缺氧缺血性脑损伤

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一、新生儿窒息

    新生儿窒息（asphyxia of the newborn）是指胎儿因缺氧发生宫内窘迫或娩出过程中引起的呼吸、循环障碍。它是新生儿最常见的症状，也是引起伤残和死亡的主要原因之一。需争分夺秒抢救护理。

    （一）病因和发病机制

    凡能使胎儿或新生儿血氧浓度降低的任何因素都可引起窒息。

    病因包括妊娠期、分娩期及胎儿本身的因素，尤以产程开始后为多见。

    1．妊娠期 ①母亲全身疾病如糖尿病；②产科疾病如妊高症等；③母吸毒等；④母亲年龄＞35岁或＜16岁，多胎妊娠等。

    2．分娩期 ①脐带受压、打结、绕颈；②手术产如高位产钳等；③产程中药物使用不当（如麻醉、镇痛剂、催产药）等。

    3．胎儿因素 ①早产儿、小于胎龄儿、‘巨大儿；②畸形如呼吸道畸形等；③羊水或胎粪吸入气道；④宫内感染所致神经系统受损等。

    发病机制主要为母体与胎儿间血液循环和气体交换障碍，导致呼吸衰竭继而引起循环、中枢神经、消化系统和代谢方面改变。



缺氧缺血性脑损伤（hypoxic-ischemic brain damage，HIBD）是威胁新生儿生命及导致神经后遗症的严重疾病，目前临床采用的防治措施疗效并不理想，故深入了解HIBD发病机理并寻求更有效的防治方法，受到了围产医学及神经科学工作者的广泛关注。





　　一、 HIBD的发病机理





　　（一）酸中毒及高能磷酸耗竭





　　缺氧缺血后大脑氧气迅速耗竭使线粒体呼吸和氧化磷酸化功能障碍，细胞依赖葡萄糖无氧酵解产生有限的三磷酸腺苷(ATP)，同时导致大量乳酸堆积。细胞内ATP不足及PH降低使ATP酶依赖的各种离子泵功能丧失，导致细胞内外离子平衡障碍及细胞水肿，同时抑制糖酵解途径中关键酶的活性，进一步加重了能量代谢衰竭及细胞内水肿［1-3］。酸中毒还可降低溶酶体膜稳定性，促使溶酶体酶释放，加速蛋白、核酸及磷脂的水解，使细胞变性坏死。





　　（二）兴奋性氨基酸





　　动物实验及临床研究证实新生儿缺氧缺血后兴奋性氨基酸可从去极化神经末梢释放，脑组织及脑脊液中兴奋性氨基酸浓度明显升高。谷氨酸等兴奋性氨基酸可激活NMDA受体，使配体门控钙通道开放,促使过多的钙内流；激活非NMDA受体则使Na+内流增加，加重细胞水肿［1-3］。





　　（三）钙离子毒性





　　ATP不足使钠钾泵功能障碍及膜电位改变，导致电压敏感钙通道开放；钙泵失活使胞浆内钙离子排出障碍，也促使细胞内钙超载。另外，胞内钙离子浓度增加可介导兴奋性神经递质释放，后者通过兴奋NMDA受体进一步使受体门控钙通道开放。细胞内钙离子浓度增加可激活多种重要酶如蛋白酶、脂肪氧合酶A2，并促进自由基形成，故细胞内钙超载被认为是细胞死亡的最后共同通路。





　　（四）自由基损伤





　　细胞内高浓度的钙离子可激活细胞内钙依赖性蛋白酶，将黄嘌呤脱氢酶(XD)转化为黄嘌呤氧化酶(XO)。由于缺氧缺血时存在次黄嘌呤的堆积，再灌注时XO将大量次黄嘌呤代谢为黄嘌呤，随后将黄嘌呤转化为尿酸，同时产生超氧阴离子自由基（O-2), 后者在过氧化物歧化酶（SOD）作用下进一步转化为过氧化氢（H2O2)、羟自由基（OH ）、羟离子（OH-)和氧分子。另外，在儿茶酚胺和聚胺的自氧化、花生四烯酸代谢以及线粒体电子传递链中也产生超氧阴离子自由基。一氧化氮(NO)也为自由基的重要来源，它从血管内皮释放，除介导血管舒张外，能和氧自由基反应产生超氧氮自由基，后者具有较长半衰期，故更容易渗透到组织深部。自由基可启动脂质过氧化、膜降解、DNA和RNA破坏、蛋白质氧化等一系列变化，从而造成细胞损伤。 (待续)







