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<font color=green>自闭症儿童沟通技巧与社会互动教材教法--游戏辅导</font id=green>
国立嘉义大学特殊教育学系
江秋桦
第一节 自闭症的成因与特征、诊断与鉴定
自闭症（Autism）一词甚早即被使用。曹纯琼（民88）指出1913年Bleuler 医师曾用「Autism 」一词来解释临床个案中，精神分裂症成人病患之极端孤立，而无法与人沟通的精神失调特质。这些病人，在过去曾像正常人般融入社会团体，却突然不再与人交往，完全陷入自我的孤立状态。1943 年Kanner 医师研究十一位未满二岁的幼儿，也有Bleuler所提出的孤立特征。这些孩子与其它同年龄孩子的明显差异是：一般幼儿对社会环境及社会互动都有相当程度的兴趣；而这些孩子则是兴趣缺缺。为了强调孤立状态的出现，并非是突发性而是先天性的，特以「早期幼儿自闭症」（Early Infantile Autism）命名之。从此，自闭症便正式成为医学上的专有名词（曹纯琼，民88）。
简言之，自闭症是一种先天脑部受损而引起的严重发展障碍，通常
在幼儿二岁半左右就可发现。Kanner 以不能建立人际关系，坚持同一事物、行为的固定模式，语言异常等三条件来解释。自闭症者从小开始便表现出语言理解和表达困难，无法和身边的人建立感情，对各种感官有异常反应，及一成不变的固定玩法和行为等，与一般儿童有明显的不同特征。他们对抽象、象征性思考及游戏的能力相当低下，有的智能低下、有的正常、有的资赋优异，行为以单纯性记忆或视觉空间的课题为佳，而需要用到表征性或语言能力的课题则较差（引自曾月照，民91）。教育者应依学生的个别教育需求设计符合学生程度的辅导策略与教材，才能真正落实个别化教学计画的精神。在探讨如何以游戏帮助自闭症儿童学习之前，我们必须先认清何谓「自闭症」？及其在学习过程中常呈现哪些特征或行为？本节将区分自闭症的成因与特征，与自闭症诊断标准加以探讨：
壹、自闭症的成因与特征
自闭症的成因至今尚无定论。自Kanner 的报告发表后，至1960 年代中期左右，以心因论为自闭症成因的主流。当时的研究大致从父母的教育态度及环境因素来探讨自闭症成因，辟如：父母对子女缺乏温暖的关照、父母的人格障碍，导致孩子的异常心理反应等。然而，由于临床专家、研究者对家长及自闭症的种种研究，对于父母的教养态度、人格测验、行为观察等各方面加以分析，结果没有任何资料显示出自闭症患者的父母和其它父母间有任何差异，使得心因论在1965 年以后急遽减弱。大致而言，众多的研究报告显示出自闭症患者的成因，以中枢神经系统方面的机体性或机能性的障碍为主（引自傅秀媚，民86）。曹纯琼（民88）整理了多个病因，归纳成以下五类的说法：（一）脑损伤（二）滤过性病毒感染（三）新陈代谢失调（四）遗传基因（五）染色体异常。
我国于民国79 年在残障福利法中，首度列入了自闭症。后来第二次
全国特殊儿童普查时，也将自闭症单独列为一类。民国86 年制定的新特殊教育法，在第三条中，便将自闭症独立列为特殊教育服务的对象之一，且根据身心障碍及资赋优异学生鉴定原则鉴定第十二条之规定，「自闭症」系指因神经心理功能异常而显现出沟通、社会互动、行为及兴趣表现上有严重问题，造成在学习及生活适应上有显著困难者，其鉴定基准为：（一）显著口语、非口语之沟通困难者，（二）显著社会互动困难者，（三）表现固定而有限之行为模式及兴趣者（引自何华国，民89）。
有关自闭症的特征，提出论述的学者专家很多，譬如宋维村（民90）、
傅秀媚（民86）、王大延（民83）、刘美容(民89)、曹纯琼(民88)均曾整理相关文献，并发表其对自闭症的看法。以下谨列举出较具代表性的文献资料，Kanner(1943)认为自闭症在二十四个月大之前，会出现以下五项发展偏差特征：（一）极端孤僻（所以用自闭症来称呼情感接触的障碍），（二）对人没有兴趣，但对物品有特别的偏好，而且有能力使用精细动作操弄物品，如把玩具车倒过来，拨动轮子，（三）对环境与玩法维持强烈同一性的欲望，（四）患者大多没有语言，有语言者其语言也不具沟通功能；（五）保留相当好的认知潜能，有语言者以特殊的记忆能力来表现，有过目不忘的本事，能把数目字、住址、电话号码牢记在心。而没有语言者则以很好的视觉空间能力---像拼图测验来表现(引自宋维村，民90)。
通常自闭症患者最常出现的特征有以下诸项（傅秀媚，民86 ；王大
延，民83 ；刘美蓉，民89）：
一、社交互动、人际关系的障碍：
自闭症患者的语言缺陷可能导致其社会的行为异常，致使缺乏与他人沟通的能力，产生自我封闭的情形，或是因其有限的语言能力与偏异的语言行为型态，造成了沟通障碍。自闭症患者常极端孤独，缺乏和他人情感上的交流与接触。其可能出现以下行为特征：婴幼儿期拒绝被抱，或被抱时感觉不舒服、逃避与他人的视线接触，或有接触但毫无意义、不会和他人一起互动、会自己一个人漫无目的地走来走去、被叫唤时丝毫没有反应、和接触者形同陌路的关系等。简言之，自闭症患者缺乏社会交互作用的能力，如无视他人的存在、不知抒解病痛或情绪、不会模仿他人、不会参与游戏、不会结交同伴等。
二、语言及沟通的障碍（缺乏沟通能力）：
一般自闭症患者易有语言发展迟缓或严重的语言缺乏问题，其沟通缺陷大致上可分为，有语言及无语言两类来讨论：
（一）无语言
