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对规范小儿疼痛管理的思考

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在过去的十多年，小儿疼痛治疗方面取得了较大的进展，这是因为人们越来越多地认识到疼痛对儿童身心的不良影响；对小儿疼痛治疗所采用的方案及其优点和危险性的理解逐步加深。良好的发展趋势使得无论是急性、慢性还是肿瘤性疼痛均能获得关注并得以处理。就本单位乃至众多医疗机构的临床实践而言，在为儿童安全、有效地缓解疼痛方面的措施还存在很多不足，在如何规范小儿疼痛管理方面还需思考诸多问题。 论文代写
观念的转变 ＱＱ：３２７４７４２０３
随着疼痛管理的深入开展，时至今日“消除疼痛是患者的基本权利”、“疼痛是第五生命体征”、“慢性疼痛是一种疾病”等基本理念已经耳熟能详，但在日常医疗范围内，人们对儿童应用镇痛药物的副反应如阿片类药物的呼吸抑制作用、局部麻醉药的毒性反应的惧怕与担忧，仍阻碍着儿童镇痛发展的步伐，甚至在某些情况下，还会遇到来自医务人员的阻力。我院近年来开展规范化疼痛管理的体会是必须不断强化宣传教育工作：⑴ 宣教对象应包括医护人员、患儿及其家长；⑵ 宣教形式可采用制作宣传小册、张贴壁报、开设论坛等；⑶ 宣教时间应贯穿于医务人员的上岗培训或继续教育项目中，对患儿及其家长的宣教则应从入院时做起，争取获得他们的理解与配合。
对婴幼儿或儿童来说，我们应更加敏感地察觉疼痛的存在，只有在人们充分意识到急需改进儿童的疼痛治疗，不仅仅是出于人道主义和伦理的原因，还因为疼痛不只是影响到儿童的健康，还可能潜在地影响儿童今后的人生，尤其是心理情感、活动能力的发育和成长，疼痛管理工作才能真正融入日常的医疗行为，“无痛化医院”的目标才能成为现实。
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疼痛评估 ＱＱ：３２７４７４２０３

对疼痛程度如何客观评价是小儿疼痛处理上长期存在的问题。了解儿童的疼痛很困难，对还不会说话婴儿的评价就更困难，甚至当他们有明显的疼痛时，仍能入睡或玩耍。因而曾有人认为“婴儿比成人更少地经历（感知）疼痛”，也曾有报道医务人员低估年幼儿体验疼痛的经历。人们在长期儿童疼痛评估的临床实践中已摸索发展出适合各年龄组的多种疼痛量表（评估工具），诸如NIPS、PIPS、CRIES、CHEOPS和COMFORT Scale等，根据儿童使用行为和自身报告的方式作出评价。由于各种评估工具的评分标准尚不统一，我院疼痛评估的经验是：⑴ 在全院范围建立统一的评估体系，以FACES（Wong-Baker Pain Rating Scale）和FLACC（Face、Legs、Activity、Cry、Consolability）作为基本评估工具，并制成简易的疼痛评估卡，每次评估均采用相同的评估量表，并将结果作为第五生命体征常规记录在病史中，再结合患儿实际情况参考其他工具作综合评估；⑵ 对评估人员（主要是护理队伍）进行规范化的培训，准确掌握评估技巧，并通过实例考核，获得评估资格后方可进行临床评估，此举在一定程度上可提高评估质量。护士长时间与病人接触，有利于对病人进行观察和及时处理，所以训练有素的护士是术后镇痛处理的关键环节。对患儿及其家长的宣教也不容忽略，尽管大部分家长易于低估他们的孩子所经受的疼痛的程度，对家长参与评估疼痛的可靠度也难以确定，但是患儿出院后还是会存在将一些评估疼痛及治疗的任务转移给了家长，因而在健康宣教中也要教会儿童和家长熟悉了解评估工具，以便最大限度地配合疼痛评估和治疗。论文代写