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（五）炎症细胞及炎性细胞因子的作用





　　近来发现新生大鼠脑缺氧缺血后出现中性粒细胞、活化的巨噬细胞和小神经胶质细胞的聚集，并显示脑组织中血小板活化因子（PAF）明显升高，白细胞介素1(IL-1）和白细胞介素6(IL-6)的表达增加，提示炎症细胞及炎性细胞因子可能参与了HIBD的发病，确切的机理尚在研究中。





　　二、 HIBD的防治





　　（一）一般处理





　　1.胎儿宫内窘迫防治及新生儿复苏：预防和正确处理胎儿宫内窘迫是防止HIBD发生的关键。一旦发生新生儿窒息，应严格按新生儿复苏标准，在生后30 s内建立畅通的气道并以高浓度氧气建立有效的呼吸，必要时及时胸外按压及药物治疗，尽快纠正缺氧及严重酸中毒，改善组织血液供应。





　　2.做好复苏后监护及一般治疗：包括生命体征监护，维持正常的血气、生化、水及电解质平衡，维持正常血压以及控制脑水肿等。





　　3.维持正常血糖：缺氧缺血前后脑内葡萄糖浓度可能是影响窒息后损伤的因素之一。高血糖对成年和新生动物的作用并不相同，从形态学观察，成年大鼠缺血性损伤前给葡萄糖可加重脑损伤，而在新生大鼠则有神经保护作用，但缺氧缺血后使用则不能减少脑梗塞面积，且反而加重神经元损伤［4］。但在新生狗实验中，即使缺血前使用葡萄糖也加重 脑损伤。高血糖在HIBD中的作用与其本身在缺氧缺血条件下存在利弊两面性有关，即葡萄糖供给增加使糖酵解加强，ATP产量增多，但乳酸堆积也相应增加；究竟哪些因素影响其利弊的发挥尚有待深入研究。临床上，鉴于高血糖还存在其他的不利作用，目前认为使新生儿血糖维持正常或正常高值为宜。





　　1,6-二磷酸果糖是糖酵解过程中的高能产物和调节剂，有利于调节细胞膜离子通透性及代谢效率，提高对环境应急的抵抗能力。在新生大鼠HIBD模型中使用1,6-二磷酸果糖可明显减轻脑损伤［5］，其神经保护作用的可能机理包括：通过增加糖酵解减缓ATP的耗竭，激活磷酸戊糖旁路，防止活性氧族产生以及维持细胞内Ca++和Na+在正常范围等。





　　4. 止痉药物：及时控制惊厥能减少氧和能量消耗，具有神经保护作用。此外，巴比妥类药物本身可通过抑制神经细胞对谷氨酸的反应性而削弱兴奋毒性。Hall等［6］对严重窒息足月新生儿的一项临床研究中，在生后1～6 h给研究组大剂量苯巴比妥（40 mg/kg），而对照组仅在发生抽搐后给苯巴比妥20 mg/kg，3年后随访表明研究组神经发育正常的比例明显高于对照组。大剂量苯巴比妥治疗期间未见心率、呼吸、血压以及血气方面的不良反应，提示临床应用是安全的。但也有治疗无效的报道。





　　（二）兴奋性氨基酸毒性防治





　　1.兴奋性氨基酸受体拮抗剂：动物实验表明，NMDA受体拮抗剂如MK801具有明显的神经保护作用，即使在窒息后使用仍然有效。但该类药物副作用较大，难以作临床研究或应用。





　　镁离子可在钙通道内阻滞钙离子内流，因而起谷氨酸受体拮抗作用。动物实验表明硫酸镁能减轻新生大鼠缺氧缺血性脑损伤；Nelson等［7］的回顾性临床研究也显示，母亲产前使用硫酸镁的早产儿发生脑瘫机率降低，推测硫酸镁对新生儿可能具有神经保护作用。虽然其疗效尚未经临床充分肯定，动物实验结论也非完全一致，但由于硫酸镁在围产医学中有长达60余年的应用历史，药物安全性较高，其潜在的神经保护作用值得临床深入研究。





　　2.NMDA-R1受体基因的反义寡核苷酸：大鼠原代神经元培养实验表明，在培养液中加入NMDA-R1受体基因的反义寡核苷酸可使神经元抗谷氨酸毒性及抗缺氧能力提高；体内实验亦显示其能减少缺血性脑梗塞面积［8］，目前仅限于实验研究。