自闭症患者中，大约有半数全无语言的情况，此类儿童无法与他人进行沟通，通常得从其眼神或其它特殊行为加以判断才能稍微了解他们。若幼儿被叫唤时无反应，加之无语言表现，或到五岁为止，仍没有语言能力者，就须注意是否为自闭症患者。
（二）有语言
有的自闭症患者虽有语言，但通常停留在单字的使用阶段，或是鹦鹉式的仿说、喃喃自语，或是使用奇怪的文法结构，如代名词的误用，会将自己说成你或他，而讲别人时又说成我等，有的自闭症患者可能重复问相同的问题，但却不在乎答案是什么，事实上，这些语言很少有与他人沟通的意思。
综合而言，美国精神医学会的诊断标准，指出自闭症患者的沟通能力特征有（一）不当的沟通型态（如喃喃自语或缺乏表情）（二）不会使用非语言沟通（如动作表情）（三）不当的语言型态（四）说话的声音异于常人（如音调过高或音量异常）（五）不易主动与人会话等。语言能力失常有五种类型，「哑音」（处于受到威胁环境发出如听障者的哑叫声）、「回复语音」（仿说，重复对方所说的话）、「暗喻言语」（说话内容与情境不符）、「错用代名词」（将他说成我）以及「无法使用正常的语言」（譬如自创新词替代所众所皆知之事物）。
三、对同一状态或同一物体的强烈保有欲：
自闭症患者的行动大都是单调的重复而已，缺乏自发性的行为，尤其固着于同一性，一旦日常生活的顺序、环境的布置、自己惯用的特殊物品等有所改变时，便会产生不安、吵闹的情绪。环境对他们而言，只是一种固定的状态而已，这种特性，可能源于他们对环境的过度敏感及适应力特别低落的关系。任何环境、事物的微小改变，都可能会造成他们情绪的困扰。
自闭症患者不懂玩具的功能性玩法。在游戏时通常只表现出一种固定的、反复的玩法，如他们会长时间做同一个动作，或是坚持一样的玩法，或是喜欢收集特定的东西，他们的想象力、创造力比一般学童差。年纪较小的和能力较差的自闭症患者，常有将玩具放入嘴里咬的现象，有些则任何东西都要拿近鼻子闻一闻或用面颊去接触，或用手去触摸玩具或特殊质料等；至于较大的孩子则发呆或玩弄自己的身体，活动量大的常有跳跃、双手甩动、绕圈、垫脚尖走路等动作。
四、认知缺陷的障碍
认知缺陷是许多自闭症患者明显的特征之一，可分为下列几项特点加以描述：
（一）智能低下：
自闭症患者的智力有偏低的现象。统计资料显示约80%自闭症患者智能低下，只有极少数的自闭症患者属资赋优异。不过值得注意的是，标准化的智力测量工具，是否能真实地测量出自闭症患者的智商，这一点颇有争议
（二）过度选择：
意指在一个学习情境中，自闭症患者只选择，在许多个刺激当中的一项刺激有所反应；当所选择的刺激消失之后，则停止学习，不再接受刺激。自闭症患者的学习特性包括：注意力不集中、对所学习的内容欠缺分析、综合、类化能力等。辟如：自闭症患者被教导圆形、三角形、正方形等三种不同颜色的图形配对后，如果将圆形更换颜色，他们便会发生认知错误的情形，此即为过度选择颜色的现象。
（三）偏窄视觉：
若认知的事物彼此的空间距离愈远，自闭症患者的学习就愈困难；若彼此的空间距离愈接近，则学习的成效愈佳。
（四）零碎天赋：
有些自闭症患者拥有异常的天赋，此优异的能力可能只表现于某一方面，这种天赋是零碎的，故称为「零碎天赋」，可惜无法将这些能力运用到日常生活中。
（五）传送刺激：
日常生活当中，人类的语言对话、脸部表情、动作姿态等讯息，只是短暂地传达人们互动的讯息，不易在脑海中形成完形，此谓传送刺激。由于自闭症患者缺乏传送刺激的能力，因此，不易在短暂的讯息中学会事物，因而阻碍其学习的进步。
五、偏异的行为
（一）自我刺激行为：
自我刺激行为有「头部自我刺激」（如不断摇头）、「脸部自我刺激」（如痴笑）、「手部自我刺激」（如扭转手指）、「身体自我刺激」（如身体不停向前向后晃动）、及「其它自我刺激」（如尖叫）等。
（二）自伤行为（如以手掌、拳头击打自己的身体各部位、撞击墙壁、咬和吸吮身体、用手指拉扯、扭拧、刺身体各部位、吃食异物）。
（三）固持行为或强迫行为：
「感官的固持行为」（如反复听同一首歌曲、不断注视某一样东西）、「动作的固持行为」（如反复检查某些事物、依循某些固定的程序）、「学业方面的固持行为」（如不停地询问他人相同的问题、回答相同的答案）、「恋物的固持行为」（如特别地喜爱某些物品，如必定携带某种玩具，若强行取走必引起不安）。
贰、自闭症的诊断与鉴定自闭症患者之间异质性甚高，且常伴随着诸多不同的障碍，因此在诊断与鉴定上并非件易事。根据姜忠信与宋维村医生（民90）的评论，Kanner 认为这些儿童生来即缺少与他人建立情感接触的能力，所以他用「自闭（autism）」来描述这些儿童与人接触的情感淡漠现象；但是「自闭」原是Bleuler（1911）用来描述精神分裂症患者思考特征「2 」，使得在1950-1970 年代对自闭症儿童的行为特征有不当的解读。这种现象也反应在美国精神医学会出版的精神疾病的诊断统计手册（Diagnostic and Statistic Manual of Mental Disorders ，简称DSM）中，其第一版（DSM-I ，1952）「3 」和第二版（DSM-II ，1968）「4 」，均将自闭症命名为儿童期精神分裂症（childhood schizophrenia）。