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进京看病
2009-10-19 2:00:06 来源: 南都周刊 浏览量: 16434 网友评论 5 条
北京，作为金字塔的最顶端，聚焦着绝大多数的知名专家和顶尖仪器。于是看病也如同上访般层层逆向而上，由农村看到城镇，由城镇流向省会，最后形成进京看病的大军。
北京市卫生局局长方来英8月透露，北京一年的“专家号”约178万个，而2008年希望得到专家提供高质量医疗服务的人数则为1.2亿，其中有70%以上是来自于外地。进京看病大军加剧北京医疗资源紧缺的同时，也催生了庞大的看病经济圈和寄生产业。
一个只需14元的“专家号”，经号贩之手竟被炒至上千元。附生在走样的医疗体制上的号贩，在供求极端失衡下，给没有关系的进京看病者一个“市场途径”。10月 11日，卫生部医管司表示，医院可以和第三方中介机构合作开展预约挂号。这意味着号贩在未来或许有“转正”成为正规中介的可能，然而如何确保医疗体系公平给予患者救治，仍将是一个难解之题。
记者·陈鸣 北京报道
10月1日的早晨，电视机里正在直播天安门广场上雄伟壮观的阅兵仪式。40岁的沈盛华带着儿子董健，从围坐在旅社前台那破旧的电视人墙中，艰难地挤开一条缝。
从小患有自闭症，8岁的董健连“妈妈”这个简单的问候，都来得困难。9月26日，求医无门的沈盛华，一个人带着儿子，从山东蓬莱老家来到了北京。
体面而盛大的阅兵仪式，与这对母子无关，从昏暗而带有霉味的地下室出来，他们要小心翼翼地越过马路，到对面的北京大学第三医院（简称北医三院）再做一次磁疗。
同一天，江苏徐州的蔡建超和患红斑狼疮的妻子张雪梅，坐上了前往北京的火车。张雪梅的红斑狼疮发作已经半个多月，徐州的医生束手无策，北京是这对夫妇最后的希望。
在中国，医疗资源和其他所有计划资源一样，通过中央层层辐射到地方，从城市最后分配向农村，分配体系最末端往往意味着医疗资源质量最难以得到保障。目前，中国80%的医疗资源集中在大城市，其中30%又集中在大医院。而北京，作为金字塔的最顶端，聚集着绝大多数的知名专家和顶尖仪器。于是，看病也如同上访一般，层层逆向而上，由农村到城镇，由城镇流向省会，最后形成进京看病的大汇流。
进京看病的洪流加剧了北京医疗资源的紧缺。根据北京市卫生局局长方来英8月19日提供的数据，北京一年的“专家号”仅约178万个，而2008年希望得到专家提供高质量医疗服务的人数则为1.2亿，较前年增长12%。这其中，有70%以上是来自外地。
为了治病，董健跟着他的妈妈，张雪梅跟着他的丈夫踏上了旅程。
他们不知道一趟趟开往首都北京的火车上，有几人与他们一样，为的是抓住生命那根稻草，但是，为了回到正常人的生活，更为了捡回一条性命，他们毅然选择了一条拥堵的路。
看病“村落”
在海淀区的花园北路，常年拥堵，人头攒动的街道上站满了操各地方言的人们，这是一条北京出租车司机都会刻意绕开的路。路的北边是北医三院，中国最繁忙的几大医院之一，路的南边是塔院小区和邮科小区，从全国各地蜂拥而至的病人，已经把这两个普通的北京社区彻底改造成了一个“住院部”。地下室、社区里的招待所和宾馆，都挤满了等待看病的人们，甚至连民居，也大部分被出租一空。
在北京协和医院、北医三院、积水潭医院、天坛医院的周边都形成了规模不一的“看病村”。这里常年聚居着像沈盛华、蔡建超这样的外来家庭，为了治病，他们有的干脆在这里永久地住了下来。进京的病人构建了这些区域的经济形态，补品店、药店、医疗器械店、小旅社、号贩子围绕着“看病”这个主题，形成了一个个的“看病经济圈”，甚至临近小区的房价也因此高涨至每平方米2万到3万元。
离开家乡，到大城市寄居并不是一件容易的事，董健的舅舅是沈盛华进京看病的最大反对者。一个在农村原本过得体面的家庭因为疾病变得贫困不堪，在几年的求医过程中，沈盛华的左眼急瞎了，右耳也听不到声音，他希望妹妹沈盛华把钱省下来，再生一个。沈盛华没有听从劝告，她留下句“你心疼的是你妹，我心疼的是我的孩子”就踏上了进京看病的路。