　　3.兴奋性氨基酸释放抑制剂：Gilland等［9］采用围产期缺氧缺血模型，发现经腹膜腔注射谷氨酸释放抑制剂5-(2,3,5-三氯苯)-2,4-二氨嘧啶（BW1003C87）10 mg/kg预处理后脑损伤减轻，但缺氧缺血后使用则无神经保护作用，提示其不能减轻再灌注期间的兴奋性氨基酸毒性。使用较大剂量（20 mg/kg）后动物常无法耐受，提示其毒性较大。





　　（三）钙通道阻滞剂





　　利用钙通道阻滞剂阻断钙离子内流，可减轻或预防钙超载所致的细胞损害和细胞死亡，增加窒息后脑血流灌注量。如氟桂嗪和尼莫的平等药物具有一定效果，但存在心脏损害，血压降低等副作用，目前尚未在临床上常规使用。 （待续）





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（四）氧自由基抑制剂和清除剂





　　1.黄嘌呤氧化酶抑制剂：Palmer等研究显示，无论缺氧缺血前30～45 min还是缺氧缺血后15 min使用，黄嘌呤氧化酶抑制剂别嘌呤醇均能明显减轻新生大鼠缺氧缺血性脑水肿、脑梗塞及后期脑萎缩［10］。





　　2.过氧化物岐化酶（SOD）和过氧化氢酶：可分别清除超氧阴离子自由基和过氧化氢。这些药物与聚乙烯乙二醇共轭可增加半衰期，有利于药物渗入并透过血脑屏障内皮细胞，但尽管如此，该类药物仍不容易到达脑实质，因而常需在缺氧缺血损伤前数小时应用才有较好效果。





　　3.L-甲硫氨酸和甘露醇：为氧自由基清除剂，Thordstein等［11］在新生大鼠缺氧缺血后即刻联合使用以上两种药物以及镁离子，结果脑损伤明显减轻，尤其重度脑损伤的发生率明显降低，效果较使用单一药物更好，提示三者可能具有协同作用。





　　4．消炎痛：为环加氧酶和磷脂酶抑制 剂,在新生猪缺氧缺血模型中可明显减少再灌注期间自由基的形成，有利于减轻缺氧缺血性脑损伤，但目前尚未见在人类新生儿HIBD中的应用报道。





　　5.21-氨基类固醇（U-74006F）：为脂质过氧化酶抑制剂，在缺氧缺血前后使用均可减轻脑萎缩程度，但对损伤后早期脑水肿并无效。





　　（五）神经节苷脂





　　神经节苷脂为细胞膜重要成分，脑内含量丰富。全身使用后能透过血脑屏障结合到神经细胞膜上，有利于维持膜结构和功能的完整性。Tan 等［12］利用近足月胎羊HIBD模型，在缺氧缺血后立即经脐静脉注射神经节苷脂GM1 30 mg/kg， 然后再予30 mg*kg-1*d共维持60 h，通过实时光谱分析及连续阻抗测定法记录皮质电活动及细胞毒性水肿的全过程，并于72 h后作组织学分析，评价神经元死亡程度和分布。结果显示神经节苷脂GM1可促进原发性脑水肿的恢复，明显减轻纹状体、海马和皮质等组织损伤。缺血后72 h，治疗组皮质电活动恢复正常，而对照组仍处于抑制状态。表明一过性缺氧缺血后立即给神经节苷脂治疗可稳定膜功能并明显减轻神经元损害，对预防围产期缺氧缺血性脑损伤具有一定的防治价值。





　　（六）选择性脑部降温





　　对新生动物缺氧缺血模型的研究显示，再氧合/再灌注期间将脑温降低2～6℃并持续3～72 h能减轻脑损伤25%～81%；相反，暴露于中性环境温度可加剧损伤。低温的保护原理尚不清楚，可能机理包括降低氧及能量消耗、减少细胞外兴奋性氨基酸、减少一氧化氮合成等。虽然对低温是真正阻止细胞死亡还是仅仅推迟细胞死亡尚有争论，但“机会之窗”的延长，将有利于对神经组织的挽救。