后来的研究资料，澄清自闭症与精神分裂症是独立的两个诊断「5,6 」，指出自闭症与父母社经水准、人格特质、养育没有关系「7,8,9 」，及自闭症患者有器质性障碍「8,10 」，这些资料，使Rutter 和Schopler 于1978 年同时呼吁自闭症的诊断定义及名称需要修正「11,12 」，并导致DSM-III 「13 」把自闭症改为幼儿自闭症（Infantile Autism），并将其自源发于儿童期之精神病类改为广泛发展障碍性（Pervasive Developmental Disorders,简称PDD），以揭示自闭症是一发展性障碍，而非精神病。由于自闭症候群的表现方式随着成长而有改变，且缺陷长期持续不是只出现在婴幼儿期，因此，DSM-III-R（1987）「14 」改称自闭症（Autistic Disorder）。DSM-Ⅳ（1994）「15 」与国际疾病分类第十版「16 」，将PDD 划分为自闭症（Autistic Disorder）、雷特症（Rett Disorder）、儿童期崩解症（Childhood Disintergative Disorder）、亚斯伯格症（Asperger Disorder）及未注明的广泛发展障碍（PDD-NOS）。从自闭症诊断的历史来看，自闭症行为层面的核心症候群一直维持不变，也就是社会互动的缺陷、沟通缺陷和行为的同一性，自闭症幼儿通常在三岁之前便在此三方面表现异常（姜忠信、宋维村，民90）。
自闭症是一种行为症候群，一种异常行为型态的聚集，只有在（一）孩子的社会关系及社会发展是异常的（二）孩子无法发展正常的沟通方式（三）孩子的兴趣及活动是局限重复的，而非弹性且具想象力的等三种问题行为同时发生时，才是明确的自闭症型态。根据国际疾病分类第十版（ICD－10），这三个症状必须在36 个月大之前就全部出现（刘美蓉，民89 ，P.26）。依美国精神疾病诊断及统计手册第四版(Diagnostic andStatistical Manual of Mental Disorder,简称DSM-IV,1994)将自闭症列为广泛性发展障碍（Pervasive Developmental Disorder ，简称PDD）之一类，其诊断标准如下：
一、美国精神医学会的标准：
美国精神医学会(American Psychiatric Association ，简称APA)在鉴定一位自闭症患者，是依据该会出版的精神疾病诊断及统计手册之诊断定义标准。自闭症患者应出现，总共有六个或六个以上项目来自下列第(一)、(二)、(三)，三类行为征兆，其中至少两个来自第(一)条，一个来自第(二)条，另一个来自第(三)条。
(一)在社交互动上呈现质的损伤，至少有下列中二项:
1.在诸如眼对眼的注视、面目表情、身体姿势、社交手势等多重非语文行为的运用上，呈现明显损伤。
2.无法建立与自身发展水准相称的同侪关系。
3.不会自动与人分享自己喜欢或感兴趣的事物与成就(譬如不会向他人出示、拿出、或指出感兴趣的对象。)
4.在社交或情绪上，不会主动与人一来一往。
(二)在沟通上呈现质的损伤，至少有下列中一项：
1.说话能力迟缓或不会说话(未曾试图以手势或发音等方式来弥补)。
2.即使有说话能力，在展开或维持会话上也有明显损伤。
3.喃喃自语、用词既重复又刻板，或是别人无法理解的语言。
4.缺少与自身发展水准相称的自发性仿真游戏或社会性模仿游戏。
(三)既重复又刻板的狭窄行为、兴趣、与活动，至少有下列中一项：
1.精神贯注在一或多个狭窄又刻板的兴趣上，其强度与焦点都非比寻常。
2.显然固定地遵循一些特定而无功能性的成规或仪式。
3.既重复又刻板的动作(譬如拍手、拍指、拧手、拧指或全身转动)。
4.对物品的零件特别感兴趣。
另外，美国精神医学会还认为，在未满三岁之前，至少有下列一项功能呈现迟缓或反常者，也是自闭症的诊断标准。
(一)社会互动；
(二)社交场合沟通时使用的语言；(三)表征性或想象性的游戏。
但上述症状不适用于雷氏症候群(Rett's Disorder)或儿童期解体症(Childhood Disintegrative Disorder)。（DSM-IV,PP 70-71）以上是以美国精神疾病诊断手册第四版(DSM-IV)的诊断标准，这个诊断标准也是我国医院儿童心智科医师诊断自闭症患者的主要依据。
二、克氏行为量表
在台湾通常采用台大医院宋维村医师等人修订过的克氏行为量表，作为鉴定自闭症儿的依据，克氏行为量表共有十四个项目，适用的对象为2 岁至5 岁的儿童，量表中有「从不」、「偶尔」、「经常」三个选项，供与儿童亲近者，由平日的观察了解中对儿童作评选，计分的方式是「从不」得0 分、「偶尔」得1 分、「经常」得2 分，总分高于14 分即有自闭症的倾向，项目中三分之二以上有得分者，便确定是自闭症患者。以下是克氏行为量表：
姓名： 性别： 年龄：足 岁
填写人（与儿童关系）：
下列十四项儿童行为，请根据您的孩子最近一个月内的情况，在项目右边的空格打ˇ，请不要漏掉任何一个。
从不 偶尔 经常
1.不易与别人混在一起玩……………...
2.听而不闻，好象是聋子……………..
3.强调反抗学习，譬如拒绝模仿、说
话或作动作……………………………
1.不顾危险……………………………
2.不能接受日常习惯之改变…………
3.以手势表达需要……………………
4.莫名其妙地笑………………………
5.不喜欢人拥抱………………………
6.活动量过量…………………………
7.避免视线的视线………………..
8.过度偏爱某些物品……………..
9.喜欢旋转某些物品……………..
10.反复怪异的动作或游戏方式…..
