孤独症患儿的心理干预



湖南医科大学第二附属医院精神卫生研究所 李思特  李雪荣

    孤独症系一种发育障碍。多起病于三岁之前，其临床表现主要有如下几个方面：  l、社会交往方面出现质的损害。2、言语及沟通方面出现质的损害。3、刻板、僵硬的兴趣和行为活动模式。从现有的病因学研究来看，尽管采用了各种研究手段，结论迭出，但只有一点已达成了共识、即该症不太可能受社会心理因素的影响，而是一种神经生物性疾病。虽然如此，在该症的治疗方面，药物不能改变其基本病程，仅限于控制某些行为症状，如刻板或强迫性行为、多动或冲动性行为、攻击或自伤性行为等。临床实践中主要应用的是心理干预技术。目前提倡的是综合治疗方法，即根据患儿的具体情况，有选择性地采用各种心理干预技术，辅以药物治疗。本文仅对孤独症的心理干预作一概述。

    1.心理干预的目的

    心理干预的目的主要是提高患儿的各方面技能，促进其环境适应能力的改善。强调使患儿获得相当的自理技能、社会技能及工作技能，从而提高其整体适应能力，过上相对正常的生活。在实际工作中，干预目的的确立与患儿的具体症状严重程度、家人的期望和家庭条件及治疗者的条件等有关，急于求成或随便放弃都是不利于患儿的。

    2心理干预的策略

    心理干预策略的重点并不是直接消除有关缺陷，而是着眼于通过发展患儿的有关潜能，使有缺陷方面的功能得以提高。例如，患儿的言语存在缺陷，可通过图片、文字、符号等手段来加强其言语功能。首先着手的并不是言语本身，而是通过其他途径来改善该项功能。孤独症患儿并不是每一种能力都差，有些能力是健全的，个别能力甚至是超群的。应该根据患儿的实际情况，充分发挥长处，弥  补不足。相反如果只盯着短处，很有可能短处没有什么改进、而长处也退步了。从孤独症的整体表现来说，干预的重点应是社交功能和言语功能，。但是，如果存在对自身安全有威胁的症状时，如自伤、不避危险等，这些症状要优先干预。

    在实际操作过程中，对某些症状还应强调症状的心理分析，即找出该症状的原因听在。例如、有人指出攻击、自伤、刻板及其他的破坏性行为等，其实并非故意的破坏性行为，而是一种具有沟通性质的活动。 从患儿的角度来说，至少具有五种可能的功能，即表明需要帮助或引起注意，逃避应激，获得自己所需，拒绝外界事物或活动以及获得刺激。患儿的认知功能和言语功能等方面受损，  不能有效地控制环境，达不到上述目的，从而出现异常行为表现。如果这种分析正确的话，只要使患儿在这几个方面得到满足．即可减轻症状。行为的心理分析往往是困难的，相当一部分行为是找不出特定功能或受多种因素制约。目前这方面在进一步研究。有人提出了此类行为大概有四个方面的主要功能。即寻求注意，自我刺激，回避，表明求助：这一观点还存在有争议，尚待进一步研究。

    3心理干预的具体方法

    从整体来说，心理干预的具体方法主要有两种。其一是特殊教育干预，其二为行为于预。

    ㈠．特殊教育干预方法：如日本的“日常生活疗法”； Lovaas的“强化早期干预项目”等等、其主要方法即是特殊教育干预。这一方法的重点是要使患儿的社会交往技能、今后的工作技能及日常生活技能等正常生活的必须技能得以提高。所以，应该教育患儿认识环境，即教导患儿认识这个世界的模式、其中的意义及程序：指导患儿了解因果关系．如、让患儿明白自己的行为会引起特定的后果；指导患儿沟通、让患儿知道自己的表达会影响别人的行为。根据具体情况可采用不同的沟通方式，如躯体、文字、图形，当然，包括言语、当开始发展沟通时，即要扩展沟通方式、为了今后能过相对正常的生活、要指导患儿学会各种技能，包括最基本的日常生活技能及如何寻求帮助、如何乘车等等，此法的重点是言语和沟通、其次是日常生活自理技能和职业技能。在采用特殊教育干预方法时，并不是随心所欲地进行—些指导教育,目前提倡结构化教学(Structured Teaching)：所谓结构化教学就是根据患儿的具体情况，有目标、有组织、有系统地安排教学环境、教学材料和教学程序、该法将有助于患儿适应学习，使其更容易掌握所学的内容．从而提高效果。

    (2)．行为干预方法：在孤独症的治疗中，行为于预方法是最值得推崇的方法之一,早在七十年代就有研究表明，孤独症患儿能够学会一些技能，如社会适应技能、认知技能、运动技能等等。本法强调的是患儿与环境之间的功能分析  通过有效地控制环境操作因素，强化患儿的适应性行为，降低不适应性行为  例如，选择恰当的强化物．在适应性行为(如社交行为)出现后给以奖励、对某些严重的不适应行为(如自伤．破坏行为)．可给以—定的短期惩罚，牵涉伦理道德因素，对儿童来说．惩罚应酌情采用．以奖偿为主。要有目的地采用各种行为疗法进行社会技能训练、职业技能训练、生活技能训练：在实施时要注意．患儿在一种环境下学会的技能，到另外的环境中并不能很好地得以发挥，这是患儿疾病本身的缺陷所致。所以，在治疗设计中就要考虑这一因素．要鼓励和安排患儿在不同环境中行为的转化、也有人主张在不同的环境中可分别进行训练。