　　由于低体温对新生儿有严重的不利影响，临床上一直未予采用。最近Alistair等［13］采用含10℃循环液体的特制冷帽对新生儿作脑部降温，同时辐射加温躯体使体温维持于35.5～36.5℃，与10例常规处理的对照组比较，未见低温不良反应，并初步显示具有一定疗效，说明选择性脑部降温是简便、经济而且安全可行的方法，值得临床深入研究。





　　（七）NO毒性防治





　　体内外实验表明，NO合酶抑制剂能减少或消除皮质神经元一氧化氮的产生，可预防神经元死亡。如Hamada等采用7 d龄新生大鼠HIBD模型，在缺氧前1.5 h腹腔内注射一氧化氮合酶抑制剂NG-硝基-L-精氨酸2 mg/kg，72 h后处死动物并作组织学检查，与注射生理盐水组比较，大脑半球梗塞容量减少77%，纹状体梗塞容量减少87%，并可预防海马损伤。但在缺氧缺血后立即给药则未能起预防作用［14］。





　　（八）炎性细胞因子抑制剂





　　近来有实验显示使用某些炎症细胞因子抑制剂可产生神经保护作用。如使用IL-1受体拮抗剂可使脑损伤程度明显减轻，使用特异性PAF受体拮抗剂银杏苦内脂B（BN 52021，是银杏提取液成分之一），也可减轻新生大鼠HIBD，即使在缺氧缺血后2 h内使用仍然有效［15］。





　　（九）各类生长因子的应用

（九）各类生长因子的应用





　　多种生长因子为脑发育所必需并在HIBD中发挥神经保护作用, 如神经生长因子（NGF)、胰岛素样生长因子（IGF）、脑衍化神经营养因子（BDNF）、神经营养素5（NT-5）、碱性成纤维细胞生长因子（bFGF）以及表皮生长因子（EGF）等均具有一定的神经保护作用。





　　色素上皮衍化因子（pigment epithelium-derived factor，PEDF）是培养小脑颗粒细胞所需的生长因子，Taniwaki等［16］将重组PEDF(rPEDF)加入小脑颗粒细胞培养液30 min后再加入100 mol/L谷氨酸，结果谷氨酸介导的神经元死亡明显减少。由于rPEDF只需30 min预处理即能产生神经保护作用，明显快于已知的其他神经营养因子，故很有希望作为神经保护因子而应用于临床。





　　 （十）糖皮质激素





　　糖皮质激素在新生儿HIBD中的作用一直存在争论。临床及动物实验研究表明，缺氧缺血前短时间内使用或缺氧缺血后使用糖皮质激素，不但不能减轻HIBD，反可产生副作用及增加死亡率。缺氧缺血前24 h以上给地塞米松可减轻脑损伤，但大剂量治疗时死亡率明显升高［17］。糖皮质激素的神经保护机理尚不清楚，可能通过糖皮质激素受体起作用，因甲基强的松龙及皮质酮也有类似疗效，而使用糖皮质激素拮抗剂则可抑制其保护作用。鉴于该类药物疗效的不确定性及副作用，临床上应谨慎使用。





　　总之，随着对新生儿HIBD发病机理的深入认识，HIBD的防治手段在逐渐增多。但必须看到，防治途径看似繁多，临床效果确切且副作用少的方法仍然很少，该病防治仍然是当前围产医学中最为棘手的问题之一。由于以上许多方法仍处动物实验阶段，有些治疗方法在不同动物效果也有差异，有些药物效果明显但副作用太大，因此开发适合于临床应用的安全高效的HIBD防治方法，尚有待各方继续努力。





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新生儿缺氧缺血性脑病(HIE)主要是指围产期窒息导致的脑缺氧缺血性损伤。本文就HIE发病机理研究及诊疗进展作一综述。

1　发病机理研究进展

1.1　兴奋性谷氨酸大量增加：缺氧缺血时，脑内谷氨酸大量增加，过度激活谷氨酸受体，一方面造成Na＋内流，Cl－和H2O亦被动进入引起细胞水肿，另一方面受体通道开放时间延长并将Mg2＋排出通道外，结果引起钙内流，产生一系列生化反应，最后导致细胞损伤，甚至死亡。

1.2　钙内流现象：缺氧缺血时，由于细胞通透性改变，致细胞内钙浓度异常升高，细胞内磷脂酶被激活，引起胞膜中磷脂分解，产生大量的花生四烯酸，后者一方面经脂氧化酶催化产生白三烯，白三烯具有吸引白细胞和刺激溶酶体释放溶酶体酶的作用，另一方面经环氧化酶催化引起血栓素大量生成，血栓素可收缩血管，加重血流障碍。

