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自闭儿的保育手册
作者 梅津耕作 （日本绮于大学教育学系 教授）
第一章 如何着手治疗教育
当你面对一个孩子，开始进行自闭儿的教育治疗时，与孩子建立关系的第一步时切记操之过急。因此首先来谈谈行为疗法重很重要的准备阶段、继续阶段、以及其间的阻碍因素等。
1、 进入准备阶段
观察和记录的重要性
首先，对已经看习惯了的孩子行为，应该重新改变态度去观察。所谓改变时存乎内心，而不是以眼睛、表情、身体的活动夸张表现出来。将孩子行为的状况——什么行动？什么状况？在一定的时间内发生几次？——详细的记录下来。如果写“他不知为何难过，问他也只是一味的哭，安慰或者抱抱都没有用！”这样的记录方式是对无言语的孩子，只是母亲单方面的解释而已。还不如采用“现在和以往每周一次发生的情况一样，每天下午都发生，经常停一下，但想一想又开始哭，眼泪不多但声音很大。不知道他哭以前发生了什么事情，问他或抱他反而更厉害！”的记录方式，这比较能成为日后处理的参考的重要资料。象“今天孩子的一天很快乐”此类的叙述，的确能够反应孩子的生活现实，但为了治疗所作的观察记录，必须是具有参考价值的情报。
意义和客观性
“不知为什么事情伤心……”这是母前对无言语且问题行为多的孩子，所作的单方面感情的解释。表面上好象是将发生的事“客观”的记录下来，其实不然。这只是急着对自闭性障碍儿童的行为有所理解，而一一立即作出说明；或者只是站在一种心理分析的立场（带着有色眼光的看法），靠一定的解释方式，将孩子的行为振振有词的表现出来。这种心理分析的方式太完美化了，有时侯连我自己都情不自禁的采用这种方式。因为这样的分析可以直截了当的作出表面上的完美解释，看起来让人心安。
但是，值得注意的是这样的解释真实性如何？即使是真实的，在往后的治疗方式下，问题可以解决多少呢？以一贯的心理分析，将人的内心美化如一部推理小说，我们通常会追着推理的方向而感到兴奋，但要切记的是这和临床上的真实性是有所差异的。
行为分析、实验的操作
行为疗法并不会为了去理解行为意义而进行“无意义”的深层心理分析。而是着眼于任何状况均可观察出来，且较不易产生外在行为的误解，其行为记录的方式如下：
（1） 孩子的行为
1． 经常性的行为
2． 何处发生？
3． 何时发生？
4． 次数（同一性质行为在10分钟频发生的次数？大则一小时或半天发生的次数）
5． 动作的大小强弱？
6． 以别人可一目了然的方式记录
（2） 周围人的行为
1． 何谁在一起？
2． 谈什么？
3． 动作、表情、态度如何？
（3） 环境状况
1． 在某一种行为之前发生了何事？
2． 在行为发生中谁对他作了什么？
3． 旁人对孩子的反应如何？
（4） 一定期间的观察
以上事项至少以一周为主，必要时以周为单位继续观察。
这就是和心理分析相对的“行为分析”方法的重点。（2）项的2和3点，除非孩子本身或生活周围有会导致生命危险的问题行为，否则让他自己去自觉。由此，我们容易去追究何种行为在何种环境刺激下会发生？结果发现周围的言语对孩子的行为有极大影响——周围的言行复杂，孩子的行为变动亦大。孩子和家庭环境的的关系，就犹如船和湖一般是互动的。
将（1）和（3）的重点详细记录下来，可建立相当重要的思考提示。