    1心理干预的原则

    ㈠早期进行 众所周知，人类个体的生理发育和心理发育均具有阶段性和连续性。当个体生理和心理成熟水平最适合某种特定的行为学习时，我们称它为这一行为学习的关键时期。如果在关键时期进行特定行为的训练干预，将得到事半功倍之效：相反，如果训练干预远远地超过关键时期，最终只能是事倍功半。提倡心理干预的早期进行，不要错过相应功能发育的关键时期。一般来说，语言训练的特殊教育干预方法适宜于年龄较小的患儿，因达到一定年龄后，言语功能已基本定型。年龄较大的患儿、青少年及成人患者，则宜采用行为干预方法。年龄越小，可塑性越大，越早干预，效果越好。

    （二）针对性  从发育的观点出发，幼年时期的各项心理功能水平影响以后的发育速度和程度。因此，首先要对患儿进行全面评估，以了解其各方面的发育水平，如行为表现、生活自理能力、社交表现、认知能力等方面的情况，评价的重点是认知功能和言语功能及其它具体症状。此外，对患儿的家庭环境也要有一个充分的了解或具体的量表评定，如家人文化社会背景、人格特点、对患儿的  看法和期望等。在掌握这些资料后，要对其进行有效的分析，明确患儿的总体水平，强项是什么，弱点是什么，有什么爱好。根据分析得来的资料，确立干预目标．包括远期目标和近期目标：根据确立的目标，选择相应的教学内容和干预手段。在实施过程中，要不段地加以验证，作为调整干预方法的反馈信息。因每一个患儿的缺陷所在和与其家庭环境可能有所不同，所以，对某一个患儿有效的方法，对另外一个患儿可能并没有多大用处。所以，具体干预方法因人而异实属必  要。

    （三）逐步性  干预目标确定后．并不是立即直奔最终目标．而是有步骤地从一个个的分目标开始。也就是说，我们将准备干预的对象分成几个步骤，然后按步就班地进行。一般来说，人们只注意患儿与同龄人的差距，在干预时要求患儿就象要求正常孩子那样，其实这是不可能的，而且还可能起反作用，增加了患儿的不配合性。因为在超出自己能力范围的要求下，必然出现焦虑、烦躁等负性情绪反应，这种急于求成的做法最终干扰了干预的进行。应完全依据心理发育评定和行为评定的结果制定个别训练计划，逐步进行。

    (四)长期性  孤独症的心理干预效果不能立杆见影，它的显效不是一朝一夕的事。从开始干预到出现明显良好的疗效是一个相对长的过程。提倡长期持续进行心理干预。心理干预的目的是改善社交障碍及沟通障碍等症状，长期封闭性住院必违治疗初衷。较好的方式是住院一段时间后，回到家中由家人继续治疗，井仔细观察患儿的表现。治疗者在得到家人的反馈信息后，制定新的治疗计划．再让患儿开始新一轮的治疗和训练。

    （五）家人配合  除了治疗者的努力外，如果家人，包括患儿的父母、兄弟积极配合井参与对患儿的治疗，其疗效最明显。家人要尽量多给患儿提供社交机会，在适当的年龄多让患儿单独外出。——般来讲，患儿的家人也会有一定的问题，如焦虑、抑郁等应激性表现。这些表现对于患儿来说有害无益。如果治疗者能帮助家人消除这些不利因素，井指导和训练家人对患儿采取有益的治疗行为，将得到更为明显的效果。同时也要让家人理解，目前为止，孤独症的治疗上并不存在灵丹妙药，心理干预也如此，但相对而言，心理干预效果是理想的，至少是有帮助的。

    （六）利用一切有利因素除了治疗者、家人外，患儿的同伴、老师和社区工作人员对患儿的影响也不可勿视。不难理解，良好的影响对患儿的康复必有良好作用。在某些情况下甚至可作为一种特定的治疗方法。例如．怎样加入同伴队伍、怎样与同伴交谈、怎样参与同伴合作的活动是十分复杂的，直接训练患儿这些内容困难重重，有人提出可通过对非孤独症同伴的系统训练，使他们能更有效地与孤独症孩子交往与游戏，从而提高患儿的社交能力。老师，杜区工作人品的行为对患儿的有益影响更为明显，不能放弃这些有利因素；目前在没有理想的药物治疗孤独症的情况下，心理干预方法就更为重要。从孤独症这一慢性病程的预后来  看，随着年龄的增长．一小部分可好转，一小部分恶化．大多数病情依旧，总的来说，约70％预后不佳，重者丧失各种能力，生活不能自理：从现有的研究来看，心理干预有一定疗效。但是，心理干预是一门复杂的技术，受多种因素影响、为了更有效地发挥心理干预的作用，有必要对该项技术进行深刻的探讨和全面的掌握。











<font size="1" color="darkblue">Edited by - 晓东 on 2002/09/23  06:49:56</font>