11.对周围漠不关心…………………
题数
×加权 0 1 2
总分
此中文版的克氏行为量表的准确度达84%（曹纯琼，民88），学校教师可根据每一项目，了解儿童的特质，为其设计适当的教学介入计划。第二节 游戏治疗与教学辅导
游戏普遍被公认是与儿童互动的最佳模式（杨惠甄，民89）。Vygotsky认为游戏天生就是个社会性、收集的过程。所有的孩子，不分年龄，透过游戏分享彼此的经验而了解真实的世界（引自Wolfberg,1995）。Piaget认为游戏是具体经验与抽象思考的桥梁。游戏在儿童生活中占有非常中重要的地位，可作为了解儿童之桥梁。Ginott （1961）曾说「游戏是儿童的话语，玩具是儿童的字句。」Axline（1969）也曾说「游戏提供孩子一个地方，能够诚实的、坦率的、直接的表达他自己」，在儿童能熟练的运用语言表达之前，游戏就是辅导员和儿童之间最好的沟通媒介（引自李玉卿与廖凤池，民89）。
壹、 游戏治疗的定义、功能与原则
一、游戏治疗的定义
从出生到六岁以前，小孩子几乎一张开眼睛就开始玩，从个人的身体一直玩到各种玩具。游戏治疗则是给儿童游戏的机会，让他们用玩具来说或表达他们口语能力所无法描述清楚的感受。孩子们在一岁半左右，即可做交互式的游戏，这时就可以开始进行游戏治疗（陈梅娇，民88）。游戏疗法（play therapy）是基于心因论的一种心理治疗方式。对于儿童无法完全明确的使用语言表达及理解的情况下，治疗者用儿童能够以身体机能表达心理面的游戏，取代语言作为沟通的方法。在游戏的过程中，儿童可了解人我之分离，并学习人际社交技巧，培养社会适应力。游戏治疗的目的就是藉游戏的特质，发挥儿童本身的自我治愈力，以抒发内在的情结，使人格得以正常发展（中华民国自闭症基金会，民2002 ，网络资料）。
二、游戏治疗的功能
游戏是儿童们最自然的一种自我表现方式。游戏治疗就是根据此事实给儿童机会，让他们表现出自己的感觉和问题。游戏治疗是很独特的，因为他是使用玩具、玩偶、游戏比赛或其它游戏媒体，以引发儿童普遍性的兴趣进而参与活动。一旦孩童开始游戏，存在于治疗辅导者和小孩间的紧张就减少。又一旦治疗性反应建立后，鼓励孩童利用想象游戏，表达感觉和行为，藉以降低焦虑，进而改善问题（徐美莲、薛秋子，民86）。
游戏对儿童有吸引力。因为游戏具有随意活动性质，能令人振奋且于紧张生活中提供片刻休息。儿童在游戏中能免于成人的评价与判断，且被准许犯错而不必害怕失败或遭成人讽刺。游戏鼓励幻想和应用关系，在假想的世界中，儿童能免于竞争，并能满足控制他人的需求。儿童常经验到注意力无法长久且被勉强参与低兴趣、低吸引力的活动，游戏能增进兴趣并引发参与，鼓励身体和心智自我的发展（徐美莲、薛秋子，民86）。
陈梅娇（民88）认为游戏治疗有以下几项功能：（一）游戏是一项很好的运动，可以促进儿童四肢功能的发展，（二）从游戏中教儿童许多社会规则，（三）儿童可经由游戏中学到如何交朋友，怎样和他人愉快相处，和朋友有共同的话题，共同的经验，所以对儿童语言能力发展的帮助也很大，（四）游戏等于是各种角色的扮演，常有很深的家庭、社会意义，（五）游戏是一种身心的纾解。
三、游戏治疗的原则
陈梅娇（民88）综合理论与二十余年实记教学经验，归纳出以下四项游戏治疗原则，提供给国小老师从事游戏辅导时之参考（陈梅娇，民88 ，p 31）：
原则一（接纳）：以温和、容忍、接纳、关怀与宽恕，与孩子建立友善关系。
原则二（内省）：微笑倾听孩子的表达和感受，并引导他领悟自己的行为，发展内省力。
原则三（自尊）：帮助孩子保有自尊，鼓励孩子把握机会解决自己的问题，并亲自着手去做。
原则四（渐进）：不急着要求孩子立即解决问题。
陈梅娇（民88）提醒指导者：情境的营造和情绪的培养，是进行游戏治疗之前所必需先完成的准备。尤其是父母亲、老师等治疗者，一定要秉持宽容的心态，不可心存速成之念，而应以鼓励、关怀来诱导受治疗的儿童，撤除其心理上的藩篱，软化其推拒的心理，方能有成。贰、游戏辅导在教学上之应用
近几年来，研究学者已逐渐不再以残障儿童的认知能力来预测其现在及未来能力的发展，而较注意到这些儿童的社会能力发展上。被认定有社会能力、情绪或认知方面缺陷的特殊幼儿总是被安置在经过分类、自给式的学前特殊教育班，这群有缺陷的儿童常被同侪、家长、老师，或是其它人视为社会上的负担。这些儿童无法成功的在大多数的社会情境中表现独立性、合作技巧、社会判断、情绪控制等，对特殊幼儿而言，社会活动技巧的发展相当重要而且颇受学者及医生们所关注（傅秀媚，民86 年）。
研究证明游戏是有助于社会与情绪发展的方法（Green,1984）。另外也有研究显示，游戏对于幼儿的成长与发展有许多额外的贡献。Bruner（1976）曾经提过：游戏提供一个好机会去尝试行为的统合，此种统合是在一般成人刻意安排的压力下，不可能达成的。所以游戏可以提供一个不可或缺的环境来支持孩子认知、身体、心理、情绪及社会能力的发展。最近有不少心理分析学者、认知发展专家、社会心理学者根据他们的专业观点来看幼儿游戏的重要性，并且提出结论：游戏能促使幼儿不断的发展。对幼儿而言，游戏是天生的而容易的，它助长个人的满足感并建立积极、自我概念和成就感（引自傅秀媚，民86）。