以下是“实验的操作”，参考根据以上方法所有的记录，可使孩子的行为特征浮现出来。例如：孩子在一天种不断发生“啊！啊！”，有着独特的音调但无意义的声音，你发现似乎是在家中无事可作的时候发生频繁。而行为疗法就是要根据上述的记录和预测，来确定他的行为。也就是，什么样的刺激环境会产生某种行为，就故意造成环境来确定，这就是实验操作。
例如在扔球等学习状况，孩子在活动时发现“啊！啊！”频繁发生。这种情况经过几次的试验，在操作中大抵可以确定自己的想法，并可以下结论。对一个还不会说话的孩子，在治疗终结时作“洗洗手！”的指示，他会很快的到洗手台作出洗手的动作，看来他似乎听懂了话意（虽然无法发出声音，但有听的收受的语言）。但是，我们不能因此高兴的太早。在他下次受诊时，在非平常的治疗终结时作指示动作，而且不看他的脸，只是说“洗洗手”。过去的洗手动作是在治疗结束前，看着孩子的脸，指着洗手台说话，他是照着其它孩子的动作而作的，并加上治疗者的动作及惯性的时间，所以，他未必纯粹是收受语言（听懂）的影响。但是，如果在此种情况下叫他洗手，他就去洗了，表示他是真的听懂了！
象这样尽心治疗的孩子，或用各种提示帮助孩子突破学习的瓶径时，的确令人感到欣慰，但小心去确定他学会的程度也非常重要。
因为，要他一个人踏入社会，与人见面时能善意去面对与相处，如果需很多协助才能达成，则表示学习仍不充分。这就牵涉到专家们最近颇多议论的地方，关于自闭症障碍的特征的“过剩选择性”的问题。
关于“行为评定表”
我们设计了有关自闭儿童行为评定的一种心理检查。这并非一般家庭可简易使用的，但经过说明书的解释，仍颇有利用价值。现在有2种：其一是过去研究出来的精研式CLAC—II，对表现负责多样的自闭性障碍，根据此行为评定表中有限的条件和特征，仍能提供诊断上一般行为目测参考。以CLAC-II的方法，在行为治疗之初可显示患儿的问题症结所在及程度，因此可专作为行为疗法之用。
CLAC-II和III都由五阶段构成，也可籍了解儿童发展至摸个年龄的阶段。
无论如何，别让孩子的治疗教育缓慢下来，面对各种状况都以冷静的心，根据记录加以反省即可。这点对任何一种情况均很重要。
治疗目标行为的选择
现在应对什么样的行为作治疗教育呢？同样是自闭儿，但个人的问题都不相同。因此，有需要采用精研式CLAC—II或III来记录，这对行为疗法的治疗系统非常重要。现在分别来讨论以下问题：
1． 人类的任何动作均很复杂——即使是一个发音、穿衣脱衣的动作也是一样。发出一个音，要受外来的刺激（有示范发音或动作指示，或是绘画、记号的指示），调整自己的发声器官，发出和示范相同的声音。过去有许多研究和教育者，她们主张发音或念文章是孩子会自己去强迫自己去作的，自然而然就学会，这是还在成长必经过程，无须分析的太仔细。但是实际上，自闭性障碍的困难就在此，对有障碍的孩子言，面对未经充分分析的复杂行为，如果无经验就会产生很大的障碍。因此，在基本态度上是与正常孩子有异的。越严重的障碍，就需对“复杂”的行为作更精密的分析。如果大人能对过去的“错误”方法，在学习课题中稍作修正，而周围的人能加以称赞和鼓励，对赞许或失望（犯错误时周围的反应）能加以区别的话，这孩子的生活才能开始进步。
2． 行动是聚集各环节儿成的锁链——仔细观察其中之一环，不难发现是由更细的锁链所组成。
本段针对1的说法作详细解说。以障碍儿最大烦恼之一“大便的排泄”为例。