东北人、山东人和河北唐山人基本垄断了北京医院周边的住宿市场，一种没有营业执照的家庭式旅馆很受病友欢迎。旅馆就开设在普通居民楼里，从外面看和普通北京社区的房子没有区别。进入房间里，就会发现住满了各种各样的人，他们大部分来自中国北方，为了治病临时拼住在了一起。
在塔院小区开设旅馆已五年的老板“蒋姐”，带记者看了一处3室1厅的民宅，里面住着三户人家，都是等待就医的病人，每个房间每天收费120元，厅里的床铺收费每天30元。蒋姐经营的几处居所主要服务“生殖科”人群，对于孕妇还提供专门的营养服务，每天交25元，蒋姐负责照顾孕妇饮食，包括每周末的一小碗鸡汤。另外房间里的厨房和厨具也供病人自由使用，只需要付燃气费。
在塔院小区，沈盛华收到了蒋姐递过来的卡片。在知道沈盛华经济困难之后，蒋姐转而向她介绍起廉价的地下室。
并不是所有人都住得起宾馆和家庭式旅馆，更多的来自于农村的病人像沈盛华那样，被推向地下室。地下室的收费相对来说便宜得多，房间的价格在每天40元左右，如果只是单租床铺就更便宜，包月只要700元。在一家地下室，记者看到40平方米不到的屋子挤满了5户人家，中间只用帘子隔开，生活都暴露在公共空间里。连地下室也住不起的病人则露宿在外，夜里他们时常带着铺盖直接睡在医院的挂号大厅。
20平方米，只有一张床和一张桌子，不透光，一打开门霉味扑鼻。在地下室转悠了一圈之后，沈盛华还是决定住下来。
在生命和体面之间，沈盛华决定，更多的钱留给孩子看病。
规则与潜规则
对蔡建超来说，住宿并不是什么大问题。他是地方乡镇干部，妻子是小学语文老师，都是“有单位”的人，在无数上京看病的人中，他们是相对有财力的幸运者。
不过他很快发现，上京看病需要运用的人脉资源，远远超出一个乡镇干部的活动能力。
他于10月4日、5日和6日，分别到协和医院西院排队挂号，最终都无功而返。第一天，他早上6点半赶到医院时，队伍已经蜿蜒至挂号厅门口；第二天凌晨2点，他再次赶到协和，发现打地铺排队的人躺了一地，保安告诉他，这些人都是前一天的中午就开始排队。
在排队无果的情况下，他只能放下面子开始寻找“关系”。他找了在北京军区、公安部、林业部、农业部工作的老乡们，结果发现没有医院内部的关系根本进不去。
蔡建超很难想像世界上有这样拥挤的医院，在他的老家沛县，医院冷清得很，病人轻易就能挂上号打针吃药，有的时候，医生闲极无聊就在科室里打起牌来。不过地方医院的能力让他深深质疑，医疗事故时有耳闻，到徐州看病几乎是当地人治疗感冒以外疾病的选择。邻居告诉他，再不行，就上北京去。
排队意味着等待，“关系”也走不通，蔡建超找不出更好的办法挂号了，最后的途径只能是金钱。
刚到北京的那天，他在协和东院遇到过几个号贩子，要价200元-800元不等的中介费。他拨通了号贩子的手机，对方告诉他西院的风湿免疫科最近挂不上，因为不久前中央电视台的记者刚刚曝光过这里，号贩子都撤到了东院。
一开始他有些看不起号贩子，现在他突然又有些恨起记者来。在宾馆里躺着的张雪梅经不起等待，在地方医院大量地使用激素治疗，已经使她下肢的蛋白质大量流失。现在她连路都走不动了，精神状态也处在崩溃的边缘。
带着儿子去过青岛、南昌看病的沈盛华，也从来没见过如此规模的看病人群，北医三院门口绕几圈的挂号长队令她感到震惊。
只不过没有关系和钱，她唯一的选择就是排队，从前一天中午开始彻夜地排队，只要到得足够早，只要排在她前面的人少于放出的挂号数，并且前头没有太多加塞的壮汉，她就能拿到一张和医生见面的纸片。
“你排队也别想拿到号，我们有专门的人昼夜排队。”《南都周刊》记者自称有亲戚要看病接触了多位号贩，一位自称“张伟”的号贩子明确告诉记者，交钱会使一切变得顺利起来。
张伟说，需要哪位专家的号，只要该专家没有出国开会照常上班，头一天预约，第二天就能找他见面拿号，手续费视专家名气、职称和出诊数量的多少而定。如果只要求看上病，不挑医生，价格相对便宜，在200元-400元之间，如果一定要看知名专家，最高要价可能达到1000元以上，北京各大三甲医院的价格相差不多。