对特殊幼儿而言，活动经验需要一个更高层次的引导和简化。一个幼儿和同侪间的互动关系，影响到其它社会活动、角色的学习、活动的层次和品质。而且游戏对普通儿童的重要性已为一般人所接受，对特殊幼儿游戏的益处，也是被承认的。游戏可提供特殊幼儿适合他们成长速度的学习机会（傅秀媚，民86 年）。
学生的学习问题，通常与情绪冲突和紧张有关，游戏治疗借着探索儿童的感觉与态度，疏导他们内心的郁卒、害怕、焦虑与紧张的情绪。游戏治疗强调情境的安排，信任关系的建立，完全的接纳，宽容与关怀。游戏治疗在教学上的应用，是属于指导性的游戏治疗，即以老师、父母为主体，引导儿童从实际的游戏情境中，发泄或说出自己的感受，并从老师、父母那儿感受到被接纳和尊重后，从而发展出自我的内省力，逐渐调整情绪、增强信心、改变行为、努力向上（陈梅娇，民88）。
在教学上，利用游戏来辅导学生渐受重视。教师在应用「游戏治疗」来协助个案时，或许不若接受过严格训练的心理谘商师（人员）般专业，但是近年来教师研习、再进修的情形相当频繁，加上多年的教学经验与一颗勇于突破传统教学方式的企图心，越来越多的教师乐于运用「游戏治疗」的原则于其教学辅导上。陈梅娇（民88）成功地利用「游戏治疗」来进行三个个案的情绪与认知、问题行为、人际关系与记忆力调整的改善。研究结果显示三个个案接受游戏辅导后进步显著。民国86 年徐美莲与薛秋子利用音乐、艺术、游戏等辅导方式设计教学单元协助自闭症个案--李心。结果徐美莲与薛秋子发现经过游戏辅导后，李心在「说话时注视别人」、「积极的社交反应」、及「异常的行为反应」均有显著进步。他们的研究个案（李心）经辅导后之情绪表达包括：
会说「我要看火车的书」、「老师帮我」、「我不要」
攻击别人被斥责时，会突然安静下来
计算机颜色转换时，会露出喜悦的笑声
高兴时，会哼出有旋律的歌
下课时会因期待要出去玩而坐立不安
曾因下课时抄黑板没玩到摇椅就哇哇大哭
听到喜欢的音乐会要求还要听
玩球时会说『球不要打到我的脸，会痛痛』。
会把自己安排在自己喜欢的情境，例如：看到娃娃掉到桶子的图卡，会说：『是李心（个案）掉入米浆』，而说别人掉入水中
如果老师说：『掉入油中炸』个案马上说『不要掉到油里，会痛痛』
溜冰鞋如果没收好，老师说：「把溜冰鞋送给别人。」李心马上说：『不要送给别人。』然后听话收好
会对他人表达关心之意（看到薛老师拿刀子削铅，会跟薛老师说：『薛老师要小心，不要让刀子割到』然后继续说：『刀子会割到手，会痛、流血喔！』显然很关心老师的样子）
攻击别人被罚不能吃冰淇淋很生气，但老师不妥协，李心最后也妥协了。
玩我追你游戏时，紧张被抓到，会一直喊『不要追我，不要追我啊！』
溜冰游戏时平衡感很好，跌倒会说痛
会为了想在下课时与同学抢到游戏器材，而认真上课、跑步时如果发现辅导者没跟上，会停下来说：『薛老师，我在这里』，或跑回辅导者身边牵辅导者的手』（Ｐ３６）。
徐美莲与薛秋子二人之研究结果令有心利用游戏的方法改善自闭症个案（李心）沟通及社会互动能力的教育者振奋。因为，有经济能力或时间透过正式谘商医疗管道接受「游戏治疗」的自闭症学童毕竟是少数，而多数的自闭症学童终其一生所能得到较持续性的教育资源是在教育体制内。若教师能虚心接受各种辅导自闭症学童知能之训练，并将其「修饰」后应用在自闭症学童之教学辅导上，相信是此类学童的福气。
第三节 游戏辅导之教材教法
研究证明透过结构化的游戏方案，自闭症的表征性游戏缺陷，是可以经由教导而改善的。「且自1980 年以后有不少研究发现自闭症儿童在引发情境下之表征性游戏，优于自由游戏时表征性游戏的表现，而且这些研究均以物品替代【substitute 】代表表征性游戏」（胡心慈、宋维村、林宝贵，民90）。诚如陈梅娇（民88）所呼吁：老师们应放弃追求单一补救教学的心态，而应扩展我们的教学模式，灵活运用多种教学策略，形成连锁性，互相支持的教育模式，以满足不同儿童的需求。不同学习障碍的儿童，需要不同的指导方法，而游戏治疗是其中一种教学模式。我们不宜执着于单一训练来解决儿童所有的学习困难。相信陈老师的提醒对自闭症学童之教学辅导亦是如此。
有鉴于此，本文参考陈培芝（民90）＜＜资源教室社交技巧＞＞及傅秀媚（民86）＜＜特殊幼儿教材教法＞＞两本书且依一自闭症儿童忠忠之仿说能力（最长可达六个字）而设计游戏辅导活动。并依文献之建议，活动设计采结构式、指导式之游戏辅导方式进行，而非自由游戏。且于游戏进行时，准备必须之实物教材。希望透过两位老师之楷模（modeling），忠忠得以经由模仿而习得增进沟通能力即社会互动能力之技巧。诚如王大延教授所言：「社会学习理论经常应用于交社会沟通技巧。借着观察与模仿，个体学到了社会行为，亦即所谓社会学习论之楷模学习（王大延，民81）。」更何况，示范的方式可以影响学生三方面：
（一）新的行为可以从示范中习得；（二）当学生观察示范者被增强类似的行为时，会增强先前所发生的行为；（三）当学生观察示范者因为类似51的行为而被处罚时，会降低先前的行为（冯淑慧，民89）。傅秀媚（民86）曾强调社会能力领域，对幼儿将来独立生活有着深
远的影响。因此，对于特殊幼儿，加强其社会能力，其中包含生活自理能力，是非常重要的。在此一领域当中，以幼儿责任培养、自我观念、社会技巧与生活自理为教导重点，本文参考其所列之三十三个教学目标，为一个一年级自闭症个案（化名忠忠）拟定五个游戏辅导方案。期能达成底下十四个教学目标，藉以促进忠忠之沟通技巧与社会互动能力。