首先，是（1）要有排泄的体感，其次是（2）用“恩”等单语或动作的意志表达出来。（3）是走到厕所，（4）是脱裤子的动作，（5）是排泄，（6）善后处理，（7）是穿裤子，（8）是洗手等连续行为。依年龄及社会环境，连贯的动作越来越多。例如：在（3）和（4）之间，还要加入厕所门的开关。有很多小孩一关上厕所们就哭闹。此外，有一成人精神分裂症者为了恢复社会工作而先回到亲人旁，却因为经常不关厕所门而被赶出的例子。
3． 如果其中之一环较弱，这锁就无功用——对于右边的（1）当事人应该有感觉。但有些小孩对排便感和情绪的动摇无法区分，因而表现出拒绝的态度，甚至生气、哭闹等。（2）是需要信号等的发声或语言的指示，有些小孩养成奇怪的习惯，一问就必否定回答。（3）有些小孩对场所的条件要求比生理的要求还要高。（4）至于直接脱裤的动作问题，有的到允许排泄的地方，但在脱裤以前无法忍住。所以治疗时的态度绝对要坚决。（5）尚未结束前不可在里面玩。有许多奇怪的学习结果，导致孩子乱丢卫生纸、拖鞋、或玩水等。（6）首先要学会一连串的做法，接近亲人允许的程度。有关（7）、（8）还可以想出许多问题点。因此无论在家中或是外出，要成功和适当的排泄完毕，就需要八个环节，而且环环相扣，没有问题。
4． 采取何中目标行动作为锁链相当重要——首先要考虑构成锁链的环数够了吗？哪一环比较弱？缺少哪一环等问题。所以，大便排泄不出就大闹，或找适当的间隔给予服泻药以逃避问题，或经常用言语提醒他，而在上学前的忙碌时刻孩子为此大闹均为下策。应该选择有充分时间的回家后的时刻，而且掌握明确体感的餐后，养成他每日定时作马桶的习惯，但要形成体感也要注意食物的管理控制。如此一来，就无须一日上数次厕所，或在早晨外出前大闹，结果反而很严重。也许有人说“我不会为这个问题搞的天翻地覆，处理一下大便也没有什么大不了“，但是要清洁、卫生、且适应生活，大小便训练是重要的项目。前面提到，事情不是这么简单，只要改善问题行动之上，可改变亲子的世界，对其它的学习有的影响。
关于强化子
人的行为发生频率不同。行为在发生一次后，频率就会视个人所感受的刺激而增加或减少。改变频率的刺激，就是在行为后给予的“强化“。有这种刺激功能的，诸如食物、物、身体运动、场面、人物等。这些强化食物、强化身体运动等总称为“强化子”。对普通的孩子给予糖果或称赞，很容易使学习有所进展。但在对自闭儿实施行动疗法时，运用一次性强化子有时会产生反抗现象。但是，强化子确实有以下8点效果：
1． 可使他面临困难课题。
2． 加强孩子对正面、负面反应的注意力。
3． 将原本对周围的漠然态度，转换为明显的区别态度。
4． 完成了解是非善恶的能力。
5． 能确定学习中的反应是否正确。
6． 稳定小孩子逃避学习的心理。
7． 维持学习时间。
8． 具有在身体方面的生理意义。障碍度越大，其意义就越深。
一次性强化子的巧克力球、饼干、果汁等，并非当作点心，所以一次的数量要少。最重要的是选择对孩子最有效的。
强化子的管理有2方面：
在准备学习材料时，要防止他突然抢走。注意孩子的行为，避免他有“盗”的倾向。妨碍孩子学习的状况要刻意的避免，并且要有意制造能够几种注意力的有利状况。此外，强化子尽量不要在学习场所外使用，而要好好的管理。否则，会造成“你不给就算了，以后我高兴吃什么就吃什么”的高姿态。
关于一次性强化子的使用的偏见，就是“老师，用饵在钓”。所以，有以言语对孩子训练的倾向。在学习场合才用一次性强化子，容易造成“来，你说XX，说了就给你……”情形。而对不会用言语的孩子，不停用言语，并非一定就是温馨的包容。如此反而使患儿对环境的认知混淆。小孩越不懂，就要事先说明，而且示范和问话要简单易懂，有正反应后，则需要给予一次性或二次性的强化子，态度要明朗爽快。这和一般所谓的贿赂性质迥然不同。