疼痛治疗的个体化方案　
儿童的疼痛治疗，由于生理及心理上尚处于不断成熟的阶段，因而在治疗策略、药物的选择、剂量及用药途径均不同与成人，甚至在不同的年龄组（如新生儿、婴幼儿、学龄期、年长儿）还有区别。儿童术后疼痛的程度常因手术部位、手术性质、创伤大小而有所不同，如腹部手术后的疼痛又分为两种类型，伴有恶心呕吐的持续钝痛，可能对阿片类药物较为敏感；而由咳嗽或活动所致的锐痛，常对吗啡等阿片类药物不敏感而神经阻滞效果较好，对非甾体类抗炎药也较敏感。因此，儿童的疼痛治疗计划更应个体化和多途径的。心理学的干预、家庭的支持以及物理治疗在儿童的疼痛管理中可能起有更重要的作用。 ＱＱ：３２７４７４２０３

静脉持续输注阿片类镇痛药是小儿术后镇痛的主要方法，可以提供较为恒定的镇痛水平，但患儿对镇痛药的需求量个体差异很大，在7～8岁以上的儿童采用病人自控镇痛（PCA）比持续静注更为安全、有效，病人自己控制用药量达到自己满意的镇痛水平，既能确保镇痛效果，又可减少副作用的发生。Lauder等发现12%的术后成年病人对PCA一无所知，而且多数患者对PCA的要求不了解，甚至对PCA 的并发症心存疑虑，而将镇痛要求竟限于其所能忍受的水平；为了让病人进一步了解PCA，有助于发挥PCA的最佳作用，应根据患者的智力、素质、教育水平以及身体状况等因素对病人及其家属进行宣传教育。在儿科患者选用PCA的病例，更应通过术前与患儿的良好沟通，使其建立掌控该项镇痛技术的信心，教会患儿能正确掌握自控技能，使之更为有效。至于年龄较小或不能合作的小儿，可以采取护士或家长控制镇痛（NCA）的方法，此时可能需要设置较高的背景输注剂量（如吗啡20?g/kg/h）和较长的锁定时间（如30min±）。无论是PCA 还是NCA，停机的过程也必须遵循个体化的原则，可在疼痛评分满意、患儿自控次数已明显减少的情况下，先停用背景剂量，然后逐步延长锁定时间直至撤机，也可以辅以非甾体类抗炎药来缩短阿片类药物的使用时间。
持续硬膜外（骶管）镇痛、周围神经阻滞等方法同样能用于儿童的术后镇痛，但在儿科可能因患儿不配合而使这些技术的广泛应用受到限制，通常作为平衡镇痛的方法联合应用于儿童的疼痛治疗。也可将局部麻醉技术（伤口浸润、神经阻滞）与简单的止痛药相结合的方法应用于一般手术后以缓解疼痛。非甾体类抗炎药（NSAID）逐渐受到重视，酮咯酸氨丁三醇（Ketorolac）、布洛芬（iBuprofen）及双氯芬酸（Diclofenac）都已在儿童中使用并进行过调研，均被发现在儿科范围应用时具有很好的止痛作用，胃肠道症状较成人少见，且安全剂量范围大，故在儿童中等程度疼痛的治疗时应首先考虑。有建议术前通过直肠给予对乙酰氨基酚栓剂40mg/kg，可以减少术后疼痛，目前在欧洲的一些医疗中心已常规使用。
NSAID之所以能成为术后镇痛重要的辅助用药，主要在于它与阿片类药物具有协同作用，联合应用时可以减少阿片类药物的用量，降低诸如呼吸抑制、恶心、呕吐、皮肤瘙痒及尿潴留等副作用的发生率。NSAID也可成为家长和基层保健人员应用的简单止痛类药物，为许多日间手术的患儿以及住院患儿出院后的缓解疼痛提供发展余地。当授权家长和基层保健人员参与疼痛治疗时，同样要明确交代用药注意事项，避免发生超量用药。超量用药的可能原因包括家长算错剂量或同时又使用了含有对乙酰氨基酚的其它药物或错将成人剂量给儿童使用。ＱＱ：３２７４７４２０３