1.3　氧自由基大量增加：脑组织受到缺氧缺血的作用后，可产生大量的氧自由基，使核酸主链断裂，碱基降解和氢键破坏，使蛋白质或多肽链断裂，透明质酸解聚，脂质发生过氧化，破坏生物膜中的多价不饱和脂肪酸，不断产生对细胞有毒的脂过氧基和脂质过氧化物，从而影响膜通透性和能量代谢，造成细胞损害［1］。

2　影像诊断进展

2.1　单光子发射型计算机断层摄影术(SPECT)：国内学者采用SPECT对HIE患儿作脑血流灌注断层显像研究，结果显示HIE中度组和重度组比轻度组更易出现脑血流灌注断层显像异常，且常为两个或两个以上部位异常。HIE病情轻重与局部脑血流(rCBF）的变化一致。rCBF的变化首先引起脑组织缺血，继而出现颅内压力改变，血管性水肿、脑组织肿胀和多灶性坏死，即rCBF的改变发生在脑组织学变化之前。在rCBF改变的早期及时治疗，尚能使部分处在组织学变化中的脑细胞恢复正常［2］。

2.2　磁共振成像应用：磁共振成像(MRI)能够清晰显示脑实质及基底节出血、脑室周围白质损伤及特殊脑损伤。研究表明MRI对基底节区微小病灶具有高度敏感性，并且可根据T1和T2信号灶的特点来区分缺血导致变性还是囊性变，有助于HIE脑损伤的研究并指导治疗及评估预后［3］。

2.3　彩色多普勒超声：研究表明HIE脑血流早期显著减少发展至超过正常，伴随明显血管阻力变化，阻力指数(RT)和搏动指数(PI)变化与脑水肿改变平行，从而证明过度灌注是HIE的重要表现。RI为反映血管阻力的特征量，窒息后24小时内异常增高，频谱呈单峰型，说明舒张期血流减少，甚至无血流，血管严重痉挛，处于低灌注期。24～48小时RI骤降，脑血流增加，未见低灌注表现。48～96小时RI持续较低水平(中、重度)，脑血流并无减少，反而持续增高，重症患儿变化尤为显著，说明血管阻力降低为脑血流增加的重要原因，脑损伤处于多灌注状态。总之中重度HIE颅内血管由痉挛到麻痹至恢复正常，脑损伤经过低灌注到多灌注过程，其与脑水肿密切相关。因此治疗时应把调整血管阻力，维持适宜灌注放在重要位置［4］。

3　酶学及脑脊液检查

3.1　超氧化物歧化酶(SOD)及丙二醛(MDA)的变化：国内研究表明HIE极期SOD活性较对照组明显降低，MDA明显升高。SOD可将O－2歧化为毒性较低的H2O2，使H2O2又被过氧化氢酶(CAT)或谷胱甘肽氧化酶(GSH-Px）清除，保护细胞免受自由基的损伤。HIE极期抗氧化功能下降，清除氧自由基能力降低。MDA增多则表明脂质过氧化反应增强，可致生物膜损伤，使细胞膜流动性降低，通透性升高，膜破裂进一步加重组织损伤。疾病恢复后，SOD上升，MDA下降，以后恢复正常。HIE病情的严重程度与SOD活性和MDA含量有关，极期SOD活性重度平均值低于中度，而MDA含量重度明显高于中度［5］。

3.2　脑脊液(CSF)中谷氨酸(GLU)含量的变化：HIE患儿CSF中的GLU含量明显增高，并随治疗好转而降低，说明GLU的神经毒性作用在HIE脑损伤的发展过程中起重要作用。故对抗GLU的兴奋性神经毒性，将是防治HIE脑损伤的新途径［6］。

3.3　脑脊液神经元特异性烯醇化酶(NSE)含量变化：CSF中NSE含量与HIE患儿脑损伤的程度有关，随着HIE患儿脑损伤程度的加重，其CSF中的NSE含量逐渐升高。在缺氧缺血发作的第2～4天NSE达高峰，故生后2～4天测CSF中的NSE对判断脑损伤程度有重要价值，CSF中NSE含量可作为早期判断HIE脑损伤程度的灵敏而可靠的生化指标［7］。