会遵守大人给的指示。
能将玩过的玩具归回原位。
能正确地响应指示。
能表达感兴趣、愉快、生气及伤心等感觉。
对发生的事，能了解他人及自己的感觉。
与熟悉的人分享食物或玩具。
能与其它人一起玩乐。
能对同伴表达谢意或安慰。
能有轮流之举动。
使用别人东西时，能先请求准许。
能正确使用谢谢、请、不客气。
能以语言或肢体语言（手势）表达需求。
能以语言或肢体语言（手势）问候别人。
能以语言或或肢体语言（手势）表达情绪。
壹、 对忠忠之游戏辅导原则：
（一）先与忠忠建立良好关系（例如：一起玩游戏）。社会行为、情绪表达应与语言的学习或沟通相配合。一直给予「语言刺激」，在相同的情境中即给予固定而完整的句子，并简单缓慢说出。不管忠忠说不说，在日常生活中总有机会用此语言表达，忠忠会在不断刺激及增强下而学习符合情境的语言。语言的学习应更具体且实际，不只是语言学习，更重要的是教他如何使用语言。因此需要将语言的学习延伸到每一个活动中，强调在一种自然的情境中学习，不要因忠忠不开口而施予处罚。应多利用机会教育，在自然情境下协助忠忠学习语言及与人沟通的技巧。
（二）如前所述，游戏治疗在教学上的应用，是属于指导性的游戏治疗，即以老师、父母为主体，引导儿童从实际的游戏情境中，发泄或说出自己的感受，并从老师、父母那儿感受到被接纳和尊重后，从而发展出自我的内省力，逐渐调整情绪、增强信心、改变行为、努力向上。忠忠之游戏辅导，主要由两位老师来进行。两位老师既是游戏之指导者亦是观察者，同时也是忠忠的玩伴。当其中一位老师扮演指导角色时，另一位则扮演忠忠模仿的对象，或在游戏的初期协助忠忠依照指示行事。
（三）协助忠忠多说完整的句子，助其脱离单字词组的习惯。每次游戏进行时，若涉及要忠忠以语言表达时，对话内容均由短句，慢慢延长成较长之句子。所有游戏过程均辅以正确之肢体语言协助（如摇头、摇手表示「不是」或「不要」，点头表示「是」或「要」，耸肩表示「不知道」）。并伺机引进「谢谢」、「不客气」及「（忠忠）累了，休息一下好吗？」活动结束后应请忠忠协助所有道具之归位。
（四）Wooten,M.&Mesibov,G.B.（1986）曾引进一般学童到经设计的社会互动情境里，与自闭症的学童一起游戏。他们发现与一般学童一起游戏的自闭症学童，较易获得及类化所习得的社会技能到自然引发的情境里。而这些情形在一对一教学时较不理念。
虽然如此，因忠忠放学后，尚有其它疗程进行中，且为避免影响其它同侪之学习，笔者选择利用一组大四修习自闭症课程的学生，轮流来当忠忠的玩伴及充当A 、B 老师。一则因为忠忠目前为一年级学生，只留在学校半天；二则因为Mesibov 及Wooten二人研究期间，是由老师教导自闭症学童后，再由一般学童和自闭症学童一起玩。因此，笔者相信由大四学生依设计活动教导忠忠，待忠忠习得了为其设计的沟通技巧和社会互动技能后，马上引进同侪协助其类化所习得的技能到其它自然情境。资源教室其他一般学生于补救教学后，在下课之前，常有约六、七分钟游戏时间，如加上下课十分钟，至少可以有十五分钟游戏时间，如能稍加设计，或许可以达到Mesibov 及Wooten 二人所宣称之效果。这点是相当值得观察研究的。
（五）每次进行游戏辅导之前，可扶忠忠的脸或轻轻拖着忠忠的下巴，辅助其注视老师，不过，游戏进行的过程则不刻意要求忠忠需有眼神接触。Mesibov,G.B.&Lord,C.L.（1986）认为社会技能训练，可以协助自闭症儿童看起来比较像正常的孩子，回归主流社会较不困难且能助其充实生活。不过，二人提醒关怀自闭症教育者，一昧强调自闭症学童正常化的行为，但不助其了解他人内心的意图的话，也只不过会产生机械式的行为及高焦虑，仍然无法得到正常认同，反而得到反效果。因此，本文游戏辅导过程虽经事先设计，但所有活动设计均遵循对忠忠有意义且是忠忠感兴趣的，辅导过程力求营造轻松、自然的气氛，相信游戏的过程自然能令忠忠有眼神接触，无须过于紧张，另外辅导活动教其要有眼神接触。
（六）由于自闭症患者无法做正确的情绪表达，故无法与人建立人际关系。因此宜利用所有自然情境发生之状况，增强忠忠所欠缺之情绪表达或社会互动之能力。例如：跌一大跤时，马上告诉他：「喔！很痛。」，让痛和不舒服的感觉联结。又如忠忠兴奋的吹着口哨时，告诉他，「哇！忠忠好快乐。」。由剥夺忠忠的增强物（红色尼龙绳），让忠忠表达「生气」或「不要」。
（七）忠忠非常喜欢红色尼龙绳。游戏进行期间除施以口头称赞外，亦施以红色尼龙绳之增强物（每次增强为一段35 公分之红色尼龙绳，置于忠忠之个人收藏盒内，待收集到一适当数量后，请老师协助忠忠制作拉拉队用之啦啦球。并将啦啦球之制作与使用并入日后之教学设计中。）
（八）避免增加忠忠的挫折感，应给予其在能力范围以内可以做到，但还没做的，分阶段来达成，让他有成就某些事的愉快经验。当忠忠表现出不当的行为时，例如：大叫或咬人，就不给忠忠任何增强。马上设计游戏教其对于不当之举止表达歉意。道歉后，再给忠忠做他喜欢做的事（如玩积木）。
贰、游戏辅导课程
活动设计一
活动名称：可以吗？
相关领域：认知（二选一）沟通能力 社会行为
准备教材：１.忠忠喜欢吃的饼干
２.塑料制的盘子
教法