小儿疼痛管理以患儿舒适为主要目标，治疗儿童疼痛没有简单的方法。但将一些简单的事情做好是可以提高治疗效果，特别对那些需要镇痛但又是在儿童专科住院病房以外，如边远地区的儿童。准确地评估疼痛、加强对家长的教育、多途径联合用药的模式，可安全有效地提高我们对儿童疼痛治疗的质量。
建立APSs 论文代写

提倡所有患儿手术后都应提供安全、有效的简单的镇痛方式，这一人性化的理念已被越来越多的人们所接受。然而，在日益繁忙的医疗压力下，如何安全、有效地开展镇痛工作，是值得思考的又一个问题，专人专职从事此项工作的需求也将变得越来越迫切。
作为对手术病人、产妇或其他的急性疼痛患者的疼痛进行治疗管理和组织或机构－急性疼痛服务（Acute pain services ,APSs），早在1985年的美国和德国第一次以APSs的名称出现和提供服务，随后APSs才得以迅速推广，很多国家就这项服务提出了相应要求。目前尚没有一个普遍接受的APSs定义，一般认为正规的APSs不仅能够提供镇痛治疗和相应的临床监测，而且在规范镇痛技术、减少相关并发症和进行医护培训方面，以及进行有效的临床研究和新技术探讨等方面发挥领导作用。美国的Agency for Health Care Police and Research和澳大利亚的Medical Research Council已建立相应的具体标准，英国、澳大利亚和新西兰还要求麻醉医生必需持有APSs的培训证书。
APSs是一个新的组织机构，其组织形式在世界各国还没统一，发展也不够平衡。APSs的性质介于ICU和普通病房之间，即要有专职人员进行这项工作，也应依靠相关学科工作人员的配合和协作。由于麻醉医师较好地拥有疼痛神经生理和病理知识以及掌握各种镇痛方法及诊治各种镇痛并发症等方面的专长，无疑应成为APSs的理想人选，但更多的应该是麻醉科、手术科医生、护士、药剂师、心理治疗师和精神科医生组成的多学科团队，麻醉医师大多在APSs中起主导作用。目前APSs的运作模式多为：① 手术室内麻醉医师：术毕之前通知APSs，选择镇痛方法并开出镇痛医嘱；② 麻醉恢复室护士：准备药物和设备，登记，标准化镇痛技术；③ 病房护士：接受手术后病人，监测镇痛情况并与APSs联系；④ APSs人员：定期巡视，评估镇痛质量及副作用，处理相应的问题和并发症。也有的医院采用APSs定时巡视、麻醉科值班医师应呼处理镇痛问题的镇痛管理模式等。
APSs是适应急性疼痛治疗在质量和数量上的要求而发展起来的，并发挥着较好的作用，同时为麻醉医师走出手术室提供了一个新的机遇，该机构中麻醉医师、急性疼痛护士和病房护士各自的角色仍有待明确和统一。我院在2004年底建立了医院疼痛管理项目小组，下设专家组：制定疼痛策略、全院疼痛会诊；医疗组：疼痛治疗（多学科合作、临床科研）；护理组：疼痛评估（培训、资质认定）和社工组：心理疏导、人文关怀、宣传报道。2006年起由麻醉医师和疼痛护士开展的每天疼痛查房，理顺了急性疼痛处理中的环节问题，各科医生护士对于镇痛的认识已经从最初的怀疑到现在的肯定和主动配合，疼痛专职人员在与病房护士之间的沟通和协作逐渐和谐，患儿及其家属对于急性疼痛镇痛的要求也基本满足，我院的APSs已初见雏形，但要做的工作还很多很多。
儿童有权享受最优的疼痛治疗；同时必须采取切实可行的措施来监督这项权利的实现。小儿疼痛管理的临床实践使我们清醒地认识到，疼痛的规范化治疗需要建立专业的医疗队伍，需要政府（包括医院领导、职能部门）的支持，需要争取包括临床医护人员、政府官员、病人及其家属和媒体的共同参与，还需要大力开展针对儿童疼痛的药物研发项目，适合儿童的特殊镇痛方法也需要随机对照临床实验和较大规模的多中心研究的结果支持。我们同样期盼国家权威结构能制定相关政策和专业指南，并将小儿疼痛治疗列入质量（品质）控制的范畴。全文请点击

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