记录用纸
如果是精研则必须记录用纸类，藉以整理孩子的治疗经过，收集有益的资料。但是在家中可以采用任何形式，可以准备有颜色的册子，分别将个位数加法的习题、手续（一次试行中，训练者出现几次刺激？一日试行几次？一日密集试行，或是分散在生活中？值得称赞的正面反应是什么？）以及错误的反应内容，使用什么强化子等都要详细的记录下来作为参考。最重要的是在有限的忍受及时间内，要留下对孩子的将来有帮助意义的记录。在遭遇困难要回首省视错误时才有迹可寻。
制造环境
要使学习课题发挥效果，需要整顿学习环境。
1．制造环境——进行自闭儿的治疗指导时也需要作家庭访问。因为，在训练时所作的课题回家后也需要继续进行，所以要直接了解其平常作功课的情形，以及每日的课题时什么？以便作为参考。在狭隘的居住环境中，孩子在起居室或客厅一面看电视一面学习的情形屡见不鲜。如此一来，平常就容易受周围刺激的自闭儿，更会显得心不在焉。因此，首先之务是关掉电视，将眼可见、手可及的东西收起来，特别是母亲座下来的背后，不要有吸引孩子注意的物景，而椅子的设计也不要让孩子容易跑走或躺下，以免造成不良的姿势。
所以，可以利用走廊的尽头作为孩子学习的场所，改为2面白墙，1面桌子，另一面是母亲的座位。自闭儿在宽广的场所不容易安静下来。即使坐在桌前，也喜欢找借口离开座位或是姿势不正。如果为了让他坐好而追他，徒然惹他厌恶，甚至成为追逐游戏。因此，与其以人力限制其行动，不如改为用物理的设计来限制。我们都知道孩子喜欢在狭隘的柜子或箱内游戏，其中一定有让孩子平静下来的因素，所以我们要制造这样的环境。因此，也就有了为集中注意力、学习或训练而设计的小屋子。这是可遮蔽多余刺激物的组合式学习用小屋，内部陈设分大人和小孩两室。
2．桌子和材料——为避免孩子分心，不让他做不必要的姿势或游戏是要领。就是与制造环境时一样，桌子上只放必要的材料，其它的东西暂时放在孩子的视线之外。当然要在准备教材时要避开孩子的视线，这是为了不导致还在预料之外的行动。关于他的双手运用有以下情况：用笔时，没有拿笔的手要压住纸做辅助动作；堆积积木时，一只手拿积木，另外一只手不要空着，要让他随时准备用上。但是自闭儿当一只手在活动时，会不知不觉受另外一只手无庸的动作干扰。象在写字时，另一只手会扯纸或碰另外一只手的铅笔，使得握法不正确。堆积木时，本来右手已经推出模型来，却被左手破坏。进餐时，右手拿筷子，却因乱动的左手而放掉。由此可见，他的双手无法协调，这时就要训练另外一只手，使之不会随意乱动。
3．示范的方法——示范要掌握简易原则。示范要和言语、动作相同的要领“小宝，乖乖听我说，我们现在开始学习。妈妈说[啊]，你也跟着说[啊]。 ”象这样太多复杂的声音，孩子很难专著上。作手势也以简单利落为宜，请参考十字路口交通指挥的手势。
其次是关于“间隔”的问题，我常让自闭儿母亲示范家庭学习状况，大多数都没有控制住时间。在我的印象中，觉得象是要发怒的狮子在短时间内运货车一般的马戏团。使他注意力集中，在情绪好的时候全部作完。还有配合对方的情绪，来决定课题的进行。其实，对好动、独语、问题行为多的孩子，要使他逐一完成课题，需要再考虑用其它处理方式。
原则上在学习期间要有10分钟的间隔，好让他在每一次试行期间回想此可以的意义。至于没有间隔而立刻进行问答的阶段使以后的事。