目前国内门诊正式的挂号价格相当低廉，普通门诊知名专家仅为14元，正教授是9元，副教授7元，主治医师5元，住院医师4.5元。这一价格从30年前由物价部门制定至今都没有发生改变。
巨大的供需缺口，巨额的差价，催生了挂号买卖的黑市。
在北京几大医院门口，层层分工、组织严密的号贩子网络已经形成。一位在北医三院周边开旅社的唐山老板告诉记者：号贩集团里有老大、二号贩子、三号贩子和四号贩子，四号贩子是最底层的，一般他们偶尔也会自己排队挂号，更经常的是以每人每天30元的价格雇佣在京待工的外地人昼夜排队。每一级号贩向上一级号贩提交一部分提成。
一个医院讳莫如深、医生和号贩心照不宣的事实是——看病权最终在医生手上，挂号只是看病规则中医患见面的途径，而在现实中，医生可以临时加号。一个号贩子告诉记者：通常如果放出10个号，那就意味着起码还有5个左右的号可“灵活运用”。在协和医院东院和积水潭医院，记者都看到一些没挂上号的病人，直接向号贩子缴纳400元获得了医生的加号。
张伟告诉记者，一个号赚得的300块钱左右利润，其中起码有一半作为医生的红包，另有三分之一交给自己的上线，剩下的才归其所得。
事实上比挂号更困难的是入院，北京部分三甲医院住院部床位长期接近饱和。多名住院病人向记者反映，为住院并尽早实施手术，他们只能通过红包的方式打点关系。其中一位北京本地的肿瘤患者称向某知名三甲医院医生支付了1万，半个月后才住院，一周之后进行手术。“1万基本上是‘市场价’，而且只是把你优先，也不能保证你马上住上。”
正式规则无力约束的领域，关系、金钱、权力成为主流，这一切构成了一条榨干病人口袋的流水线。
为解决挂号难的问题，打击号贩子，政府部门也采取过一些措施。北京市卫生局在8月份宣布，从9月份起，在不取消门厅挂号服务的基础上，北京市所有三级医院将开展实名预约挂号服务，并逐步推广至二级医院，重点放在推动复诊和社区转诊患者的预约挂号工作，医疗机构不得擅自提高收费标准或增加收费项目。
然而，北京市卫生局长方来英也坦承，实施预约挂号并不能从根本上解决患者挂专家号难的问题。
国务院城镇居民医疗保险试点评估专家组成员刘国恩认为，在现有条件下，从技术层面上解决号贩子倒号卖号的问题是不可能的，号贩子只是附生在走样的医疗体制上的一个瘤子，真正的问题在于无法填补的医疗资源供应缺口和失衡的资源配置。
北京协和医院的专家曾小峰更为悲观，“在病人看不完的情况下，医院最近几年新推出网络预约功能基本等于作废。”
昂贵的进京之旅
曾小峰从1984年毕业进入北京协和医院工作一直到现在。在他印象中，从那个时候起，协和医院就有很多全国各地来求医的人。
实际上从1950年代起，就不断有全国各地的病人到北京看病，北医三院的生殖科和协和医院的骨科从那时开始就人满为患。到了1990年代初，随着城市和农村的医疗水平迅速拉开，病人数量又有明显的增加。铁路发展和小旅社放开经营也相对降低了人们进京的成本。
但与此形成对照的是，花费在看病和药品上的成本也在急剧上升。
在北京，2008年门诊病人人均次费用公立三级医院高达368元，远超过全国卫生部署和省属医院的281.5和219元。同年北京三级医院住院病人人均次住院费用要17015元，比全国部属、省属医院达到13980和11080元都要高很多。
沈盛华在山东蓬莱农村家中，主要经济来源是5亩地里粮食和经济作物，还有丈夫在外的打工收入，每年合计1万多。而过去3年间，沈盛华在董健身上已花去65000元的医药费。
对蔡建超这样的城镇中高收入者来说，等待成本同样十分高昂。两个人在北京吃住费用一天大约在300元左右，而到北京一周之后，他依然没能给妻子挂上号，随着国庆长假的结束，他不得不向单位领导又申请了一周的假期。在积水潭医院，记者遇到一对来自青岛的工薪夫妇，他们到北京给儿子看病，做完CT后需要等待3天的时间才能知道检验结果，根据结果再决定进一步如何治疗，最后夫妻二人不得不放弃等待，带着孩子飞回青岛。