4　治疗进展

4.1　高压氧治疗：采用高压氧舱，全舱给氧，压力0.04～0.08MPa，加压20分钟，稳压30分钟，减压20分钟，每日1次，5～10次为1疗程。兴奋惊厥者给予止痉处理，待呼吸、脉搏稳定后入舱，颅内出血儿则病情稳定4～6小时后入舱。高压氧治疗可显著提高血氧含量及血氧分压，使脑血管的含氧量和脑组织中的储氧量显著增加，从而改善或排除脑局部缺血而导致的缺氧状况，使氧从毛细血管向脑细胞的弥散半径延伸，恢复脑细胞的正常能量代谢，促进脑细胞功能恢复［8］。

4.2　大剂量东莨菪碱治疗：当HIE患儿出现反复窒息及惊厥时，立即静注东莨菪碱0.3mg／次，每隔1小时1次，用2～3次后窒息次数明显减少，东莨菪碱改为0.2mg／次，每隔2小时1次，呼吸好转，面色红润后改维持量0.02～0.03mg／kg，间隔时间逐渐延长至停药。东莨菪碱对呼吸中枢有兴奋作用，且对大脑有明显镇静作用，同时可解除支气管平滑肌痉挛，减少分泌，改善微循环［9］。

4.3　脑活素和胞二磷胆碱联用：脑活素2ml和胞二磷胆碱100～125mg分别加在10%葡萄糖液50ml内静滴，10～15天为1疗程。脑活素和胞二磷胆碱均为脑细胞代谢活化剂，脑活素能通过血脑屏障，促进脑神经元的蛋白质合成和加强脑神经的呼吸作用，并增强脑组织内葡萄糖氧的利用，提高脑组织对缺氧的耐受性，起到保护脑细胞，促进受损脑组织功能恢复的作用。胞二磷胆碱能增加脑循环血量，使脑活素在脑脊液中的含量升高，从而增强其疗效［10］。







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新生儿窒息早期酸碱平衡紊乱及电解质改变的临床分析

为了探讨新生儿窒息后24h内酸碱平衡紊乱及电解质改变，笔者对 新生儿病房2002年1月～2003年3月收治的新生儿窒息病例作研究，现报告如下。

    1 资料与方法

    1.1 一般资料 以新生儿病房2002年1月～2003年3月收治的新生儿窒息患儿58例作为研究对象，其中男35例，女23例，本院产科转入42例（72.41%），门诊收治16例（27.59%）;早产8例，过期产2例，足月产48例。所有病例均严格按照新生儿Apgar评分表进行评分 ［1］  ，其中轻度窒息38例（65.52%），重度窒息20例（34.48%）。

    1.2 方法 所有病例均于生后24h内抽取桡动脉 血0.5ml，用美国i-STAT血气分析仪进行血气测定，同时抽取股静脉血2ml，用奥林巴斯Au-400全自动生化分析仪进行电解质测定，并计算阴离子间隙（AG）。

    1.3 统计学方法 所有数据采用均值±标准差表示，采用t检验进行组间比较。

    2 结果

    2.1 58例新生儿窒息中有49例（84.5%）有酸碱平衡紊乱，其中单纯性酸碱平衡紊乱19例（代酸12例，呼酸7例），占32.76%;二重酸碱紊乱22例（呼酸+代酸15例，呼酸+代碱2例，呼碱+代酸5例），占37.93%;三重酸碱平衡紊乱8例，占13.8%， 正常9例（15.5%），均为轻度窒息患儿。（见表1）。 表1 新生儿窒息与血气及AG改变 （略）