1.A 老师将两样饼干放在两个盘子上面，每一个盘子上各放一样饼干。B 老师看了好想吃，B 老师说：「我想吃饼干，可以吗？」
2.A 老师：「可以。」（将饼干推到B 老师面前）。
3.A 老师：「请选一样！」
4.B 老师：「我两样都要，可以吗？」
5.A 老师：「不可以！只能选一样。」
6.B 老师（选择其中一样）
7.（示范几次后，转向忠忠做同样练习。练习完毕，打开饼干大家分享。譬如请忠忠拿给B 老师吃。）
8.B 老师：「谢谢。」
9.忠忠：「谢谢。」
10.A 老师：「不客气。」
评量方式：观察、实地操作
评量标准：在B 老师协助下，忠忠能说出「我两样都要，可以吗？」并做出二选一的动作。
活动设计二
活动名称：不要了，谢谢！
相关领域：认知（二选一、情绪）沟通能力 社会行为
准备教材：１.忠忠喜欢吃的饼干
２.塑料制的碟子
3.塑料制的盘子
教法
1.（A 老师把两样饼干放在两个盘子上面，每一个盘子上各放一样饼干。）
2.A 老师：「请选一样！」
3.（B 老师选择其中一样，A 老师打开，再拿出五个塑料制的小碟子，小碟子上各放一块小饼干。）
4.（A 老师将其中一盘碟子推到B 老师面前）
5.A 老师：「请你吃。」
6.B 老师：「谢谢。」
7.（B 老师拿起第一个碟子上的饼干，吃下去。）
8.A 老师：「还要吗？」（A 老师将第二盘碟子推近B 老师面前）
9.B 老师：「要！」（B 老师拿起第二块饼干，吃下去。）
10.A 老师：「还要吗？」（A 老师再将第三盘碟子推近B 老师面前）
11.B 老师：「不要了，谢谢！」（将第三盘碟子轻轻推远些）
12.A 老师（转向忠忠）：「请忠忠吃」（把饼干推近忠忠）
13.忠忠：「谢谢！」（B 老师协助忠忠，引导其将饼干送入口中，并教导其点头表示「谢谢」）。
14.A 老师：「还要吗？」（A 老师再将第二盘碟子推近忠忠面前）
15.忠忠：「要，谢谢！」（忠忠把第二块饼干吃掉。）
16.A 老师：「还要吗？」（A 老师再将第三盘碟子推近忠忠面前）
17.忠忠：「不要了，谢谢！」（B 老师教导忠忠将第三盘碟子轻轻推远些，并教导忠忠摇手以表示「不要了」）。评量方式：观察、实地操作评量标准：在B 老师协助下，忠忠能说出「不要了，谢谢！」并做出摇手以表示「不要了」及将碟子轻轻推远些的动作。
（如此重复示范练习多次后，再逐渐引进「不客气」、「够了，谢谢！」
于对话中。当然，A 、B 老师事先要对忠忠所喜欢的食物进行调查。须以忠忠喜欢的食物来进行游戏教学，且应避免于忠忠吃饱后马上进行此活动。最好是等待忠忠稍有饿意，再进行此活动。饼干的大小宜选择如玉米制甜甜圈般（即如serial）。由忠忠之表情，确认忠忠要吃才教其说「要」。若忠忠不要吃，则应捉住机会教其说「不要」）。
活动设计三
活动名称：请拿给我、给你、给他相关领域：认知（你、我、他）沟通能力 社会行为
准备教材：１.拉拉队用的红色尼龙球
2.红色尼龙绳
教法
1.（忠忠酷爱红色尼龙绳，故此阶段以红色尼龙绳为增强物。将红色尼龙绳剪成数段，每段约35cm ，忠忠每依指示完成一动作，则以尼龙绳增强。）
2.（A 老师准备一个事先做好的拉拉队用的红色尼龙球）
3.B 老师：「请把球传给我」（A 老师将红色尼龙球传给B 老师）
4.A 老师：「请把球传给我」（A 、B 老师互传数次后）
5.A 老师向B 老师说：「请把球传给忠忠」（B 老师传给忠忠）
6.A 老师向忠忠说：「请把球传给我」（B 老师引导忠忠将球传给A 老师）
7.A 老师向忠忠说：「球给你」（B 老师拉起忠忠的手，手心朝上，A 老师将球置于忠忠手上）
8.A 老师引导忠忠向B 老师说：「球给你」，并将球置于B老师手中。
9.B 老师将球放在忠忠手上「球给你」
10.A 老师向忠忠说：「球给B 老师（他）」（并引导他将球传置B 老师手上）
评量方式：观察、实地操作
评量标准：在A 老师协助下，忠忠能将球传至B 老师手上（如此重复演练纯熟后，再插入「请」、「谢谢」等礼貌用语或「累了，休息一下好吗？」。三人可席地而坐或坐在椅子上，日后彼此之间之距离可稍微拉开一些。此活动先强调「你」、我，视实际情形再决定是否用名字或称呼来替代「他」，以免忠忠感到混淆而过于挫折。）
活动设计四
活动名称：「你的」、「我的」、「他的」
相关领域：认知（「你的」、「我的」、「他的」）沟通能力 社会行为（轮流）
细动作：以手拿牌
准备教材：１.扑克牌
教法
以扑克牌发牌来训练「你的」、「我的」、「他的」的概念，接到牌子时加上「谢谢」。最后加上「没了」。并示范手上的牌已发完了。如此反复练习多次，并于发排时大家一起随着发排动作一起重复念着「你的」、「我的」、「他的」。
评量方式：观察、实地操作
评量标准：忠忠能表现出懂得等待的概念（等发牌）。并在B 老师协助下，
忠忠能指出哪一堆扑克牌是自己的、哪一堆扑克牌是A 老师的以及哪一堆扑克牌是B 老师的，并拿起自己的牌。
活动设计五
活动名称：「你吃」、「我吃」、「他吃」
相关领域：认知（「你」、「我」、「他」）沟通能力 社会行为（轮流）
准备教材：忠忠喜欢吃的小饼干
教法