即使挤进公立医院，昂贵的医药费用也让普通家庭承担不起。一个公开的“秘密”是大部分医院的收益与卖出药品的多少挂钩。1979年开始的医院市场化改革，国家允许医院在药品中提取15%的加价。于是，医院通过鼓励医生开大处方，才能获得更多的收益，有一些医院的科室奖金甚至是基于开药数量。北京市卫生局长方来英介绍：“在我们目前的体制下，药品是维持医院正常运作的重要来源。如果一个医院一年收入10个亿，药品收入就占到5个亿。”
一位要求匿名的来自新疆生产建设兵团的在京女患者，向记者出示了其9月份在朝阳区中国医学科学院肿瘤医院住院费用，账单显示：总费用为35421.53元，其中药物费用为16174.91元，占总费用的46%以上。医生推荐她服用一种抗癌药物，眼镜盒大小，每套120粒，价格是25500元，并告诫她要见药效起码服用一年以上，最后她购买了3个月的用量。上述的35421.53元的总费用，并未包括该药物费用。
现有医保体制的隔阂，也在急剧缩紧着进京病人的钱包。对很多人来说，低劣的地方医疗资源让他们希望渺茫，而进京看病就意味着自己掏钱。
沈盛华参加蓬莱当地的新农村合作医疗，每年交费50元，但如果病人到外地就医，费用便无法报销。前述来自新疆生产建设兵团的进京患者也反映，她在京就医费用回当地很难报销，最后她只拿到12500元的报销费用，中间有5300多元用于疏通医保单位关系。
性命与金钱之间是一个两难的抉择，而现状十分残酷。于是很多地方来的病人到大医院只是确认一下病情，然后就回家继续种地等待最终死亡。
制度下的“双输”
当沈盛华和蔡建超这些病人，被一张薄薄的挂号纸挡在医院之外时，办公室里的医生面对拥挤的病人同样苦不堪言。
美国、日本等发达国家也有名医和专家扎堆于大城市，但各个社区都有水平不逊于专家的全科医生，公众看病首先是去社区看全科医生。全科医生解决不了，再转诊到上一级专科医生，专科医生解决不了的病，要预约大医院的专家会诊。这个过程大约有一两个月。大医院根本不设门诊，只接受转诊。
海量的进京看病人群带来的冲击，已经令北京三甲医院医生成为全世界劳动量最大的群体之一。
以协和医院变态反应科为例，10个大夫每年看6万个病人，最多的时候这十个大夫一天看350多个病人。北京协和医院变态反应科主任尹佳说：“这里大部分病人都是从外地来找协和医生解决疑难杂症的，手上的病例经常厚得像一部长篇小说。”
以风湿免疫科为例，全国加起来专科数量仅在50-100个之间，却有多达1亿的患者，其中数百万的患者聚集到北京看病。曾小峰是北京协和医院风湿免疫科的专家，他向记者介绍了他一周的基本工作：四个半天的门诊，两次病房巡查时间，数次行政会议，数次学术会议，另有6-7名博士生的教学任务，还有一个“十一五”科技项目课题，他认为，“看病难”其实在很大程度上是一个伪问题，真正的情况是以北京为代表的大城市大医院的医生忙得要死，而地方医院却闲得发慌濒临倒闭，说到底是资源结构不均衡的问题。
北京市卫生局局长方来英在接受北京城市服务管理广播采访时也提道：“北京的医院特别是像协和这样的，还有像专科很强的医院，有些医院70%的门诊和住院病人是来自外埠，但是我们作为首都必须要为这些外地的朋友提供服务，我们实际上是在面向全国提供服务。”大量外来病人让“首都”不堪重负，北京常住人口的医疗资源也大量被挤占，一次普通的感冒发烧的诊断和治疗，通常都会花去普通市民半天以上的时间。
与巨大的工作量相对，医生们也在抱怨，付出的医疗服务并没有在正式渠道上得到足够的回报。医生基本工资由国家人事部统一标准制定，正教授级别工资为3000元，另一部分收入是科室奖金，与医院效益挂钩，好的医院一般在3000－4000元左右。此外挂号也能获得提成，但挂号费用相当低廉。“有时候一个病人辗转多家医院最后来到了协和，排一夜的队挂了14块钱的号，等着协和大夫的最后诊断。我们的大夫得花很长的时间来看他那厚厚的病历，然后决定出这个病应该怎么治，病人满意而归，但是我们医院只有14块钱的挂号费的提成收入，除了这14块钱之外什么也没有。”尹佳说。北京协和医院风湿免疫科曾小峰甚至抱怨，“现实中医生出一次诊比理一次发还便宜”。