    2.2 新生儿窒息后24h内电解质变化 新生儿窒息后24h内血钠、血钙降低，重度窒息明显低于轻度 窒息组。见表2。 表2 新生儿窒息与电解质改变 （略）

   3 讨论

    3.1 新生儿窒息与酸碱平衡紊乱 新生儿窒息时发生缺氧缺血，细胞内氧化代谢障碍，无氧酵解加强，产生大量乳酸、丙酮酸等酸性代谢产物，导致代谢性酸中毒。本研究发现，存在酸碱平衡紊乱的新生儿窒息患儿大多数（40/49）有代谢性酸中毒存在。依据机体反应不同又可发生混合性酸碱平衡紊乱。由于缺氧缺血，脑组织内乳酸堆积，导致脑内酸中毒，刺激呼吸中枢，使CO 2 排出过多，而致呼吸性碱中毒。窒息新生儿常伴有呼吸系统、中枢神经系统异常，这些均可引起通气障碍，使体内CO 2 潴留而致呼吸性酸中毒。在严重缺氧、呕吐、低钾、纠酸液使用不当及呼酸恢复期，又可出现代碱。本文单纯性代酸12例，呼酸7例，代酸合并呼酸15例，呼酸合并代碱2例，呼喊合并代酸5例，三重酸碱平衡紊乱8例（均为重度窒息儿），而血气正常9例，均为轻度窒息儿，轻度窒息组与重度窒息组比较，血气异常情况差异有显著性（P<0.05或P<0.01），表明随着窒息程度的加重，酸碱平衡紊乱情况愈加明显。

    3.2 AG与酸碱平衡紊乱 重度窒息时，可导致严重的酸碱失衡，单从血气分析难以判断有无三重酸碱失衡，此时引入AG概念及运用代偿预期公式判断是否达到或超过最大代偿范围就显得十分重要。AG是判断非HCO -3 丢失酸碱平衡紊乱的重要指标，对高AG代酸，予以NaHCO 3 纠正，并不能从根本上解除导致代酸的原因，反而可能由于NaHCO 3 的缓冲作用而掩盖了乳酸积聚等病理状态 ［2］  ，本文中轻度窒息组与重度窒息组比较AG异常情况差异有显著性（P<0.05），说明重度窒息患儿存在微循环障碍更明显，经使用改善循环、补液、供氧、增加肾血流量等措施后取得明显疗效。

    3.3 新生儿窒息与电解质改变 本文资料中新生儿窒息病例生后24h内血钠、血钙平均值低于正常水平，而重度窒息组又低于轻度窒息组，经统计学处理差异有显著性（P<0.05～0.01）。新生儿窒息后缺氧缺血，细胞由氧化代谢发生障碍，产能减少，导致细胞内Ca 2+  稳态调节机制受到破坏。窒息复苏后由于组织供氧恢复和血液再灌注，导致体内大量自由基生成和钙通道开放，细胞由 Ca 2+  急剧升高，钙超负荷，激活细胞内酯酶、蛋白酶 和细胞核内酶的活性，引起细胞膜和线粒体损害，钙还可通过黄嘌呤氧化酶、一氧化氮和前列腺素，促进氧自由基形成，直接加重细胞损伤，甚至死亡 ［3］  。本文结果显示，窒息程度越重，血钙值降低越明显，两者之间差异存在显著性，因此测定血钙值可作为评估病情及预后的参考。

    新生儿窒息缺氧:（1）直接或间接刺激下丘脑，使抗利尿激素分泌增多，对水的重吸收增强，血液稀释，血容量扩大引起稀释性低钠血症。（2）缺氧酸中毒导致不同程度的心肌损害，使心脏扩大，心壁张力增高，缺氧又可使肺小动脉痉挛，肺动脉压增高，PaO 2 下降，导致心钠素（ANP）分泌增高，ANP是目前已知的最强大的利钠利尿剂 ［4］  ，与肾素-血管肾张素-醛固酮系统相拮抗。（3）缺氧使肾功能受损，导致Na + -K + -ATP酶功能受损，对钠的回吸收功能下降，这些均可引起低钠血症。因此，在治疗中，应严格控制液体量，明显低钠血症者应适当补钠，以控制脑细胞水肿。

    笔者认为，新生儿窒息后早期监测血气及电解质，有助于判断病情轻重及代谢紊乱类型，并可指导临床进行正确的治疗，对降低窒息新生儿的病死率、致残率，促进患儿早日康复具有十分重要的意义。

   





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目前对HIE的诊断主要依据1996年lO月全国第四届新生儿学术会议对HIE重新修定的临床诊断依据及分度标准。

　　一、临床诊断依据

　　1.有明确的可导致胎儿宫内缺氧的异常产科病史，如脐带胎盘异常、母亲重症妊高征及产程延长等。

　　2.有严重的宫内窘迫，如胎动明显减少，胎心变慢＜120次/min，或胎心＞160次/min，胎粪污染羊水呈Ⅱ度以上混浊。

　　3.初生时有窒息，尤其是重症窒息，Apgar评分lmin≤3分，5min≤5分，经抢救10min后始有自主呼吸；或需用气管内插管正压给氧人工通气达2min以上者。