第三步则要考虑到如何具体表示教材内容。在眼睛看不见的抽象课题中加入容易了解的具体线索。例如，你吹气练习时可吹纸片或吹灭打火机的火，如此容易具体训练呼吸的方法和强度。
要使学习简单，要给予易懂的提示。如果孩子稍有了解，可再给予提示，小孩的注意力分散则徒然无功。因此，你要观察孩子的表情和态度。有的母亲拼命的再作记录，或者是脸朝下作准备，但是孩子脸朝外或心不在焉，你给予的任何刺激他都毫无反应。
所以要开始下一次试行时，先问他“准备好了吗”，要是他表示“好了”的态度，才继续下一个课题。
2、 配合每日的学习
在每日进行进行学习课题中，要注意什么呢？
一贯的态度很重要
在行为疗法的持续中，根本态度非常重要。也就是说，家庭或学习课题要以一周为期间继续下去；如果小孩觉得不喜欢就停止，这之间会造成很大的差距。同样在进行课题，前者在进行课题，前者有明显的成果，后期在短期间内作过很多不同的变化，但孩子出年龄的增长外，其它毫无改变，因此就长期的眼光看，这两种看似并行的车子，其实是背道而弛的。
但也不能因此就死守一贯性。在我们的生活中有一定的变数，很多事采用一贯的方针是行不通的。例如，孩子会感冒、家人会有意外、或者和亲戚之间的交往以及学校方面都会有所改变，更遑论的是自闭儿，凡是都有可能是瞬息万变的。然而，做不到的事情想办法实行，和做不到就放弃，这两者之间差异是很大的。
观察经过
一个课题继续实行一周，正面反应会上升；但如果有偏颇或下降的心理不平衡，就需要检查。但是，如果稍有偏差，而仍有上升倾向，这课题要继续。因为孩子在遭遇学习的瓶径时，仍有突破这困难的可能性。如果这时就知难而退、宣告放弃的话，就永远无法体验到突破困难的成就感，而且会累积凡事半途而废的不满足经验。
在我们的生命中，充满着喜悦、怒、哀、乐、成功、失败的滋味，为何不让自闭的儿童面对这样的体验呢？我并不是说让她们和一般儿童一样，去面临各种挑战。然而，有许多治疗者、教育者、父母让自闭儿在太多的帮助下面临挑战，这样如何使她们具备解决困难的能力呢？让孩子们体验一下突破困境的喜悦吧！
而这道瓶径是否太过于困难？也唯有尝试过才知道，可以以一定期间的学习经过作为行为准则。
其次是维持一贯性。在周围会有不负责任的议论者。例如，有人反对你的做法，或认为小孩很可怜等等。所以你必须了解这个课题是符合什么目的设定的？当正面反应达到百分之百的程度时应做什么？还有没有比这课题更好的方法？唯有彻底了解，才能贯彻自己的原则。
第三是将这样的论点放在孩子的行为疗法中思考，否则会乱加组合，以为做多了就好。例如：在这里接受行为治疗，又悄悄的到另外的一种方式的指导团体中。所以，与这孩子接触的人，要了解孩子的全部的生活内容，且要互相理解配合才行。
关于这点要亲人坦率的说明，如果还无法取得协调，就应作出决定性的选择。例如：孩子生病找医生看病，拿了五日份的药，经过数日后又受到他人的推荐，找另一位医生看病。然后，又绝口不提这档事，而在两边接受治疗，这是相当危险的行为。而在心理治疗这方面，不良影响不会马上出现，所以这问题相当普遍。要预防这点，则有赖贤明的父母从泛滥的资讯中，选择出正确适当的意见。
-未完待续
Provide By Barry
2002/11/23
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IP卡
狗仔卡
发表于 2002-11-23 23:36:51
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