紧张的医疗资源和失衡的资源结构，也导致了近年来病患关系紧张加剧。“我有时去网上看，也有很多病人骂我，说看病时间太短”，曾小峰说：“我很理解病人通宵排队才换来一次就诊机会，他想获得更多的诊断时间，协和的愿望也是让更多的病人能看上病，但是当病人达到一定数量，分配在每个病人身上的就诊时间就少。”
曾小峰有时候感到很奇怪，在他刚工作的1980年代，并没有那么多的医疗纠纷。那时候到协和来看病的人也排队，但没有现在这么多，病人十分尊重医生的工作，医生也专心医务，很少分心。
“现在经常有报道说医生见死不救，实际上是制度上出了问题”，曾小峰举例说，“来了病人要急诊，要抢救，必须到药房里取药，医生自己也没办法，巧妇难为无米之炊，赤手空拳怎么救啊？有一些好心的医生最后还得给病人垫钱。”自负赢亏的医院本身的困境变得十分突出，一位协和医院的专家向记者算了笔账，整个医院有5000名医生，每年看的病人以千万计，而国家每年给的拨款，只有2000多万，如果要使医院支出和收益基本打平，拨款起码应在2亿左右。
刘国恩认为，国家出于保护老百姓的“善意”而进行的价格管制很大程度上造成了双输的结果。对病人而言，很难享受到低挂号费用的福利，他们中的很多人不得不向号贩子交更多的钱。而对于医生来说，提供医疗服务却没有得到足够的激励，最终导致的结果是很多医生不得不更多转向从“灰色收入”弥补劳动价值。
转折关头
来自农村的沈盛华和小城镇的蔡建超，在蔓生的林林总总的医疗环节中忍耐并买单。最终在沈盛华的当面恳求下，医生给她直接挂上了号，而蔡建超最终也艰难地通过“关系”获得医生的联系方式看上了病。
在附生于现有医疗资源条件和制度下的机构遮蔽下，他们看不到层层叠叠的制度下不同人的困境。他们唯一明确的就是，带家人去北京，在那里找专家看上病。
4月6日，《中共中央国务院关于深化医药卫生体制改革的意见》正式发布，像沈盛华和蔡建超家庭这样的个体遭遇，最终将成为检验中国医疗制度是否合理，保障是否健全的重要指标。
关于医改走向，一直存在以政府主导和进行市场改革的争论，但不论是主张政府主导还是主张市场改革的专家，所能达成的有限共识是：“政府投入严重不足，医疗资源供不应求”是目前中国所有医疗问题的核心症结所在。
刘国恩向记者提供了一组数据：在全国层面上，目前医院获得的来自财政的拨款占总开支不足10%，在二级医院大概是13%－14%。“你可以想象一下，在四川某个边远县的一家医院，县财政能够拨给他的钱是多少？尽管中央这次提出了3年投入8500亿，中央财政出3400亿，地方财政还要出5100亿，这更多的压在县级、区级，尤其是县级。所以公共财政预算约束问题一直会是一个大的挑战。”
北京，这个全国医疗资源的金字塔顶上演的进京看病的一幕幕，只是失衡的供需和走样的医疗体制的一个缩影。
医改方案北师大版本的主笔顾昕认为，让所有人都“有病能医”，不能再回归计划经济的老路，而应该走向全民医疗保险、探索政府购买医疗服务的道路。
在全国，一些新的试验已经开始。10月11日媒体报道，卫生部医管司表示，医院可以和第三方中介机构合作开展预约挂号。这意味着张伟这样的号贩，在未来或许有“转正”成为正规中介公司的可能。同日，卫生部医政司副司长赵明钢表示，将在北京大学人民医院等开展优化服务流程、合理利用医疗资源试点工作，今后门急诊可以先诊疗后结算。
对上千万进京看病的人来说，童健只是其中失语的一个，无数过往病人中可以忽略不计的一个，但对沈盛华来说，他是全部痛苦和幸福的源泉。
10月11日的傍晚，沈盛华站在塔院小区里，看着童健骑羊角球做平衡训练，她决定要用漫长的生命和精力来治好这个孩子。头发蓬乱的沈盛华，眼神明亮而坚定，“这个病得慢慢治。”
她和儿子的北京治病之旅还在继续，代价不菲。（文中董健为未成年人，故采用化名）
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