　　4.生后不久(12h之内)出现以下异常神经症状：意识障碍，如过度兴奋(易激惹、肢体颤抖、自发动作增多、睁眼时间长、凝视等)，嗜睡，昏睡甚至昏迷；肢体肌张力改变，如肌张力增强，减弱甚至松软；原始反射异常，如拥抱反射过分活跃，减弱或消失，吸吮反射减弱或消失。

　　5.病情较严重时可出现惊厥或频繁发作惊厥，因脑水肿囟门张力增高或前囟饱满。

　　6.重症病例可出现脑干受损，表现呼吸节律不齐、呼吸减慢、呼吸暂停等中枢性呼吸衰竭症状，瞳孔缩小或扩大，对光反射迟钝甚至消失，部分患儿出现眼球震颤。

　　7.HIE应注意与产伤性颅内出血，宫内感染性脑炎和中枢神经系统畸形鉴别。颅内出血有臀位牵引、产钳助产、胎头吸引、巨大儿、头盆比例不对称和高龄初产妇等产科病史。患儿临床上神经症状出现较晚，常以兴奋激惹为主，持续时间较长。如为小脑幕撕裂所致后颅窝出血，则可表现脑干损害的神经症状。

　　二、影像学检查

　　三、脑电图检查

　　四、脑单光子发射计算机断层扫描(SPECT)

　　五、正电子发射断层扫描(PET)

　　六、近红外光谱测定(NIRS)

　　七、彩色多普勒超声(CDC)

　　八、脑干听觉诱发电位(BAEP)

　　九、体感诱发电位(SEP)

　　十、神经元特异性烯醇化酶(NSE)

　　十一、血清磷酸肌酸激酶脑型同功酶(CK-BB)





每天一点点，集腋成裘，厚积薄发... 宝贝加油！

鱼儿

我儿出院第一天出现过度兴奋(易激惹、肢体颤抖、 睁眼时间长、凝视等)，连续一两天的时间一直不怎么睡、哭闹。而后又一两天 的时间嗜睡，昏睡。妈妈真是无知，还以为是播放音乐且累了的缘故。 　　 现在仍可看出因脑水肿囟门张力增高还有条缝且前囟饱满。



每天一点点，集腋成裘，厚积薄发... 宝贝加油！



<font size="1" color="darkblue">Edited by - 鱼儿 重新编辑於 2006/03/13  11:35:47</font>

文文媽媽

此篇文章介紹的發病機理，到檢查項目，到治療手段都與我兒子的相同。目前我還沒做高壓氧倉，看了這份資料覺得對兒子的病情有清醒的認識，高壓氧倉有必要去做。

gzm

脑活素或神经生长因子有人用过吗？有何效果？高压氧有人用过吗？效果如何？采用这些方式可以不考虑孩子的年龄吗？

文文媽媽

我目前正在用此藥，效果還沒看出，用過此產品的眾多家長說法不一，有的效果很明顯兩個療程看到效果，有的反應沒看到有什麼效果。

qiaqia

请问脑活素和胞二磷胆碱联用一个疗程的费用？不管小孩多大都可以用吗？到什么医院去输？需要哪些检查？最好做几个疗程？

文文媽媽

腦活素好象大人用得多，但是小孩也能用，一個療程30次，費用大約2500元。只要買到藥在任何診所都可以點滴。是否需要打此針及打幾個療程還需醫生斷定。我孩子暫時打一個療程。

璇璇妈妈

我女儿三岁四个月了，最近做过一次核磁共振，结果是大脑缺氧缺血所造成的语言障碍，平衡失调，医生开了三种药，一种是银杏密环口服液，一种是小儿五维赖氨酸糖浆，一种是三磷酸胞苷二纳注射液，开了三个月的药，孩子现在正在用这些药，才刚开始，也不知道效果如何？

弓箭

我的孩子由于出生就窒息了5分钟，造成缺血缺氧性脑病，在孩子几个月大时就在儿童医院用了脑活素，也作过一次高压氧。现在孩子恢复的比较好（见“我的孩子进步了”专栏），是否与上述药物和治疗有关很难说。

感谢鱼儿帖出有关新生儿窒息方面的文章，好好读读！

璇璇妈妈

我的女儿一生下来是很正常的，并没有窒息，医生的诊断上都写的正常，所以我想在这一点上我们有些忽略了。直到孩子一岁多了还不会说太多的话才引起了我们的警觉。我想只要我们坚持训练，应该不会太晚吧。