A 老师准备忠忠喜欢吃的小饼干，送一小片到自己的嘴边，向忠忠说：「我吃」，并送一片到忠忠的嘴边「你吃」，重复数次后，引导忠忠送一片饼干给B 老师并说「给B 老师吃」。演练纯熟后，A 老师向忠忠说「给B 老师他吃」（A 老师引导忠忠送一片饼干给B 老师），接着B 老师转向忠忠说「给A 老师他吃」。演练纯熟后，再加入「够了，谢谢。」
评量方式：观察、实地操作
评量标准：在B 老师协助下，忠忠能说出「你吃」、「我吃」、「他吃」并
做出把饼干轻轻送到A 、B 老师口中的动作。
活动设计六
活动名称：我们一起来叠积木
相关领域：认知（轮流；圆形、方形，三角形）沟通能力 社会行为（轮流）
准备教材：积木
教法
A 老师说：「我们一起来叠积木。我（A 老师）叠圆的，你（忠忠）叠方的，他（B 老师）叠三角形的。我先叠，再换你，再轮到他。」评量方式：观察、实地操作
评量标准：在B 老师协助下，忠忠能选出方形积木并把积木排在正确位置（可依设计由下往上排或由左往右排），并能指出圆形积木是A 老师的，三角形积木是B 老师的。
（每做对一个动作，以红色尼龙绳增强，并加以口头称赞「对了，好棒」或「忠忠愈来愈棒了」鼓励忠忠）。
活动设计七
活动名称：我很愉快（高兴）、生气、伤心
相关领域：认知（了解自己的感觉）沟通能力 社会行为（道歉）
准备教材：1.护背的图卡--愉快（高兴）、生气、伤心的表情
2.牙齿玩具模型
3.木偶
4.积木
事件描述：下课了，小老师依照班级老师的指示到资源教室接忠忠去玩，忠忠很高兴。上课了，正在兴头上的忠忠能仍滞留在教室外，不肯进来，班级老师伸手去牵忠忠的手，不明就里的忠忠很生气班级老师打断他的兴致，所以朝老师的手用力咬了下去。在校伴读的妈妈，因此体罚了忠忠。忠忠因被妈妈打手心所以哭了。
教法
1.（忠忠和B 老师一起玩堆积木游戏。）
2.B 老师一边堆积木游戏一边说：「忠忠和B 老师一起玩堆积木，忠忠看起来很高兴。」
3.（A 老师拿起套在手上的木偶（代表班级导师）捉起忠忠玩游戏的右手。）
4.B 老师说：「上课了，导师捉起忠忠的右手，提醒忠忠该上课了。忠忠不明白导师的意思，因为游戏被打断了，所以很生气，就朝老师的手很用力咬了下去。」（B 老师拿起牙齿玩具模型咬住木偶，A 老师抖动木偶一直喊「好痛！好痛！」妈妈因此打了忠忠的手心。忠忠很伤心，所以哭了！）
5.A 老师再一次重述：「忠忠玩堆积木，很高兴（出示快乐的图卡给忠忠看）。上课了，因为游戏被打断了，所以忠忠很生气（出示生气的图卡给忠忠看）。妈妈因此打了忠忠的手心。忠忠很伤心，所以哭了（出示伤心哭泣的照片给忠忠看）！
6.A 老师教忠忠反复扮演快乐、生气、伤心的表情。并将图卡摆在桌上，又请B 老师把故事再说一遍，并请忠忠依故事情节依序找出正确的图卡。最后，放上另一组完全一模一样的图卡（共六张图卡），请忠忠练习找出相同表情的一组（共三组）。
评量方式：观察、实地操作
评量标准：在B 老师协助下，忠忠能随着老师的问题依次回答「高兴」、「生气」、「伤心」，且指出正确的图卡，并将一模一样的图卡配对成功（共三组）。
（每次教学后A 老师一定问「累了，休息一下好吗」忠忠则回答「好」教学方告一段落）。
活动设计八
活动名称：愉快（高兴）、生气、伤心的表情
相关领域：认知（了解他人的感觉）沟通能力 社会行为（安慰）
准备教材：护背的图卡--愉快（高兴）、生气、伤心的表情
教法
1.1.（B 老师假装大声哭，眼泪直流）
2.A 老师问B 老师：「怎么了？」
3.B 老师：「小朋友骂我，我很伤心。」
4.A 老师「真的哦，难怪你这么伤心。」（引导忠忠拿卫生纸给B 老师，并引导忠忠一面跟B 老师说「B 老师不要哭」，一面轻轻拍B 老师的背）
5.A 老师：「B 老师，请告诉我和忠忠发生了什么事。」
6.B 老师：「今天早上我吃了蛋饼，本来心情很愉快。一到学校，听到有些小朋友讲脏话，我很生气（表现出生气状），所以就很大声对他们说「不要讲脏话！」。没想到，小朋友态度很恶劣，不但不停止，且还一边跑一边故意大声用脏话骂我，（故意演出夸张些）。小朋友竟然这么不礼貌，我很伤心，所以就气哭了
7.A 老师（重述B 老师的故事）「哦，我懂了，B 老师早上吃了很好吃的蛋饼，本来很愉快（出示快乐的图卡给忠忠看）。来到学校听到小朋友讲脏话。B 老师要求小朋友们不要讲了，他们还故意边跑边大声骂B 老师。所以B 老师很生气（出示生气的图卡给忠忠看），B 老师看到小朋友这么不礼貌，很伤心，就气哭了（出示伤心哭泣的照片给中中看）。还好，到了资源教室里，忠忠安慰了B 老师，看到忠忠这么乖，B 老师心情又好起来了，又感到很快乐了，比早上吃蛋饼时还快乐哦！（再度出示高兴的图卡给忠忠看）」。
8.A 老师教忠忠反复扮演快乐、生气、伤心的表情。并将图卡摆在桌上，又将B 老师的故事说了一遍，并请忠忠依故事情节依序找出正确的图卡。最后，放上另一组完全一模一样的图卡（共六张图卡），请忠忠练习找出相同表情的一组（共三组）。
评量方式：观察、实地操作
评量标准：在B 老师协助下，忠忠能随着老师的问题依次回答「高兴」、「生气」、「伤心」，且指出正确的图卡，并将一模一样的图卡配对成功（共三组）。
（每次教学后A 老师一定问「累了，休息一下好吗」，若忠忠则回答「好」教学方告一段落）。
参考文献
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